Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Диплопия: бинокулярная, монокулярная
Последняя редакция: 12.03.2022
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Нарушение зрения, при котором человек смотрит на один предмет, а видит два (в вертикальной плоскости или горизонтальной), определяется как диплопия (от греч. diploos – двойной и ops – глаз). [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
По данным клинических исследований, в 89% случаев диплопия является бинокулярной. Гигантоклеточный артериит является основной причиной диплопии в 3-15% случаев.
Диплопия наблюдаются у 50-60% пациентов с miasthenia gravis и прогрессирующим надъядерным параличом.
При двоении только в одном глазу почти в 11% случаев причиной является травма лица, заболевания щитовидной железы или возрастные офтальмологические проблемы. И практически у такого же количества пациентов данное зрительное расстройство возникает из-за нарушения функций высших механизмов контроля движений глаз.
Причины диплопии
Специалисты называют такие основные причины данного расстройства зрениях, [2] как:
- офтальмологические проблемы в виде помутнения хрусталика (катаракты) или стекловидного тела, повреждения сетчатки или радужки, аномалии роговицы – кератоконуса, нарушений рефракции (в частности, нескорректированного астигматизма), иногда – сухости глаз и дефицита слезной пленки, а также идиопатического воспаления или опухоли орбиты глаза;
- ограничение движения одной или нескольких экстраокулярных (глазодвигательных) мышц, которые обеспечивают подвижность глазных яблок и фиксирование их положения – из-за их слабости при миастении (miasthenia gravis), а также вследствие пареза/паралича.
Повреждениями черепно-мозговых нервов, ствола головного мозга и демиелинизирующими заболеваниями (миелитом, рассеянным склерозом, синдромом Гийена-Барре) бывает обусловлена диплопия при поражении черепных нервов, [3] иннервирующих мышцы глаза. Диплопия является одним из проявлений дегенеративных изменений ЦНС – ствола мозга и базальных ядер – при прогрессирующем надъядерном параличе, болезни Паркинсона, а также поражений структур вегетативной нервной системы, как при синдроме Парино.
Посттравматическая диплопия – в большинстве случаев после удара в лицо, а также при переломе глазницы (глазничного дна) – связана с повреждении III черепно-мозгового нерва, что приводит к денервации нижней прямой глазодвигательной мышцы (m. rectus inferior).
Из-за нарушения мозгового кровообращения появляется диплопия после инсульта – геморрагического (внутримозгового кровоизлияние) или ишемического (инфаркта мозга). Диплопия сосудистого генеза развивается в случаях гранулематозного воспаления аорты и ее ответвлений – гигантоклеточного артериита, а также внутричерепной аневримы.
Двоение в глазах при диабете или проблемах со щитовидной железой, например, аутоиммунном хроническом тиреоидите, рассматривается как диплопия при эндокринной офтальмопатии. В первом случае причиной является неполный паралич глазодвигательного нерва – диабетическая офтальмоплегия (офтальмопарез). А при тиреоидите отмечается гиперплазия ткани мышечной воронки орбиты глаза с экзофтальмом.
Деформацией межпозвоночных дисков в шейном отделе позвоночника и компрессией позвоночной артерии с сужением ее просвета и ухудшением трофики нервных тканей объясняется диплопия при шейном остеохондрозе.
Частью алкогольной полинейропатии считается алкогольная диплопия; критический недостаток тиамина (витамина В1) в организме людей с хронической алкогольной зависимостью приводит к так называемой энцефалопатии Вернике, при которой страдают ствол головного мозга и III пара церебральных нервов.
Может развиться диплопия после операции на глазах по поводу катаракты, глаукомы, косоглазия или отслойки сетчатки – из-за повреждения экстраокулярных мышц.
Отчего может быть диплопия у детей? В первую очередь, из-за скрытого косоглазия – гетерофории, хотя рассогласование взгляда при рождении или в первые годы жизни может и не сопровождаться удвоением, так как развивающаяся ЦНС ребенка способна подавлять изображение, воспринимаемое отклоняющимся глазом. При этом существует риск потери зрения данного глаза.
О том, когда и почему сочетаются косоглазие и диплопия, читайте в публикациях:
Диплопия отмечается при многих генетически обусловленных синдромах у детей, например, синдроме Арнольда-Киари, синдромах Дуэйна, Брауна и др.
Кроме того, возникновение диплопии может быть следствием поражения тканей головного мозга (нейронов подкорки) вирусом кори (Measles morbillivirus), которое приводит к развитию подострого склерозирующего панэнцефалита.
Также читайте – Нарушение движений глаз с двоением
Факторы риска
К факторам риска относятся:
- черепно-мозговые травмы с параличом блокового нерва, повышение церебрального давления, образование каротидно-кавернозного соустья;
- ушибы и ранения глаз;
- воспаление оболочек мозга (менингит);
- хроническая артериальная гипертензия (угрожающая развитием инсульта);
- сахарный диабет;
- повышенный уровень гормонов щитовидной железы при тиреотоксикозе или диффузном токсическом зобе (базедовой болезни);
- опоясывающий лишай (опоясывающий герпес с поражением Varicella zoster virus ганглиев церебральных нервов);
- внутримозговые и челюстно-лицевые новообразования (в том числе кистозные);
- анатомические аномалии лицевого черепа при врожденных (синдромальных) дизостозах и глазные проявления краниосиностозов.
Патогенез
Движения глаз перемещают зрительные стимулы в центральную ямку (fovea centralis) желтого пятна или макулы (macula lutea) сетчатки глаза, а также поддерживают фиксацию fovea centralis на движущемся объекте или при движениях головы. Эти движения обеспечивает глазная моторная система: глазные моторные нервы и ядра в стволе мозга, вестибулярные структуры, экстраокулярные мышцы.
Рассматривая механизм развития диплопии, следует учитывать возможность ядерных и инфрануклеарных нарушений движения глаз при поражениях любого нерва, обеспечивающего функции экстраокулярных мышц:
- глазодвигательного нерва (III пара– nervus oculomotorius), [4]
- блокового нерва (IV пара – nervus trochlearis), [5]
- отводящего нерва (VI пара – nervus abducens).
Все они проходят от ствола или моста мозга в субарахноидальное пространство, затем сходятся в заполненных венозной кровью кавернозных синусах (пещеристых пазухах) по бокам гипофиза. И этих пазух нервы рядом друг с другом следуют в верхнюю глазничную щель, и от нее каждый из них проходит к «своей» мышце, образуя нервно-мышечное соединение.
Таким образом, поражения, вызывающие двоение в глазах, могут быть на всем протяжении данных нервов, включая окружающие их структуры, а также патологии экстраокулярных мышц и дисфункцию нервно-мышечных соединений (характерную для миастении). [6]
Ключевую роль в патогенезе диплопии играют и супрануклеарные (надъядерные) нарушения движения глаз, возникающие при поражении выше уровня ядер глазодвигательного нерва – в коре головного мозга, переднем отделе и верхнем бугорке среднего мозга, в мозжечке. Они включают тонические отклонение взгляда, расстройствами саккадного (быстрого) и плавного преследования (одновременного движения обоих глаз между фазами фиксация взгляда). Нарушена фокусировка зрения при диплопии; отмечается недостаточность конвергенции (сведения зрительных осей); недостаточность дивергенции (разведения зрительных осей); аномалии фузии (бифовеального слияния) – объединения визуальных возбуждений от соответствующих изображений сетчатки в единое визуальное восприятие.
Более подробно патогенез диплопии рассматривается в публикации – Почему двоится в глазах и что делать?
Формы
Бывают разные виды диплопии. При смещении зрительных осей двоение исчезает при закрытии одного из глаз, но при наличии офтальмологических проблем (патологий хрусталика, роговицы или сетчатки глаза) отмечается монокулярная диплопия – двоение, возникающее при взгляде одним глазом. Но когда пациенты с монокулярной диплопией любой этиологии закрывают пораженный глаз, они видят одно изображение.
Двоение в обоих глазах – бинокулярная диплопия – происходит, когда получаемые двумя глазами изображения не полностью совпадают, смещаясь относительно друг друга. Такое смещение может возникать внезапно как следствие поражения сосудов при инсульте, а постепенное прогрессирование патологии характерно для компрессионного поражения любого из краниальных глазодвигательных нервов. При этом, изображение перестает удваиваться, если человек закрывает один глаз.
В зависимости от плоскости смещения диплопия может быть вертикальной, горизонтальной и наклонной (косой и торсионной).
Двоение в вертикальной плоскости – вертикальная диплопия/диплопия при взгляде вниз – является результатом паралича или поражение блокового (IV) нерва, который иннервирует верхнюю косую мышцу глаза (m.obliquus superior). Нередко она наблюдается при миастении, гипертиреозе, локализованном в орбите глаза новообразовании, надъядерных поражениях. А в случае травмы орбиты глаза отрицательное давление в околоносовых пазухах может оказывать компрессионное воздействие на нижнюю стенку глазницы, захватывая нижнюю прямую мышцу глаза, что приводит к вертикальной диплопии с неспособностью поднять пораженный глаз вверх – то есть при взгляде вниз. А вот повреждение отводящего (VI) черепного нерва вызывает диплопию при боковом взгляде.
Особенность горизонтальной диплопии, которой страдают многие пациенты с болезнью Паркинсона и рассеянным склерозом – проявление только после длительного наблюдения близко расположенных объектов. Происхождение данного вида двоения чаще всего связано тоже с параличом VI нерва и нарушением иннервации боковой прямой мышцы (m. rectus lateralis), приводящим к эзотропии (сходящемуся косоглазию); с недостаточностью дивергенции в пожилом возрасте, идиопатической неспособностью выровнять глаза при фокусировке на близких объектах (недостаточностью конвергенции) у детей и взрослых; с латеральным медуллярным синдромом – поражением расположенного в стволе мозга среднего нервного пучка (отвечающего за координацию движения глаз) и с сопряженным нарушением бокового взгляда – межъядерной офтальмоплегией.
Косая и торсионная диплопия (с наклонным двоением) связана с парезом верхних и нижних прямых мышц и латеральным медуллярным синдромом, первичной опухолью орбиты, нейропатией глазодвигательного (III) нерва, синдромом Парино или Миллера-Фишера. У пациентов с такой диплопией наблюдается наклон головы в противоположную сторону.
Преходящая диплопия (прерывистая) возникает у пациентов в состоянии катаплексии, при алкогольном опьянении, применении некоторых лекарств; при травмах головы, например, сотрясении мозга. А стойкая диплопия (бинокулярная) развивается при смещении макулы или fovea centralis, у пациентов с изолированным поражением III краниального нерва или декомпенсированным врожденным параличом IV нерва.
Двоение, связанное с расстройством фузии – процесса центрального и периферического сенсорного слияния, то есть объединения изображений с каждого глаза в одно – определяется как сенсорная диплопия.
В случаях, когда горизонтальные оси глаз не совпадают, изображения левого и правого глаза могут «меняться» местами, и это бинокулярная перекрестная диплопия.
Осложнения и последствия
Основным осложнением самой диплопии является дискомфорт, который испытывает пациент, и неспособность осуществлять многие действия (к примеру, управлять автомобилем, выполнять требующие точности действия). Конечно, патологии, которыми вызывается диплопия, имеют свои собственные осложнения и последствия.
Диплопия и инвалидность. Выраженное, не поддающееся корректировке двоение в обоих глазах серьезно снижает трудоспособность и может приводить к инвалидности.
Диагностика диплопии
Чтобы диагностировать диплопию, необходимы тщательный анамнез и клиническое обследование пациента. Осуществляется исследование глаза и тестирование окулярной моторики – исследование движений глаз с проведением экранного теста Гесса, который позволяет объективно оценить внутренний и внешний диапазон вращения каждого глаза.
При монокулярной диплопии в обязательном порядке проводится рефрактометрия и окклюдерный тест.
Используется и другая инструментальная диагностика, в частности, офтальмоскопия, рефрактометрия, рентгенография области глазниц, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.
Сдаются анализы: общий анализ крови, на С-реактивный белок, на уровень тиреоидных гормонов, на различные аутоантитела и др. Проводится анализ ликвора и бакпосев слезной жидкости и конъюктивального мазка. [7]
Для пациентов с диплопией дифференциальная диагностика означает поиск конкретной причины данного расстройства зрения.
К кому обратиться?
Лечение диплопии
Лечение диплопии всегда зависит от ее причины. К примеру, при преходящем бинокулярном двоении, связанном с недостаточностью конвергенции, применяется коррекция диплопии очками; используются призматические очки при диплопии: к линзе очков прикрепляется так называемая призма Френеля – тонкий прозрачный пластиковый лист, с угловыми канавками, которые создают призматический эффект (изменяют направление изображения, попадающего в глаз). [8], [9]
Используются повязка на глаз или очки с окклюзионной линзой.
Для восстановления ослабленной экстраокулярной мышцы в более сильную глазную мышцу может вводиться ботокс (ботулотоксин). [10]
Назначаются ортоптические упражнения по Кащенко при диплопии, способствующие восстановлению фузионного рефлекса глаз; детально они описаны в публикации – Косоглазие - Лечение
Соответствующие глазные капли при диплопии применяются при сухости глаз. А содержащие метилэтилпиридинола гидрохлорид капли Офталек или Эмоксипин при диплопии могут назначаться в случае посттравматического внутриглазного кровоизлияния или острого нарушения церебрального кровообращения при инсульте.
Хирургическое лечение применяется для удаления катаракты, при запущенном кератоконусе, повреждении сетчатки, фиброзе макулы; операция при диплопии проводят, чтобы удалить опухоль орбиты глаза или головного мозга, при переломе глазницы, при проблемах со щитовидной железой. [11]
Больше информации в материале – Лечение двоения в глазах
Профилактика
Учитывая широчайший спектр причин и факторов риска, предупредить диплопию сложно, а во многих случаях ее профилактика просто невозможна. Но своевременное лечение заболеваний, которые приводят к данной проблеме со зрением, может дать хорошие результаты.
Прогноз
Прогноз диплопии носит индивидуальный характер и полностью зависит от основного состояния, которое ее вызывает.