Пангипопитуитаризм - Обзор информации

Диагностика пангипопитуитаризма

Клинические признаки зачастую неспецифичны, и диагноз должен быть подтвержден, прежде чем пациенту будет рекомендована пожизненная заместительная терапия.

Дисфункция гипофиза может быть распознана по наличию у больного клинических признаков неврогенной анорексии, хронических заболеваний печени, мышечной дистрофии, аутоиммунного полиэндокринного синдрома и патологии других эндокринных органов. Особенно может быть запутанной клиническая картина, когда снижается функция более чем одного эндокринного органа одновременно. Следует доказать наличие структурной патологии гипофиза и нейрогормонального дефицита.

[9], [10], [11], [12], [13]

Пробы, необходимые для визуализации

Все пациенты должны иметь положительные результаты КТ (с высокой степенью разрешения) или МРТ, выполненные с использованием контрастных веществ по специальным методикам (для того, чтобы исключить такие структурные аномалии, как аденомы гипофиза). Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), использовавшаяся как метод исследования в нескольких специализированных центрах, тем не менее в широкой клинической практике выполняется крайне редко. В случае, когда нет возможности провести современное нейрорадиологическое обследование, используют простую конусную боковую краниографию турецкого седла, с помощью которой можно обнаружить макроаденому гипофиза диаметром более 10 мм. Церебральная ангиография назначается только в том случае, когда результаты других диагностических тестов указывают на наличие параселлярных сосудистых аномалий или аневризм.

Дифференциальная диагностика генерализованного гипопитуитаризма с другими заболеваниями

[14], [15], [16], [17]

Лабораторная диагностика

В первую очередь в диагностический арсенал должны быть включены тесты для определения дефицита ТГГ и АКТГ, так как оба этих нейрогормональных дефицита нуждаются в долговременной терапии в течение всей жизни. Тесты для определения других гормонов изложены ниже.

Следует определить уровни свТ4 и ТТГ. В случае генерализованного гипопитуитаризма уровни обоих гормонов обычно низкие. Могут наблюдаться случаи, когда уровень ТГГ нормальный, а уровень Т4низкий. В противоположность этому высокий уровень ТГГ при низком св Т4 указывает на первичную патологию щитовидной железы.

Внутривенное струйное введение синтетического тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ) в дозе от 200 до 500 мкг в течение 15-30 с может помочь выявить пациентов с гипоталамической патологией, вызывающей дисфункцию гипофиза, хотя этот тест и не очень часто используется в клинической практике. Уровень ТТГ плазмы обычно определяется на 0, 20 и 60-й минутах после инъекции. Если функция гипофиза не страдает, уровень ТТГ плазмы должен подняться больше 5 МЕ/л с пиком концентрации к 30-й минуте после инъекции. Задержка подъема уровня ТТГ плазмы может иметь место у пациентов с патологией гипоталамуса. Однако у некоторых пациентов с первичным заболеванием гипофиза также обнаруживается задержка подъема уровня ТГГ.

Только лишь одни уровни сывороточного кортизола не являются надежным критерием выявления нарушения функции гипофизарно-надпочечниковой оси. Поэтому следует рассмотреть одну из нескольких провокационных проб. Один тест, применяемый для оценки резерва АКТГ (столь же достоверно по нему можно судить и о резерве ГР и пролактина), - это тест толерантности к инсулину. Инсулин короткого действия в дозе 0,1 Ед/кг массы тела вводится внутривенно в течение 15-30 с и затем исследуется венозная кровь для определения уровня ГР, кортизола и базального уровня глюкозы (до введения инсулина) и через 20,30,45, 60 и 90 минут после инъекции. Если уровень глюкозы в венозной крови падает меньше 40 мг/мл (менее 2,22 ммоль/л) или же развиваются симптомы гипогликемии, то кортизол должен увеличиваться до уровня около > 7 мкг/ мл или до > 20 мкг/мл.

(ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ. Этот тест проводить рискованно у пациентов с доказанным пангипопитуитаризмом или с сахарным диабетом и у лиц пожилого возраста, и проведение его противопоказано при наличии у больного тяжелой формы ИБС либо эпилепсии. Проба обязательно должна проводиться под контролем врача.)

Обычно при проведении теста наблюдаются только транзиторная одышка, тахикардия и чувство беспокойства. В случае если пациенты предъявляют жалобы на сердцебиение, теряют сознание или у них случается приступ, пробы следует немедленно прекратить, быстро введя пациенту внутривенно 50 мл 50 % раствора глюкозы. Результаты только лишь теста на толерантность к инсулину не дают возможности дифференцировать первичную (болезнь Аддисона) и вторичную (гипопитуитаризм) надпочечниковую недостаточность. Диагностические пробы, позволяющие провести такую дифференциальную диагностику и оценить функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, описаны ниже, после описания болезни Аддисона. Альтернативным вышеописанному провокационным тестом является проба с кортикотропин-рилизинг-гормоном (КРФ). КРФ вводят внутривенно струйно, в дозе 1 мкг/кг. Уровни АКТГ и кортизола плазмы измеряются за 15 минут до инъекции и через 15, 30,60,90 и 120 минут после нее. Побочные эффекты заключаются в возникновении временной гиперемии кожи лица, металлического привкуса во рту и кратковременной гипотензии.

Обычно всегда измеряют уровень пролактина, который часто повышен в 5 раз по отношению к нормальным значениям в случае наличия опухоли гипофиза больших размеров, причем даже в случае, когда опухолевые клетки и не продуцируют пролактин. Опухоль механически пережимает ножку гипофиза, предотвращая выброс допамина, который ингибирует продукцию и выделение пролактина гипофизом. Больные с такой гиперпролактинемией часто имеют вторичный гипогонадизм.

Измерение базальных уровней ЛГ и ФСГ является оптимальным способом оценки наличия гипопитуитарных расстройств у женщин в постменопаузальном периоде, не применяющих экзогенных эстрогенов, у которых концентрации циркулирующих гонадотропинов обычно высокие (более 30 мМЕ/мл). Хотя уровни гонадотропинов и имеют тенденцию к снижению у других пациентов с пангипопитуитаризмом, все равно их уровни перекрывают разброс (т. е. частично совпадают) нормальных значений. Уровни обоих этих гормонов должны увеличиваться в ответ на внутривенное введение гонадотропин-рилизинг-фактора (гонадолиберина) в дозе 100 мкг, с пиком ЛГ примерно через 30 минут и пиком ФСГ на 40 минуте после назначения гонадолиберина. И тем не менее в случае гипоталамо-гипофизарной дисфункции может иметь место нормальный или сниженный ответ или отсутствие какого-либо ответа на введение гонадолиберина. Средние значения увеличенных уровней ЛГ и ФСГ в ответ на стимуляцию гонадолиберином весьма разнятся. Поэтому назначение экзогенной стимуляционной пробы с гонадолиберином не позволяет точно дифференцировать первичные гипоталамические нарушения от первичной гипофизарной патологии.

Скрининг для выявления дефицита ГР не рекомендуется проводить у взрослых, если нет намерений назначить терапию ГР (например, в случае необъяснимого снижения мышечной силы и качества жизни у пациентов с гипопитуитаризмом, которым назначается полная заместительная терапия). Дефицит ГР подозревается в случае, если у пациента присутствует дефицит двух и более гормонов гипофиза. Из-за того, что уровни ГР в крови весьма разнятся в зависимости от времени суток и влияния других факторов, существуют определенные трудности в их интерпретации, в лабораторной практике используется определение инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1), уровень которого отражает содержание ГР в крови. Низкие уровни ИФР-1 наводят на мысль о дефиците ГР, однако нормальные его уровни не исключают такового. В этом случае может быть необходимо провести провокационную пробу на высвобождение ГР.

Оценка лабораторного ответа на введение сразу нескольких гормонов является наиболее действенным методом оценки функции гипофиза. ГР - рилизинг-гормон (1 мкг/кг), кортикотропин-рилизинг-гормон (1 мкг/кг), тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ) (200 мкг/кг) и гонадотропин-рилизинг-гормон(гонадолиберин) (100 мкг/кг) вводятся вместе внутривенно струйно за 15-30 с. Затем, через определенные равные временные интервалы, в течение 180 минут измеряются уровни глюкозы в венозной крови, кортизола, ГР, ТГГ, пролактина, ЛГ, ФСГ и АКТГ. Окончательная роль этих рилизинг-факторов (гормонов) в оценке функции гипофиза еще устанавливается. Интерпретация значений уровней всех гормонов в этой пробе такая же, как была описана ранее для каждого из них.