Кровотечения во II и III триместрах беременности

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты возникает, когда плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев шейки матки. Это контрастирует с низколежащей плацентой, при которой плацента лежит в пределах 2 см от внутреннего зева шейки матки, но не заходит за него. Этиология предлежания плаценты неизвестна. Факторы риска включают курение, преклонный возраст матери, многоплодие, экстракорпоральное оплодотворение, многоплодную беременность, азиатскую расу, предшествующее повреждение эндометрия, предшествующее прерывание беременности или самопроизвольный аборт, предшествующее кесарево сечение и предшествующее предлежание плаценты. [7], [8] Эти факторы риска позволяют предположить, что патогенез может быть обусловлен повреждением эндометрия или субоптимальной перфузией эндометрия в других областях матки. Частота предлежания плаценты в срок составляет примерно 1 на 200 беременностей; заболеваемость выше на ранних сроках беременности, но многие предлежания плаценты разрешаются по мере развития нижнего сегмента матки и плацента преимущественно расширяется в сторону более васкуляризированных участков матки.

Аномальное расположение плаценты

Аномально прикрепившаяся плацента возникает, когда плацента аномально имплантируется в миометрий матки, а не при нормальной имплантации плаценты в базальную часть децидуальной оболочки матки. [9]  Инвазивная плацентация возникает в результате отсутствия базальной децидуальной оболочки и неполного развития или повреждения слоя Нитабуха. Частота болезненно прикрепившейся плаценты составляет от 1 на 300 до 1 на 500 беременностей. Наиболее значимым фактором риска является предлежание плаценты в контексте одного или нескольких предшествующих кесаревых сечений или других операций на матке. При одном предшествующем кесаревом сечении и предлежании плаценты риск составляет 11%; при 3 и более кесаревых сечениях и предлежании плаценты риск превышает 60%. [10] Другие распространенные факторы риска включают преклонный возраст матери, значительное количество родов, беременность в рубце после кесарева сечения и экстракорпоральное оплодотворение. [11], [12], [13]

Отслойка плаценты

Отслойка плаценты происходит, когда плацента преждевременно отделяется от места имплантации. Традиционно рассматриваемая как «острое» событие, часто возникающее в результате физической травмы живота, современные данные позволяют предположить, что отслойка плаценты часто является хронической. [14], [15] Тем не менее, острые отслойки плаценты все еще случаются. Отслойки могут быть либо выявленными, с вагинальным кровотечением в качестве раннего симптома, либо скрытыми, когда кровь остается в матке. Патофизиологические механизмы, участвующие в отслойке, включают маточно-плацентарную недостаточность, ишемию, инфаркты плаценты и хроническую гипоксию. [16], [17] В очень редких случаях отслойка плода может произойти после диагностических и терапевтических внутриматочных процедур во втором триместре (амниоцентез, сердечно-сосудистая хирургия, хирургия плода). Отслойка затрагивает около 1% беременностей, но связана с риском рецидива около 10–15% для одной предыдущей отслойки, 20–30% после двух и ≥30% после трех или более отслойок. [18], [19] Другие факторы риска включают кровотечение в первом триместре беременности, гипертонию, тромбофилию, употребление запрещенных наркотиков (особенно кокаина), курение, травмы, экстракорпоральное оплодотворение и преждевременный разрыв плодных оболочек. [20], [21], [22] Беременность, у которой диагностирована отслойка, заканчивается на 3–4 недели раньше, чем другие беременности, причем более половины из них рожают преждевременно. Это контрастирует с уровнем преждевременных родов, составляющим 12% среди незатронутых беременностей. [23], [24]

Предлежание сосудов

Предлежание сосудов возникает, когда кровеносные сосуды плода проходят внутри амниотических оболочек через внутренний зев шейки матки или в пределах 2 см от него. Предлежание сосудов I типа возникает при прикреплении бархатистой пуповины к оболочкам, что позволяет сосудам плода свободно проходить внутри оболочек между пуповиной и плацентой. Предлежание сосудов II типа возникает с развитием сукцентуриальной доли плаценты и главной доли плаценты, соединенных между собой плодными сосудами, свободно протекающими внутри оболочек. Предлежание сосудов встречается редко, встречается 1 на 2500 родов. Факторы риска включают разрешившуюся низкорасположенную плаценту, предлежание плаценты и многоплодную беременность. 

Беременность в рубце от кесарева сечения

Беременность в рубце от кесарева сечения – это внематочная беременность, имплантированная в рубец от предыдущего кесарева сечения (гистеротомии), окруженный миометрием и соединительной тканью. Это происходит из-за небольшого дефекта рубца после кесарева сечения в результате плохого заживления и плохой васкуляризации нижнего сегмента матки с последующим фиброзом. [25] Патофизиология беременности с рубцом после кесарева сечения аналогична внутриматочной беременности с аномально прикрепившейся плацентой. [26] Беременность в рубце после кесарева сечения встречается примерно в 1 случае из 2000 беременностей и составляет 6% внематочных беременностей среди женщин, перенесших ранее кесарево сечение.  Поскольку беременность с рубцом после кесарева сечения была признана относительно недавно, факторы риска еще не ясны; однако, как и в случае с патологически прикрепившейся плацентой, заболеваемость, по-видимому, коррелирует с количеством предшествующих кесаревых сечений.

Внутрибрюшная беременность

Интраабдоминальная беременность – редкая форма внематочной беременности, при которой плод имплантируется в брюшную полость или органы брюшной полости. Чаще всего это происходит из-за внематочной беременности с экструзией или разрывом маточных труб и вторичной имплантацией; возможна также первичная имплантация в брюшную полость. Беременность может протекать бессимптомно или сопровождаться опасным для жизни внутрибрюшным кровотечением. Заболеваемость трудно определить, поскольку данные получены из отчетов о случаях заболевания, но, как сообщается, она составляет 1–2 на 10 000. Факторами риска являются искусственное оплодотворение, экстракорпоральное оплодотворение, операции на матке и предыдущая трубная или роговая беременность. [27], [28]

Разрыв матки

Разрыв матки – это полное нехирургическое разрушение всех слоев матки. Разрыв матки может произойти либо на матке без рубца, либо на месте рубца от предшествующей гистеротомии. Частота разрыва матки без рубцов составляет примерно 1 на 20 000 родов в странах с высокими ресурсами, но может достигать 1 на 100 родов в странах с низкими ресурсами, где происходит большинство разрывов этого типа. [29], [30] Факторы риска разрыва матки при незарубцованной матке включают суженный таз, длительные дистотические роды, многоплодие, аномально расположенную плаценту, неправильное предлежание, применение сильных утеротонических препаратов, возможно, с диспропорцией таза, оперативные роды через естественные родовые пути на высокой станции и врожденную слабость миометрия. В странах с высокими ресурсами разрыв матки чаще всего происходит в контексте предшествующего рубца гистеротомии или трансфундальной операции. Частота этого события колеблется примерно от 1 на 200 до 1 на 10, в зависимости от типа гистеротомии и использования родовой деятельности. [31], [32] Дополнительные факторы риска включают количество предыдущих кесаревых сечений, интервал между родами менее 18 месяцев, однослойное закрытие матки и открытую операцию на плоде. [33], [34]