Инсульт - Обзор информации
Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, которое характеризуется внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (нарушение сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются дольше 24 часа или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени в результате причины цереброваскулярного происхождения.
Инсульты (острое нарушение мозгового кровообращения) - гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает возникновение неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими (80 %), обычно возникающими изза тромбоза или эмболии; или геморрагическими (20 %) вследствие разрыва сосуда (субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние). Если очаговая неврологическая симптоматика разрешается в течение 1 ч, нарушение мозгового кровообращения классифицируется как транзиторная ишемическая атака (ТИА). При инсульте имеет место повреждение ткани мозга, при ТИА, если повреждения и случаются, то существенно менее обширные. В западных странах инсульт занимает третье место в списке причин смерти и первое среди неврологических заболеваний - в списке причин нетрудоспособности.
При внезапной закупорке церебральной артерии, снабжающей кровью участок головного мозга, функция пораженной области мозга немедленно утрачивается. Если окклюзия сохраняется определенное время, ткань мозга подвергается некрозу с развитием инфаркта мозга, что может привести к необратимой утрате функций. В связи с этим цель лечения инсульта заключается в восстановлении кровоснабжения (реперфузии) пораженной зоны, ограничении объема повреждения путем повышения резистентности мозга к ишемии и предотвращении последующей артериальной окклюзии. Хотя достижение этих целей связано с целым рядом трудностей, в последнее время наметился прогресс в разработке эффективных методов лечения. В данной главе рассматриваются лекарственные средства, предупреждающие ишемический инсульт и ограничивающие связанное с ним повреждение мозговой ткани.
Код по МКБ-10
Чем вызывается инсульт?
Риск инсульта повышен при наличии случаев инсульта в индивидуальном или семейном анамнезе, у пациентов пожилого возраста и мужского пола, при хроническом алкоголизме, при наличии артериальной гипертензии, курении, гиперхолестеринемии, сахарного диабета и при применении некоторых препаратов (в частности, кокаина, амфетаминов). Определенные факторы риска ассоциируются с конкретными вариантами нарушения мозгового кровообращения (например, при гиперкоагуляции наиболее вероятен тромботический инсульт, при фибрилляции предсердий - эмболический инсульт, у больных с внутричерепной аневризмой можно ожидать субарахноидальное кровоизлияние).
Симптомы инсульта
При инсульте поражаются артерии переднего сосудистого бассейна (состоящего из внутренней сонной артерии и ее ветвей, заднего сосудистого бассейна, состоящего из позвоночных и основной артерий.
Характер неврологических симптомов инсульта соответствует локализации очага поражения. Инсульт в переднем сосудистом бассейне, как правило, сопровождается односторонней неврологической симптоматикой, тогда как инсульт в заднем сосудистом бассейне часто вызывает двусторонние расстройства, нередко с нарушением сознания.
Очаговые неврологические симптомы инсульта сами по себе не дают возможности определить тип инсульта, однако некоторые дополнительные симптомы позволяют строить предположения. В частности, острая и невыносимая головная боль, скорее всего, является симптомом субарахноидального кровоизлияния. Расстройство сознания или кома, часто сопровождаемые головной болью, тошнотой и рвотой, позволяют предположить повышенное внутричерепное давление вследствие отека, развивающегося обычно через 48-72 ч при обширных ишемических инсультах и в более ранние сроки в большинстве случаев геморрагических инсультов. Нарастание отека чревато развитием фатального транстенториального вклинения мозга.
Классификация по МКБ-10
- Ишемические инсульты
В зависимости от механизмов развития ишемического инсульта выделяют следующие его подтипы: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический по типу гемореологической микроокклюзии.
- Внутримозговое кровоизлияние
- Субарахноидальные кровоизлияния
- Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях
- Синдром средней мозговой артерии, передней мозговой артерии, задней мозговой артерии, синдром инсульта в стволе головного мозга, синдромы Венедикта, Клода, Фовиля, Мийяра - Гюблера, Валленберга, Вебера и др.
- Последствия мозговых инсультов
- Транзиторные ишемические атаки (ТИЛ)
Транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы, синдром вертебробазилярной артериальной системы, синдром сонной артерии (полушарный), множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий и др.
Диагностика инсульта
Целью клинического осмотра является подтверждение диагноза инсульта, определение его характера (ишемический или геморрагический) и оценка необходимости и объема неотложных мероприятий.
Инсульт следует подозревать при внезапном развитии неврологического дефицита, соответствующего поражению определенной зоны артериального кровоснабжения мозга; особенно при внезапном возникновении сильной головной боли, нарушений сознания или комы. Показана неотложная КТ головного мозга для дифференцирования геморрагического и ишемического инсульта и выявления признаков внутричерепной гипертензии. КТ обладает достаточно высокой чувствительностью для обнаружения очагов геморрагии, однако в первые часы после ишемического инсульта в переднем сосудистом бассейне патологические изменения на КТ маловероятны. КТ также, скорее всего, не выявит мелкоочаговый ишемический инсульт в зоне заднего сосудистого бассейна и до 3 % субарахноидальных кровоизлияний. В случаях, когда нарушение сознания не сопровождается явными признаками латерализации, показаны дополнительные виды исследования для установления не связанных с инсультом причин заболевания. Если клинический диагноз инсульта не подтвержден результатами КТ, показана МРТ для верификации ишемического характера заболевания.
После определения типа инсульта пытаются установить его причинно-следственную связь с имеющимися у больного сопутствующими заболеваниями и состояниями, например инфекцией, дегидратацией, гипоксией,гипергликемией, артериальной гипертензией).
Лечение инсульта
Для проведения полного обследования может потребоваться стабилизация состояния больного. В рамках проводимых мероприятий следует рассматривать обеспечение искусственной вентиляции легких больным в коме или состоянии оглушения, мониторинга внутричерепной гипертензии и мероприятий по купированию отека мозга. Симптоматическая терапия и коррекция сопутствующих нарушений (т.е. гипертермии, гипоксии, дегидратации, гипергликемии и артериальной гипертензии) жизненно необходимы в остром периоде и периоде реконвалесценции. Специфическое лечение инсульта в остром периоде варьирует в зависимости от типа инсульта. В период реконвалесценции могут потребоваться мероприятия по профилактике аспирации, тромбоза глубоких вен, инфекции мочевыводящих путей, пролежней и истощения (у обездвиженных больных). Показано раннее начало пассивной гимнастики парализованных конечностей и дыхательной гимнастики для профилактики развития контрактур, ателектаза легких и пневмонии. Большинству больных требуется высокоспециализированная медикаментозная терапия с активной поддержкой физическими методами лечения для достижения максимального функционального восстановления. Некоторым больным требуются дополнительные виды вмешательств (например, лечение дефектов речи, диетотерапия). Для лечения постинсультной депрессии могут потребоваться антидепрессанты, однако в большинстве случаев бывает достаточно психотерапевтической поддержки. В реабилитационном периоде оптимальным является междисциплинарный подход. Следует всячески способствовать оздоровлению образа жизни больного (например, отказу от курения), чтобы предотвратить инсульт.