Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Хроническая аневризма
Последняя редакция: 30.06.2022
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Продолжительно существующее и динамически развивающееся локализованное выпячивание истонченной тканевой зоны сердечной или сосудистой стенки – это и есть хроническая аневризма. Как правило, патология характеризуется интенсивной симптоматикой сердечно-сосудистой недостаточности, иногда развивается тромбоэмболический синдром, инсульты, гангрены конечностей, инфаркты и другие осложнения, среди которых наиболее опасным считается разрыв хронической аневризмы. Заболевание не поддается лечению консервативными методами, поэтому при появлении симптомов сердечной недостаточности или других осложнений врачи поднимают вопрос о проведении операции. В целом, прогнозы патологии неоптимистичны. [1]
Эпидемиология
Хроническая аневризма формируется в течение свыше двух месяцев с момента воздействия провоцирующего фактора – например, травмы или инфаркта миокарда. Зачастую проблему обнаруживают случайно, в ходе ультразвукового или рентгеновского исследования. При выявлении патологии возможно назначение срочных лечебных мероприятий, поскольку осложнившееся выпячивание способно создавать угрозу жизни больного.
У мужчин хроническая аневризма возникает примерно в 6 раз чаще, чем у женщин. У пациентов до 40 лет патология обнаруживается в 13% случаев. Врожденные сердечные аневризмы, сформированные из желудочковых дивертикулов, а также посттравматические хронические аневризмы встречаются единично.
Аортальные аневризмы бывают следующих локализаций:
- в 37% случаев поражается брюшной сегмент;
- в 23% поражается восходящий отдел;
- в 19% поражается дуга аорты;
- в 19% поражается грудной сегмент.
Аневризмы грудного отдела во многих случаях сочетаются с другими пороками – например, с аортальной недостаточностью или коарктацией.
Причины хронической аневризмы
Хроническая аневризма – это расширение (выбухание) стенки артериального или венозного сосуда, либо сердца, что обусловлено ее истончением или чрезмерным растяжением. Вследствие патологических процессов формируется аневризменная бурса, оказывающая давление на расположенные рядом структуры. Аневризма бывает врожденной, хотя у новорожденных детей эта патология часто остается незамеченной и обнаруживается спустя многие годы. Приобретенные хронические аневризмы развиваются в результате других состояний и заболеваний, вызывающих истончение стенок сосудов или сердца. Это может быть инфекция, гипертония, атеросклеротические процессы, травмы и пр.
Хроническая аневризма может не беспокоить годами, больной зачастую и не догадывается о существовании проблемы. Тем временем патологическое расширение увеличивается, состояние усугубляется, риски развития осложнений растут.
В подавляющем количестве случаев причиной формирования сердечной хронической аневризмы становится трансмуральный инфаркт миокарда, при котором буквально разрушается структура мышечных волокон. Благоприятствует развитию осложнения несоблюдение правил постинфарктного периода (строгий постельный режим, отсутствие физических нагрузок), повышение артериального давления, тахикардия, нарастающая стенокардия. Среди других наиболее вероятных причин можно назвать травмы, инфекционные процессы (сифилис и др.).
Появление врожденных аортальных аневризм преимущественно связано с наследственными заболеваниями, такими как синдромы Марфана, Эрдхайма или Элерса-Данлоса, фиброзная дисплазия, эластиновая недостаточность и пр. Приобретенная хроническая аневризма аорты может быть поствоспалительной (вследствие микозов, сифилиса, послеоперационных инфекционных осложнений), дегенеративной (атеросклеротической, постоперационной), травматической (вследствие механических повреждений сосуда). В редких случаях говорят об идиопатическом происхождении хронической аневризмы: такое заболевание возникает в результате медионекроза аорты.
Факторы риска
Опасными факторами, провоцирующими развитие хронической аневризмы, считаются:
- атеросклеротические процессы;
- возрастные изменения;
- курение и прочие вредные привычки, наркомания;
- наследственная предрасположенность;
- инфекционно-воспалительные заболевания, чаще всего – туберкулез, сифилис;
- регулярная тяжелая физическая нагрузка;
- травмы грудной клетки, живота, черепно-мозговые травмы (особенно часто – дорожно-транспортные происшествия).
Хроническая аневризма сердца в подавляющем количестве случаев формируется в результате обширного трансмурального инфаркта сердечной мышцы. Дополнительными факторами становятся:
- несоблюдение постельного режима в постинфарктном периоде;
- артериальная гипертензия;
- аритмии и продолжительно учащенное сердцебиение;
- повторные инфаркты;
- нарастающая недостаточность сердечной деятельности.
Распространенной причиной формирования хронической аневризмы считается постинфарктный кардиосклероз, при котором под влиянием давления кровотока происходит расширение сердечной стенки на участке образовавшегося соединительнотканного рубца.
Патогенез
Помимо непосредственного дефекта в сосудистой стенке в образовании хронической аневризмы участвуют факторы механики и гемодинамики. Так, патологические выпячивания появляются в основном на участках функционального напряжения, повышенной нагрузки и высокой скорости кровообращения, воздействия пульсового колебания. Хроническая травма, высокая активность протеолитических ферментов приводят к деструктивным изменениям в эластическом каркасе и неспецифической дегенерации в сосудистой стенке.
Сформированное выпячивание постепенно увеличивается в объеме, так как стеночное напряжение в ней растет в соответствии с расширением внутреннего диаметра. Кровообращение внутри просвета аневризмы притормаживается, возникает турбулентность. В дистальный артериальный поток поступает менее половины крови, заполняющей аневризменный мешок. Это обусловлено сдерживаемыми турбулентными механизмами и наличием в мешке разнокалиберных тромбов. В дальнейшем кровообращение ухудшается, возникает риск развития тромоэмболий дистальных артериальных ветвей.
При сердечной хронической аневризме также формируется фиброзная бурса, включающая в себя три слоя: эндокардиальный, интрамуральный и эпикардиальный. В эндокардиальном слое отмечаются фиброзные и гиалинизированные разрастания. Стенка пораженного отдела истончается, возможно формирование пристеночных тромбов, которые фрагментируются и значительно повышают риски появления тромбоэмболических осложнений.
Симптомы хронической аневризмы
Хроническая аневризма сердца чаще формируется в постинфарктном периоде: больные начинают замечать появление дискомфорта за грудиной, сердце будто «замирает», регулярно беспокоят «приливы». Отмечается сильная слабость, одышка, иногда – головокружение. Четко проявляется парадоксальная пульсация в груди, присутствует «симптом коромысла», который заключается в неодновременности сердечного и верхушечного толчка в прекардиальной зоне.
Хроническая аневризма левого желудочка сопровождается депонированием в расширенной полости до 30% ударного объема крови. На начальном этапе недостаточность сердечной деятельности компенсируется учащением сердцебиения. Постепенно желудочковые стенки расширяются, увеличивается все сердечные размеры. Несколько позже дают о себе знать осложнения, хотя разрывы при хронической аневризме сердца случаются относительно редко.
Хроническая расслаивающая аневризма аорты сопровождается симптомами, в соответствии с локализацией патологического расширения. Многие подобные патологии изначально протекают скрыто, либо имеют скудную клиническую картину, однако с развитием расслоения состояние резко ухудшается, отмечаются симптомы, характерные для стенокардического приступа. Ведущие первые признаки – острая боль, связанная с повреждением и растяжением аортальной стенки и/или компрессией других органов. При поражении брюшного сегмента возможно появление пищеварительных расстройств, иногда прощупывается усиленная пульсация в брюшной полости. При поражении грудного сегмента типичны сердечные или загрудинные боли, боль в голове, отек лица и верхней половины тела. При аневризме аортальной дуги наблюдается сдавливание пищеводной трубки, осиплость голоса, сухой кашель.
Хроническая постинфарктная аневризма формируется при длительно существующей острой аневризме. Общее состояние больного неудовлетворительное, появляется застой крови в предсердии, повышается легочное и артериальное давление, страдает малый круг кровообращения. Типичны тупые сердечные боли, с усилением при физической активности, не устраняемые обезболивающими препаратами и нитроглицерином. Локализация болей: за грудиной, с распространением по передней поверхности груди. Кожные покровы бледно-сероватые, отмечается покашливание, дыхание шумное.
Хроническая аневризма сердца с пристеночным тромбом проявляется нарастающей слабостью, повышенным потоотделением, частым сердцебиением, субфебрилитетом. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Тромбоз представляет опасность из-за вероятного развития эмболии во внутренние органы (легкие, селезенку, почки, мозговые структуры и пр.).
Стадии
Формирование артериальной аневризмы происходит поэтапно:
- появляется дефект мышечной прослойки;
- повреждается внутренняя эластическая мембрана;
- стартуют процессы гиперплазии интимы;
- повреждаются коллагеновые волокна артериального сосуда;
- возрастает ригидность сосудистой стенки, она истончается.
Формы
Хронические сердечные аневризмы бывают нескольких видов:
- мышечные;
- фиброзные;
- мышечно-фиброзные.
Чаще всего сердечная аневризма одиночная, но иногда встречается 2 и более расширения.
Патология бывает истинной (включающей в себя все три слоя), ложной (образуется при разрыве миокардиальной стенки и ограничивается перикардными сращениями) и функциональной (формируется зоной жизнеспособной мышечной ткани с малой сократимостью и выпячиванием в желудочковую систолу).
По конфигурации и масштабу повреждения хроническая аневризма бывает диффузная (уплощенная), мешотчатая, грибовидная. Поражение сердца может протекать, как «аневризма внутри аневризмы»: имеется несколько расширений, которые заключены друг в друга. Риск разрыва такой патологии особенно велик.
Аортальные хронические аневризмы подразделяют соответственно локализации:
- аневризма восходящего, нисходящего отдела, брюшной аорты;
- аневризма синуса Вальсальвы, дуги аорты;
- комбинированная аневризма (торакоабдоминальная).
Отдельная разновидность – это расслаиваюшая хроническая аневризма, при которой сквозь повреждение внутренней оболочки кровь попадает между слоями артериальной стенки, постепенно расслаивая сосуд.
Классификация мозговых аневризм по размерам патологического расширения:
- милиарная аневризма (менее 3 мм);
- обычная (от 4 до 15 мм);
- большая (от 16 до 25 мм);
- гигантская (размер превышает 25 мм).
Осложнения и последствия
Аортальная хроническая аневризма может осложниться разрывом патологического расширения с последующим развитием массивного кровотечения, коллапса, шокового состояния, острого сердечного приступа. Разрыв направляется в систему верхней полой вены, полости перикарда или плевры, пищеводную трубку, брюшную полость. Как следствие – появление синдрома верхней полой вены, сердечная тампонада, тяжелейшее внутреннее кровотечение, гемоторакс или гемоперикард.
С отделением тромба с аневризменной стенки развивается острая закупорка периферических сосудов. У пациента синеют стопы, становятся резко болезненными. Если тромбируются почечные артерии, то происходит резкое повышение артериального давления, отмечаются признаки почечной недостаточности. Поражение артерий головного мозга проявляется клинической картиной инсульта.
Сердечная хроническая аневризма может осложниться фибринозным перикардитом, развитием спаечного процесса. Если формируется тромбоэмболия, то отмечается острая периферическая сосудистая окклюзия: страдает плечеголовной ствол, мозговые и почечные артерии, сосуды легких и кишечника. Имеется вероятность таких осложнений, как гангрены ног, инсульты, почечные инфаркты, повторные миокардиальные инфаркты, тромбоэмболии легочной артерии.
Разрывы сердечной хронической аневризмы случаются относительно редко: подобное осложнение более характерно для острых аневризм.
Диагностика хронической аневризмы
После сбора жалоб и анамнестической информации, а также тщательного осмотра доктор может предположить наличие у больного хронической аневризмы. Однако для подтверждения диагноза следует провести полную лабораторную и инструментальную диагностику.
Анализы включают в себя определение уровня креатинина в крови с расчетом клиренса креатинина и СКФ, исследование показателя общего гемоглобина, оценку гематокрита и уровней тромбоцитов и эритроцитов. Обнаружение пониженных показателей общего гемоглобина, тромбоцитов и эритроцитов указывает на повышенный геморрагический риск, а повышенный уровень тромбоцитов сопрягается с риском тромбообразования. Дополнительно рекомендуется оценка количества электролитов в крови (калия, натрия, магния), коррекция показателей и дальнейшее повторное исследование.
Инструментальная диагностика при хронической аневризме сердца в первую очередь включает в себя ЭКГ: фиксируются проявления миокардиального инфаркта. В ходе ЭхоКГ визуализируется аневризменная полость, можно оценить ее размеры, форму, обнаружить наличие тромбов. Стресс-ЭхоКГ и ПЭТ позволяют оценить жизнеспособность сердечной мышцы.
Рентген груди помогает выявить застой малого круга кровообращения, признаки кардиомегалии. Дополнительно возможно использование рентгеноконтрастной вентрикулографии, магнитно-резонансной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии. По показаниям назначают полостное сердечное зондирование, коронарографию, электрофизиологическое исследование.
Хроническая аневризма мозговых сосудов диагностируется при помощи:
- ангиографии – рентгена сосудов с применением контрастного агента;
- компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии.
Для диагностики патологий аорты чаще всего задействуют ультразвуковое исследование, эхокардиографию, позволяющие обнаружить даже небольшие морфологические и функциональные нарушения со стороны главной артерии и сердца.
Дифференциальная диагностика
Хроническую сердечную аневризму дифференцируют с такими патологиями:
- целомическая киста перикарда (тонкостенный жидкостный элемент, связанный с перикардом);
- митральный порок сердца (стеноз, либо недостаточная функция митрального клапана);
- опухолевый процесс средостения (опухоли, локализованные в медиастенальной части грудной клетки).
Хроническую аортальную аневризму отличают:
- от стенокардического приступа, инфаркта миокарда (выполняют ЭКГ, ЭхоКГ, исследование крови);
- от порока сердца (выполняют ЭКГ, ЭхоКГ);
- от приступов скелетно-мышечной боли (назначают электрокардиографию, УЗИ брюшного отдела аорты, консультацию кардиолога);
- от перикардита (ЭКГ, ЭхоКГ);
- от панкреатита, желчной колики (ультразвуковое исследование брюшной полости, исследование крови);
- от тромбоэмболии легочной артерии (ЭКГ, ЭхоКГ, анализ крови).
Лечение хронической аневризмы
На сегодняшний день специалисты настоятельно рекомендуют проводить хирургическое лечение хронической аневризмы. Такой подход позволяет оптимизировать прогноз и предотвратить развитие осложнений заболевания.
В то же время, лечебная тактика определяется после выполнения всего диагностического комплекса, определения размеров патологического расширения и наличия осложнений (клапанной недостаточности, расслоения, сдавливания близлежащих органов и пр.). Возможное консервативное лечение может заключаться в контроле показателей давления крови, снижении уровня холестерина в крови, наблюдения в динамике у сосудистых хирургов. Рекомендовано проведение диагностических контрольных исследований (КТ, УЗИ) каждые 6 месяцев.
Если патологическое расширение быстро увеличивается, присутствует риск его разрыва, то врач настоятельно будет рекомендовать проведение хирургического лечения, суть которого заключается в удалении проблемного сегмента артерии и установке вместо него синтетического имплантата. Возможно традиционное или эндоваскулярное вмешательство. Право выбора хирургического метода остается за врачом, после оценки всех диагностических результатов.
Хирургическое лечение
Что касается сердечных аневризм, то применение оперативного вмешательства в данной ситуации рекомендуется настоятельно. В настоящее время отсутствует единый подход наиболее эффективного типа операции при желудочковой патологии. На предоперационном этапе хирург рассчитывает допустимую площадь выключения расширенного участка. В ходе выполнения предоперационного моделирования пораженного желудочка по результатам эхокардиографии определяется предполагаемая площадь выключения. Среди возможных применяемых хирургических методов:
- Паллиативная операция (опорно-кольцевая пластика митрального клапана по Карпантье).
- Радикальные операции (аневризменная резекция, септопластика при аневризме межжелудочковой перегородки, резекция с реконструкцией по Жатен-Дор при большой аневризме, ушивание разрыва поврежденной желудочковой стенки, коронарное шунтирование).
Среди наиболее вероятных послеоперационных осложнений:
- аритмии;
- синдром малого выброса;
- недостаточность дыхательной функции;
- кровотечения;
- острые расстройства кровообращения в головном мозге, острая сосудистая недостаточность.
Вмешательство может быть отложено при асимптоматичных хронических аневризмах, высоком анестезиологическом риске, невозможности восстановления функциональной способности сердечной мышцы после резекции, а также при нарастающей митральной недостаточности.
Оперативное лечение аортальных хронических аневризм может быть представлено:
- аневризмэктомией с бифеморальным аортопротезированием;
- аортобедренным шунтированием;
- бифуркационным аортобедренным шунтированием.
Если речь идет о выявленной, но потенциально не опасной хронической аневризме периферических артерий или аорты, то пациенту предлагают провести плановую операцию, либо устанавливают динамическое наблюдение за проблемным сосудом. Аневризма мозговых сосудов, как правило, является прямым показанием к неотложному оперативному вмешательству.
Профилактика
Врачи дают несколько советов, которые во многих случаях помогают избежать возникновения хронической аневризмы:
- необходимо контролировать показатели артериального давления;
- если доктор назначил гипотензивные препараты, не следует пренебрегать их приемом;
- обязательно нужно отказаться от курения, исключить из своей жизни алкоголь и наркотики;
- необходимо придерживаться здорового рациона питания, с исключением жирного мяса, сала, копченых продуктов и большого количества соли;
- важно контролировать показатели холестерина и сахара в крови;
- следует поддерживать физическую активность, и при этом избегать, как гиподинамии, так и избыточных перегрузок организма;
- нужно всячески избегать стрессовых ситуаций, развивать в себе стрессоустойчивость.
Помимо этого, при появлении подозрительных симптомов патологии не стоит пытаться самостоятельно вылечиться народными средствами или безрецептурными лекарственными препаратами. Важно своевременно обратиться к врачам, пройти полноценную диагностику и, по показаниям, провести лечение, назначенное медицинским специалистом.
Прогноз
Хроническая аневризма практически в любую минуту способна привести к внезапной гибели больного. Патология опасна и тем, что зачастую протекает без выраженной клинической симптоматики вплоть до момента развития осложнений. Пациенты лишь иногда озвучивают жалобы на боли, ощущение тяжести в области патологического сосудистого расширения. Но чаще всего о проблеме узнают случайно, в процессе прохождения планового или фонового рентгенологического или ультразвукового исследования.
Возможны различные локации хронической патологии – от артерий головного мозга и периферических сосудов до аорты и сердца. Однако, вне зависимости от локализации, опасность для здоровья и жизни больного примерно одинакова.
Хроническая аневризма – это жизнеугрожающее заболевание. Своевременная его диагностика является шансом на устранение проблемы и возможности ведения привычного образа жизни, без неблагоприятных последствий и рецидивов.