Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагноз сомнителен, так как симптомы и проявления не являются специфичными, а диагностические тесты или несовершенны, или инвазивны. Диагноз начинается с включения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в дифференциально-диагностический перечень большого количества состояний с подобными симптомами, включая кардиальную ишемию, сердечную недостаточность, обострение ХОБЛ, пневмоторакс, пневмонию, сепсис, острый синдром грудной клетки (у пациентов с серповидно-клеточной анемией) и острую тревогу с гипервентиляцией. Начальное обследование должно включать пульсоксиметрию, ЭКГ и рентгенографию грудной клетки. Рентгенография грудной клетки обычно является неспецифической, но может выявить ателектаз, фокусы инфильтрации, высокое стояние купола диафрагмы и/или плевральный выпот. Классическими находками являются фокальное исчезновение сосудистого компонента (симптом Вестермарка), периферический треугольный инфильтрат (треугольник Хамптона) или расширение правой нисходящей легочной артерии (признак Палла), однако они являются подозрительными, но малочувствительными симптомами.

Пульсоксиметрия является способом быстрой оценки оксигенации; одним из признаков тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является гипоксемия, но и другие выраженные нарушения должны быть исследованы.

ЭКГ чаще всего выявляет тахикардию и различные изменения сегмента ST-T, которые неспецифичны для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Симптом SQТ или вновь появившаяся блокада ветви правой ножки пучка Гиса могут указать на воздействие резкого повышения давления в правом желудочке на проведение по правому желудочку; они являются специфичными, но нечувствительными, встречаясь только приблизительно у 5 % пациентов. Отклонение электрической оси вправо и P pulmonale могут присутствовать. Инверсия зубца Т в отведениях 1 - 4 также встречается.

Клиническая вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) может быть оценена при сопоставлении данных ЭКГ и рентгенографии грудной клетки с данными анамнеза и объективного осмотра. Пациенты с низкой клинической вероятностью тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), возможно, нуждаются только в минимальном дополнительном исследовании или не нуждаются в дообследовании вообще. Пациенты с промежуточной клинической вероятностью нуждаются в дополнительном исследовании. Пациенты с высокой вероятностью могут быть кандидатами на немедленное лечение в ожидании результатов дополнительных исследований.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Неинвазивная диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Неинвазивные исследования обычно могут быть выполнены более быстро и реже вызывают осложнения, чем инвазивные исследования. Наиболее информативными тестами для диагностики и исключения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются исследования D-димера, вентиляционно-перфузионное сканирование, дуплексная ультрасонография, спиральная КТ и эхокардиография.

Не существует универсального общепринятого алгоритма выбора и последовательности выполнения исследований, но общие требования заключаются в выполнении скринингового исследования D-димера и ультрасонографии нижних конечностей. Если D-димер положителен, а по результатам УЗИ тромб отсутствует, то далее выполняются КТ или определение В/П. Пациенты с умеренной и высокой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по клиническим критериям, но имеющие низкую или сомнительную вероятность по результатам В/П, обычно требуют выполнения легочной артериографии или спиральной КТ для подтверждения или исключения диагноза. Положительные результаты ультразвукового исследования нижних конечностей устанавливают потребность в антикоагулянтнои терапии и устраняют потребность в дальнейшем диагностическом исследовании. Отрицательные результаты ультразвукового исследования не исключают потребности в дополнительных исследованиях. Положительный D-димер, ЭКГ, измерения газов артериальной крови, рентгенография грудной клетки и эхокардиограмма - дополнительные исследования, которые недостаточно специфичны, чтобы считаться диагностическими без других данных.

D-димер - побочный продукт внутреннего фибринолиза; таким образом, повышенные уровни предполагают недавнее тромбообразование. Тест чрезвычайно чувствителен; более 90 % пациентов с ГВТ/ЛЭ имеют повышенные уровни. Однако положительный результат не является  специфичным для венозного тромба, поскольку уровень повышен у многих пациентов без ГВТ/ЛЭ. Напротив, низкий D-димер имеет отрицательную прогностическую ценность более 90 %, позволяя исключить глубокий венозный тромбоз и легочную эмболию, особенно когда начальная оценка вероятности заболевания менее 50 %. Встречаются зарегистрированные случаи тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при отрицательных результатах исследования D-димера, если используются старые методы твердофазного иммуноферментного анализа, но более новые, высокоспецифичные и быстрые методики делают отрицательный D-димер достаточно надежным тестом для исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в обычной практике.

В/П сканирование позволяет обнаружить области легкого, которые вентилируются, но не кровоснабжаются, что встречается при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА); результаты оцениваются как низкая, промежуточная или высокая вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), основанная на результатах В/П. Полностью нормальные результаты сканирования по существу исключают легочную эмболию почти со стопроцентной точностью, но результаты с низкой вероятностью все еще сохраняют пятнадцатипроцентную вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Дефицит перфузии может встречаться при многих других состояниях, включая плевральный выпот, опухоли грудной клетки, легочную гипертензию, пневмонию и ХОБЛ.

Дуплексное сканирование - безопасный, нетравматичный, портативный метод обнаружения тромбов нижних конечностей (прежде всего, бедренной вены). Тромб может быть обнаружен тремя способами: визуализируя контур вены, демонстрируя несдавливаемость вены и выявляя уменьшенные потоки при доппле-ровском исследовании. Исследование имеет чувствительность более 90 % и специфичность более 95 % для тромбоза. Метод не позволяет надежно обнаружить тромб в венах голени или подвздошных венах. Отсутствие тромбов в бедренных венах не исключает возможности тромбоза других локализаций, но пациенты с отрицательными результатами дуплексной ультрасонографии имеют более 95 % выживаемость без развития случаев тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поскольку тромбы из других источников встречаются значительно менее часто. Ультрасонография была включена во многие диагностические алгоритмы, поскольку результаты исследования, выявляющие тромбоз бедренной вены, указывают на потребность в антикоагулянтной терапии, которая может сделать дальнейшие исследования на легочную эмболию или другие тромбозы излишними.

Спиральная КТ с контрастированием во многих случаях является альтернативой В/П сканированию и легочной артериографии, потому что является быстрым, доступным и неинвазивным методом и дает больше информации о другой патологии легкого. Однако пациент должен быть в состоянии задержать дыхание в течение нескольких секунд. Чувствительность КТ наиболее высока для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в долевых и сегментарных сосудах и самая низкая для эмболов в малых субсегментарных сосудах (приблизительно 30 % всех ЛЭ) и, таким образом, в целом менее чувствительна, чем перфузионное сканирование (60 % по сравнению с > 99 %). Оно является также менее специфичным, чем легочные артериограммы (90 % по сравнению с > 95 %), так как визуальные находки могут возникать вследствие неполного смешивания контраста. Положительные результаты сканирования могут быть диагностическими при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но отрицательные результаты не обязательно исключают субсегментарное поражение, хотя клиническое значение эмболии в мелкие субсегментарные сосуды требует уточнения. Новые сканеры с более высокой разрешающей способностью, вероятно, улучшат диагностическую точность и, таким образом, смогут заменить перфузионное сканирование и артериограммы.

Целесообразность эхокардиографии как диагностического теста при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) неоднозначна. Его чувствительность более 80 % для обнаружения правожелудочковой дисфункции (например, дилатация и гипокинез, которые встречаются, если давление в легочной артерии превышает 40 мм рт. ст.). Она является полезным методом определения тяжести гемодинамических нарушений при острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но правожелудочковая дисфункция присутствует при многих состояниях, включая ХОБЛ, сердечную недостаточность и синдром ночного апноэ, и поэтому является неспецифическим методом исследования. Оценка систолического давления легочной артерии, с использованием допплеровского исследования потоков, дает дополнительную полезную информацию о серьезности острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Отсутствие правожелудочковой дисфункции или легочной гипертензии делает диагноз большой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) маловероятным, но не исключает его полностью.

Исследование кардиоспецифических маркеров считается полезным методом стратификации риска летальности у больных с острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Повышенные уровни тропонина могут свидетельствовать о повреждении правого желудочка. Повышенные уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP) и npo-BNP не представляют диагностической значимости, но низкие уровни, вероятно, отражают хороший прогноз. Клиническое значение этих тестов должно быть определено, поскольку они не являются специфичными ни для растяжения правого желудочка, ни для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Исследование газового состава артериальной крови и РаСО2 выдыхаемого воздуха позволяет оценить физиологическое мертвое пространство (т. е. фракцию вентилирующегося, но не кровоснабжающегося легкого). Когда мертвое пространство составляет менее 15 % и уровень D-димера низкий, отрицательная прогностическая ценность для острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составляет 98 %.

Инвазивная диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Легочная вазография назначается в тех случаях, когда вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по данным предыдущих исследований умеренная или высокая, а неинвазивные тесты не дают окончательной информации; когда имеется экстренная необходимость подтвердить или исключить диагноз, например у остро заболевшего пациента; и когда антикоагулянтная терапия противопоказана.

Легочная артериография до сих пор остается самым точным методом исследования для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но необходимость в ней возникает намного менее часто из-за чувствительности ультрасонографии и спиральной КТ. Артериограмма с внутрипросветными дефектами наполнения или резким сокращением потока является положительной. Подозрительные результаты исследования, но не диагностические для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), включают частичную окклюзию легочных артериальных ветвей с увеличением калибра проксимальных и уменьшением дистальных отделов, гиповолемические зоны и задержку контраста в проксимальной артерии в течение поздней (венозной) фазы артериограммы. В сегментах легкого с обструктированными артериями венозное заполнение контрастным веществом отсрочено или отсутствует.