Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Синдром Клайнфельтера
Последняя редакция: 27.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Синдром Клайнфельтера, 47, XXY является клиническим примером поражения половых хромосом.
Болезнь Клайнфельтера характеризуются наличием как минимум одной лишней X хромосомой у мальчиков, что приводит к нарушению полового созревания у них. Клинически впервые описан Клайнфельтером в 1942 г. Популяционная частота составляет 1 : 1000 лиц мужского пола. Синдром Клайнфельтера встречается примерно у 1/800 родившихся живыми мальчиков. Лишнюю Х-хромосому ребенок получает от матери в 60 % случаев.
Код по МКБ-10
Что вызывает болезнь Клайнфельтера?
В большинстве случаев неправильное расхождение половых хромосом происходит в гаметах родителей. Имеют место и мозаичные варианты, например 47, XXY/46, XY.
Синдром Клайнфельтера обусловлен хромосомной патологией, представленной в наиболее типичном варианте как 47ХХУ. Значительно реже встречаются мозаичные формы - 46ХУ/47ХХУ. Как казуистические варианты кариотипа описаны формы 48ХХХУ, 47ХХУ/46ХХ, 47ХХУ/45ХО. Имеется также наблюдение пациента с кариотипом 47ХХУУ46ХХ/45ХО. Причиной данных хромосомных аномалий - дополнительной Х-хромосомы в мужском кариотипе - может являться нерасхождение Х-хромосомы в период первого или второго мейотического деления или нарушение митотического расхождения хромосом в период развития зиготы (мозаичные варианты). Метод ДНК-анализа позволил выявить, что 53% больных с синдромом Клайнфельтера имели дополнительную хромосому отцовского происхождения, являвшуюся следствием нерасхождения в период первого мейотического деления. 43% больных имели дополнительную хромосому материнского происхождения как результат патологии первого и второго мейотического деления. По-видимому, не имеется различий фенотипа у пациентов, имеющих дополнительную материнскую или отцовскую Х-хромосому Частота рождения мальчиков с синдромом Клайнфельтера увеличивается по мере увеличения возраста матери. Подобной зависимости от возраста отца не выявлено. Наличие в мужском кариотипе дополнительной Х-хромосомы не влияет на дифференцировку тестикул и формирование гениталий по мужскому типу. Однако жизнедеятельность герминативных клеток нарушается, сперматогенез отсутствует. Причиной этого является активность дополнительной Х-хромосомы в герминативных клетках, имеющих в норме гаплоидный набор хромосом. Было показано, что в герминативных клетках яичника плода у девочек перед вступлением в мейоз происходит реактивация второй Х-хромосомы (в норме активирована только одна). У мальчиков с кариотипом ХХУ также сохранен пред мейотический процесс реактивации второй Х-хромосомы, однако процесс расхождения нарушен, и герминативная клетка может содержать две активные Х-хромосомы, что приводит к ее гибели уже в первые дни после реактивации Х-хромосомы. У взрослых мужчин с синдромом Клайнфельтера при анализе клеток спермы единичные сохранные герминативные клетки имели только нормальный гаплоидный хромосомный набор.
Симптомы синдрома Клайнфельтера
При рождении синдром Клайнфельтера клинически не проявляется. Клинических вариантов, касающихся как аномалий полового статуса, так и соматических нарушений при синдроме Клайнфельтера, описано достаточно много. Общей закономерности влияния кариотипа на фенотип не выявлено, но пациенты, имеющие мозаичный кариотип с нормальным мужским клоном 47ХХУ/46ХУ, имеют менее тяжелые нарушения.
Первые отчетливые фенотипические признаки заболевания появляются в пре- и пубертатном периодах онтогенеза. До пубертатного возраста у мальчиков могут выявляться крипторхизм (чаще двусторонний) и маленькие размеры полового члена. У 50% мальчиков отмечается умеренная задержка умственного развития, сопровождающаяся нарушениями поведения, трудностями контакта со сверстниками. Мальчики обычно имеют длину тела выше средневозрастных показателей. Характерны относительно длинные конечности, избыточное жироотложение по женскому типу (евнухоидное телосложение).
Поздно появляются вторичные половые признаки. Наиболее характерным симптомом синдрома Клайнфельтера является гипоплазия яичек и полового члена (гипогонадизм и гипогенитализм). У 50% больных в периоде полового созревания выявляется гинекомастия. Имеет место неглубокое снижение интеллекта, что сказывается на школьной успеваемости. Взрослые пациенты склонны к алкоголизму, наркомании, гомосексуализму и асоциальному поведению, особенно в условиях стресса.
Пубертат, как правило, начинается в обычном возрасте, однако часто оволосение на лице низкое. У таких детей наблюдается предрасположенность к нарушениям обучения, у многих отмечается сниженный вербальный интеллект, нарушены слуховое восприятие и обработка информации, а также навыки чтения. Клиническая вариабельность значительная, многие мальчики и мужчины с кариотипом 47, XXY имеют обычную внешность и нормальный интеллект.
В пубертатном возрасте вторичное оволосение появляется в обычные сроки, отмечается также увеличение полового члена. Однако объем тестикул увеличивается незначительно, не превышая, как правило, 8 мл; яички имеют плотную консистенцию. Пубертатная гинекомастия, часто достаточно ранняя, выявляется у 40-50% мальчиков В дальнейшем у этих пациентов повышается риск развития карциномы молочных желез. Костное созревание обычно соответствует возрасту к моменту инициации пубертата, однако позже дифференцировка костей скелета задерживается в связи с недостаточностью секреции тестостерона. Линейный рост конечностей продолжается до 18-20 лет, что приводит к формированию евнухоидных пропорций тела, конечный рост больных, как правило, выше роста родителей. Постпубертатная инволюция тестикул приводит к гипогонадизму и потере фертильности. При гистологическом исследовании выявляется гиалиноз семенных канальцев и отсутствие сперматогенеза. Количество клеток Лейдига может быть нормальным, однако с возрастом они подвергаются атрофии.
Помимо симптомов нарушения полового развития у больных на синдром Клайнфельтера может выявляться целый ряд врожденных аномалий костном ткани: клинодактилия, деформация грудины, cubitus valgus, coxa valga, гиперте лоризм, микрогнатия, «готическое» небо и др. Нередко заболевание сопровождается врожденными пороками сердечно-сосудистой системы. У больных достаточно часто выявляются злокачественные ново образования, в частности имеются сведения о высокой частоте герминативно-клеточных опухолей.
В 15 % случаев наблюдается мозаицизм. Эти мужчины могут иметь детей. У некоторых мужчин может быть 3,4 и даже 5 Х-хромосом вместе с одной Y-хромосомой. С увеличением числа Х-хромосом возрастает тяжесть умственной отсталости и пороков развития.
Диагностика синдрома Клайнфельтера
Часто синдром Клайнфельтера обнаруживают при обследовании по поводу бесплодия (вероятно, все 47, XXY мужчины стерильны). Развитие яичек варьирует от гиалинизированных нефункционирующих тубулярных структур до некоторой продукции сперматозоидов; часто отмечается повышенная экскреция с мочой фолликулостимулирующего гормона.
При наличии фенотипических признаков синдрома Клайнфельтера определяют половой хроматин. Если проба положительная, то показано проведение кариотипирования. При этом в большинстве случаев выявляют кариотип 47, X X Y либо его мозаичный вариант. Однако встречаются и другие цитогенетические варианты синдрома, например 48, X X X Y ; 48, XXYY.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]
Особенности гонадотропной и гонадной функций
В допубертатном возрасте показатели ЛГ, ФСГ и Т у мальчиков с синдромом Клайнфельтера обычно соответствуют норме. К началу пубертата уровень ФСГ повышается и к 14-15 годам уже значительно превышает норму. Уровень тестостерона к моменту пубертата обычно повышается, но его концентрация не достигает нормативных показателей. Уровень ЛГ в период пубертата соответствует норме, но в последующем по мере снижения уровня тестостерона концентрация ЛГ возрастает. Реакция ЛГ и ФСГ на введение ГнРГ обычно носит гиперэргический характер уже на ранних стадиях пубертата
Процесс формирования андрогеновой недостаточности, являющейся вторичной по отношению к первичному повреждения герминативного эпителия тестикул, в настоящее время окончательно не выяснен. Ранняя гибель сперматогенного эпителия приводит к недостаточности клеток сертоли, секретируюших ингибин - естественный регулятор секреции ФСГ у мужчин. В результате уровень ФСГ у больных повышен уже с раннего пубертатного возраста. Однако выработка тестостерона и секреция ЛГ в первые годы пубертата и постпубертатного возраста не нарушены, только в дальнейшем отмечаются снижение секреции тестостерона и повышение секреции ЛГ - развитие гипергонадотропного гипогонадизма. Очевидно, что герминативный эпителий и клетки Сертоли оказывают определенное трофическое воздействие на интерстициальные клетки Лейдига, а и отсутствие их трофического влияния делает невозможным нормальную секрецию тестостерона.
[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Дифференциальный диагноз синдрома Клайнфельтера
В случаях наличия признаков синдрома Клайнфельтера при нормальном кариотипе (46, XY) необходимо исключать другие формы гипогонадизма.
Как лечится болезнь Клайнфельтера?
В периоде полового созревания проводят курсы андрогенов, что способствует формированию вторичных половых признаков, однако бесплодие не излечивается.
Подросткам с синдромом Клайнфельтера, несмотря на парциальный андрогеновый дефицит, терапию препаратами эфиров тестостерона по стандартной схеме следует назначать с 13-14 лет Препараты андрогенов значительно улучшают адаптацию и интеллект подростка, предотвращают развитие евнухоидизма. Длительное наблюдение за подростками с синдромом Клайнфельтера показало, что ранняя терапия препаратами тестостерона значительно повышает интеллект взрослых пациентов, их трудоспособность и социальную адаптацию.
[33]
Оценка эффективности лечения
Критерий эффективности лечения - развитие вторичных половых признаков.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Введение эфиров тестостерона может вызывать задержку жидкости, возбуждение в первые дни после инъекции.
Диспансерное наблюдение осуществляется эндокринологом.
Какой прогноз имеет синдром Клайнфельтера?
Синдром Клайнфельтера имеет разный прогноз и зависит от формы заболевания, сочетанных гормональных и соматических нарушений. Заместительная терапия половыми гормонами пожизненная.