Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Подготовка к эндоскопии при желудочно-кишечном кровотечении
Последняя редакция: 19.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Подготовка к фиброэндоскопии при желудочно-кишечном кровотечении проводится в момент реанимационных мероприятий. Обезболивание должно проводиться в зависимости от состояния больного. Чаще применяется местная анестезия, но применяют и наркоз (эндотрахеальный и внутривенный). У больных с наклонностью к неукротимой рвоте целесообразно проводить исследование под эндотрахеальным наркозом - предотвращение регургитации. У больных с патологическим страхом перед исследованием и эпилептиков, психических больных исследование проводят под в/в наркозом.
Исследование надо проводить на функциональном столе. Больной при исследовании находится на левом боку. Дискутабельным является вопрос в отношении промывания желудка перед эндоскопией. Промывание желудка не всегда необходимо: во-первых, малую кривизну и антральный отдел можно посмотреть и при достаточном количестве крови; во-вторых, приблизительно у 10% пациентов с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки крови в желудке не обнаруживается, т.к. при отсутствии эпизодов свежего кровотечения кровь из желудка проходит в кишку достаточно быстро; в-третьих, промывание желудка не всегда эффективно, т.к. крупные сгустки крови трудно раздробить, они не проходят через зонд и забивают его. Более того, при промывании в желудке может накапливаться вода, затрудняющая осмотр, а зонд для промывания может травмировать слизистую оболочку, что затрудняет нахождение основного источника кровотечения. Необходимость в промывании желудка должна определяться во время эндоскопии и возникает:
- при невозможности произвести ревизию желудка из-за большого количества жидкой крови и её сгустков;
- в том случае, если осмотр оказался безрезультатным из-за наличия большого количества мелких сгустков и алой крови на стенках органа;
- при обнаружении одного поверхностного очага кровотечения (острая язва или эрозия) и большого количества крови в органе, не позволяющей детально осмотреть стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и исключить наличие других источников кровотечения;
- при малейших сомнениях в качестве первичного осмотра.
При локализации источника кровотечения в пищеводе кровь стекает в желудок и мало препятствует осмотру пищевода. Если в расправленном воздухом желудке половина его объёма занимает кровь или жидкость, то качественный осмотр всей слизистой оболочки произвести трудно. В этих случаях необходимо опорожнить желудок.
Если жидкая кровь и большие сгустки крови занимают меньше половины объёма расправленного желудка, то детальный осмотр можно произвести, изменяя положение больного. При подъёме ножного конца стола скопившееся в области дна и большой кривизны содержимое не мешает ревизии других отделов желудка, а при подъёме головного конца стола освобождаются для осмотра проксимальные отделы желудка. Небольшие сгустки крови на поверхности слизистой оболочки легко смываются струей воды из катетера.
Сгустки крови особенно затрудняют осмотр двенадцатиперстной кишки вследствие небольшого её размера. Если сгусток крови переместился в кишку из желудка, то его легко смыть со слизистой оболочки струей воды или сдвинуть с помощью биопсийных щипцов. При обнаружении хотя бы края язвенного дефекта, прикрытого сгустком, диагноз ясен, и нет необходимости в смещении сгустка.
Промывание желудка лучше осуществлять ледяной водой (+4-6 градусов). Зимой к водопроводной воде добавляют 1/3 колотого льда, летом - 2/3 или 3/4 колотого льда. Вода будет готова через 10 мин. Это даёт гипотермический эффект на кровоточащие сосуды. Целесообразно добавлять вещества, усиливающие гемостаз.
Однократно следует вводить 250-300 мл. Вводить надо медленно при помощи шприца Жане. Эвакуация должна проводиться обязательно самотёком через 1-1,5 мин после задержания воды в просвете желудка. Активная эвакуация без задержания воды в просвете желудка способствует усилению кровотечения и недостаточному гипотермическому воздействию. Используют только толстый желудочный зонд, через который возможно отхождение небольших сгустков. Время проведения промывания желудка должно согласовываться с изменением активности окрашивания промывных вод. Если в течение 10-15 мин тенденции к осветлению не отмечается - промывание прекращают - нужна более радикальная помощь. При тенденции к осветлению промывание продолжается до 30-40 мин. Количество воды - до 10 литров. Любое промывание при продолжающемся кровотечении целесообразно сочетать с общей гемостатической терапией.
Необходимо учитывать, что при кровотечении меняется эндоскопическая картина слизистой оболочки органов. Это обусловлено, с одной стороны, наличием тонкого слоя крови и фибрина на стенках, поглощающего значительное количество световых лучей, с другой - бледностью слизистой оболочки вследствие развившейся постгеморрагической анемии. При отсутствии анемии на высоте кровотечения тонкий слой крови, покрывая слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, придает ей розовый цвет и маскирует дефекты. При средней и тяжёлой степени анемии слизистая оболочка, наоборот, становится бледной, матовой, безжизненной, уменьшается и совсем исчезает воспалительная гиперемия вокруг источника кровотечения. Уменьшение и исчезновение контрастности между «больной» и «здоровой» тканями обусловливают однообразную окраску слизистой оболочки, что затрудняет поиск источника кровотечения и искажает эндоскопическую картину. Это может привести к диагностическим ошибкам: либо не удается обнаружить источник кровотечения (чаще при поверхностных изъязвлениях - эрозиях, острых язвах), либо его неправильно интерпретируют (при доброкачественных и злокачественных изъязвлениях).
Варикозное расширение вен пищевода
В большинстве случаев у пациентов с варикозно расширенными венами пищевода кровотечения из них не возникает никогда. Однако когда кровотечение из них всё-таки возникает, оно обычно бывает более тяжёлым, чем кровотечение из каких-либо других источников верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Эндоскопически диагноз не вызывает сомнений, если при исследовании выявляются кровоточащие варикозно расширенные вены пищевода. Предположительный диагноз кровотечения из таких вен можно поставить в тех случаях, когда в пищеводе выявляются варикозно расширенные вены и не обнаруживается никаких других возможных источников кровотечения ни в желудке, ни в двенадцатиперстной кишке. Следы от свежих разрывов (пигментные пятна на поверхности варикозно расширенных вен) являются дополнительным свидетельством недавнего кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
При продолжающемся кровотечении в ходе эндоскопического исследования в пищеводе обнаруживают много жидкой крови. Чтобы не способствовать травме слизистой оболочки осмотр производят при минимальной инсуфляции воздуха, а для смыва используют катетер, проведенный через биопсийный канал или используют шприцевой смыв. При эзофагоскопии видно струйное или капельное поступление крови с поверхности варикозного ствола, что затрудняет исследование. Дефекта в слизистой обычно не видно. Варикозный ствол может быть в виде одиночного продольного ствола, идущего от середины грудного отдела до кардии, или в виде 2, 3 или 4 стволов. Отдельные варикозные узлы к профузному кровотечению, как правило, не ведут. При остановившемся кровотечении вены могут спадаться и плохо дифференцироваться (сброс крови).
Когда на слизистой пищевода нет дефектов, а при осмотре желудка и двенадцатиперстной кишки патологии не выявлено и есть подозрение на варикозное расширение вен пищевода, можно провести пробу на заполнение вен пищевода: в желудок проводят эндоскоп, загибают его конец на кардию и задерживают на 1,5-2,0 мин, затем выпрямляют конец, выводят эндоскоп до нижней части грудного отдела пищевода и вен пищевода, наблюдают заполнение вен пищевода (только при отсутствии дефектов на слизистой пищевода). О величине кровотечения можно судить по наложению фибрина на вершинах венозных стволов, в зоне дефекта до периферии могут быть внутрислизистые гематомы.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лучше всего останавливается эндоскопической склерозирующей терапией или эндоскопической перевязкой кровоточащих варикозно расширенных вен. Для склерозирующей терапии используют 5% раствор варикоцида, 1% или 3% растворы тромбовара или 1% раствор тетрадецилсульфата натрия. Вену под контролем зрения пунктируют ниже источника кровотечения и в неё вводят 2-3 мл склерозирующего препарата. Затем вену пунктируют выше места кровотечения и вводят в неё такое же количество препарата.
После этого участок вены между точками пункции прижимают на некоторое время дистальным концом эндоскопа, предупреждая тем самым распространение препарата по сосудистым анастомозам в верхнюю полую вену. Во время эндоскопического исследования следует тромбировать не более двух-трёх варикозно расширенных вен, так как полное прекращение оттока по венам пищевода способствует значительному повышению венозного давления в области кардиального отдела желудка, что может привести к профузному кровотечению из варикозно расширенных вен этой области. Повторное склерозирование оставшихся варикозно расширенных вен пищевода выполняют через 2-3 дня, а курс лечения включает 3-4 сеанса. Контроль заэффективностью проводимого лечения осуществляют через 10-12 дней с помощью рентгенологического и эндоскопического исследований.
При проведении склерозирующей терапии приблизительно в 20% случаев возникают различные осложнения, такие как изъязвления, развитие стриктуры, двигательные нарушения пищевода и медиастинит.
Эндоскопическая перевязка кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода также достаточно эффективна, а частота развития осложнений при её выполнении значительно меньше. Обе манипуляции, если их повторять 5 раз и более в течение 1-2 недель, приводят к облитерации варикозно расширенных вен и снижают вероятность развития рецидива кровотечения.
Для остановки кровотечения применяют также баллонную тампонаду кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода. Для этого используют пищеводно-желудочные зонды Сенгстейкена-Блейкмора (Sengstaken-Blake-more) или желудочные Миннесота-Линтона (Minnesota-Linton). Правильно установленные зонды позволяют в большинстве случаев остановить кровотечение. Однако при распускании манжет оно нередко рецидивирует. В связи с большой частотой возможных осложнений применять эти зонды следует только тем врачам, которые имеют достаточный опыт в их установке.
Синдром Мэллори-Вейсса
Синдром Мэллори-Вейсса чаще всего возникает у лиц, злоупотребляющих алкоголем при рвотных движениях в результате некоординированных сокращений стенок желудка. Кровотечение развивается из трещин слизистой оболочки, расположенных в глубине борозд между продольными складками. Располагаются всегда по задней стенке пищевода и кардиоэзофагеального перехода, т.к. они обусловлены взаимосвязью слизистой оболочки с подслизистым слоем. Разрывы слизистой имеют вид продольных рваных ран длиной до 2-3 и даже 4-5 см и шириной до 1-5 мм, красноватого цвета, линейной формы. Чаще разрывы одиночные, но могут быть и множественными. Дно разрывов заполнено сгустками крови, из-под которых подтекает свежая кровь. Слизистая оболочка у краёв ран пропитана кровью.
Прицельное промывание ведёт к удалению крови и обнажению дефекта слизистой. Разрывы могут захватывать слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, иногда наблюдаются полные разрывы стенки. Слоистость краёв разрыва легко определить при умеренном постоянном введении воздуха в желудок, хотя применение этого приёма таит в себе угрозу усиления или возобновления кровотечения.
Края раны расходятся и стенки её обнажаются. В глубине раны удаётся увидеть отдельные мышечные волокна с нарушенными и сохранившимися структурами, которые перекинуты в виде узких полосок между стенками.
Кровотечение редко бывает интенсивным. В процессе эндоскопического исследования, как правило, удаётся надёжно остановить его при помощи склеротерапии, электро- или фотокоагуляции. Если с момента кровотечения прошло достаточно много времени (4-7 дней), то при проведении эндоскопии обнаруживают продольные полосы желтовато-белого цвета - раны слизистой оболочки, покрытые фибрином. Они имеют вид желобков с невысокими краями. При нагнетании воздуха поверхность их не увеличивается. Глубокие разрывы стенки желудка заживают в течение 10-14 дней, нередко с образованием продольного желтоватого рубца, а поверхностные - в течение 7-10 дней, не оставляя никаких следов.
Разрывы слизистой могут быть не только при синдроме Маллори-Вейсса, но и травматического происхождения.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Кровотечение из опухоли
Кровотечение из опухоли может быть массивным, но редко бывает длительным, т.к. в опухоли нет магистральных сосудов. Внешний вид опухолей не представляет трудности, но иногда по большой кривизне они могут быть полностью прикрыты сгустками крови и не видны. Над доброкачественными опухолями слизистая подвижна. Брать биопсию не всегда целесообразно, но если брать, то из тех зон, где нет распада.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Кровотечение из язвы
Эффективность эндоскопической диагностики острых изъязвлений тем выше, чем меньше времени прошло с момента возникновения кровотечения и чем меньше выражена постгеморрагическая анемия. Уменьшение диагностической ценности эндоскопии с течением времени объясняется быстрым заживлением поверхностных изъязвлений, исчезновением воспалительной гиперемии вокруг дефекта и отсутствием признаков кровотечения на момент осмотра. Острые эрозии могут эпителизироваться в течение 2-5 дней. Диагностика хронических язв как причин гастродуоденальных кровотечений в большинстве случаев несложна ввиду типичных для них эндоскопических признаков. Особое внимание необходимо уделять обнаружению тромбированных сосудов на дне дефектов, что позволяет определить угрозу рецидива кровотечения. Особенность эндоскопической картины хронических язв при кровотечениях из них заключается в том, что уменьшается глубина язв и высота краёв, плохо видны рубцы. Эти изменения являются причиной диагностических ошибок: хронические язвы расценивают как острые. Кровоточащая язва может быть покрыта рыхлым кровянистым сгустком или гемолизированной кровью, что затрудняет её распознавание. Когда виден хотя бы край язвы - диагноз не вызывает сомнений. При кровотечении из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки отмечается поступление крови из луковицы через привратник в желудок, чего не бывает при кровотечении из язвы желудка. При профузном кровотечении язвы не видно.
Для определения тактики лечения при кровоточащей хронической язве эндоскопические язву желудка. проявления кровотечения делят на типы по Форресту:
- IА - струйное артериальное кровотечение из язвы,
- IВ - подсачивание крови из язвенного дефекта,
- IС - кровь поступает из-под плотно фиксированного сгустка,
- IIА - язва с тромбированным сосудом в дне,
- IIВ - наличие фиксированного сгустка крови,
- IIС - в язве мелкие тромбированные сосуды,
- III - признаки кровотечения отсутствуют (дефект под фибрином).
При эндоскопической картине типа Форрест IА показана экстренная операция. При IБ возможны попытки эндоскопической остановки кровотечения (электрокоагуляция, обкалывание), однако при безуспешных попытках эндоскопист должен вовремя уступить место хирургу для оперативной остановки кровотечения.
Необходимо отметить, что данный подход является несколько упрощённым, т.к. о возможном развитии рецидива кровотечения и выборе соответствующей тактики лечения можно судить по виду самой хронической язвы при эндоскопическом исследовании. При наличии язвы с чистым белесоватым основанием вероятность повторного кровотечения - менее 5%, а если язвенный кратер имеет плоские пигментированные края - приблизительно 10%. При наличии фиксированного сгустка крови, который не удается смыть с основания язвы, риск повторного кровотечения составляет 20%, а если выявлен крупный сгусток крови над хорошо видимым сосудом, вероятность повторного кровотечения возрастает до 40%.
Если во время эндоскопии выявлено продолжающееся артериальное кровотечение, а общее состояние пациента остается стабильным, то в тех случаях, когда эндоскопический гемостаз не выполняется, вероятность продолжения или возникновения рецидива кровотечения составляет 80%. При этом риск развития последующих рецидивов кровотечения при наличии каждого из указанных выше эндоскопических признаков возрастает приблизительно в 2 раза. Таким образом, описанные эндоскопические характеристики хронической язвы являются очень удобными морфологическими признаками для оценки вероятности развития рецидива кровотечения.
Пациентам с язвенной болезнью, у которых имеется хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки с чистым белесоватым основанием или с плоскими пигментированными краями кратера, никакие специальные лечебные мероприятия не требуются. Во многих исследованиях показана высокая эффективность эндоскопических методов лечения пациентов с видимым в дне язвы сосудом или продолжающимся кровотечением. Чаще всего из эндоскопических методов лечения применяются инъекции в края язвы адреналина в разведении 1:10 000 с последующей электротермокоагуляцией моно- или биполярным электродом. При этом коагулировать следует ткань (дно и край язвы), расположенную рядом с сосудом. В этом случае зона теплового некроза распространяется на сосуд, вызывает образование в нём тромба и остановку кровотечения. Коагулировать непосредственно сосуд нельзя, т.к. образующийся струп «приваривается» к электротермозонду и вместе с ним отрывается от сосуда, приводя к кровотечению. После такого лечения рецидив кровотечения возникает приблизительно у 20% пациентов. Применить электротермокоагуляцию можно и при обнаружении тромбированного сосуда для увеличения протяжённости тромба и уменьшения опасности рецидива кровотечения. В этом случае также необходимо коагулировать ткань около сосуда.
При рецидиве кровотечения у пациентов с высоким риском оперативного лечения можно предпринять вторую попытку эндоскопического гемостаза. Остальным пациентам показано оперативное лечение.
[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]
Кровотечение из эрозий
Может быть массивным, если эрозии расположены над крупными сосудами. Эрозии выглядят как поверхностные дефекты слизистой округлой или овальной формы. Инфильтрация слизистой как при язвах не наблюдается.
[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]
Геморрагический гастрит
Чаще развивается в проксимальных отделах желудка. Слизистая покрыта кровью, которая легко смывается водой, но тотчас появляются «росинки» крови, которые сплошь покрывают слизистую. Дефектов на слизистой не отмечается. После бывшего кровотечения видны точечные внутрислизистые кровоизлияния, которые иногда, сливаясь в поля, образуют внутрислизистые гематомы, но на их фоне видны точечные геморрагические вкрапления.
Кровотечение при мезентериальном тромбозе
В отличие от язвы при мезентериальном тромбозе в желудке сгустков крови не бывает, хотя поступление крови есть. Она имеет вид «мясных помоев» и свободно отсасывается. Дефектов на слизистой двенадцатиперстной кишки обычно не бывает. Эндоскоп надо завести в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, аспирировать кровь и наблюдать, откуда она поступает: если из дистальных отделов - кровотечение в результате мезентериального тромбоза.
[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]
Болезнь Рандю-Вебера-Ослера
В период остановившегося кровотечения видны внутрислизистые гематомы самой причудливой формы или геморрагические лучи, идущие от периферии к основной зоне. Размеры от 2-3 до 5- 6 мм. Внутрислизистые гематомы локализуются не только на слизистой желудка, но и на слизистой двенадцатиперстной кишки, пищевода, ротовой полости.
Кровотечение из печени
В виде гемобилии, редко сопровождается забросом крови в желудок, обычно в двенадцатиперстной кишке. Клинические проявления в виде мелены. При отсутствии видимых причин кровотечения, особенно у больных с травмой, целесообразно тщательно осмотреть слизистую БДС и попытаться спровоцировать выброс крови из него (попросить больного активно покашлять - повышается внутрибрюшное давление). Осматривают эндоскопом с боковой оптикой. При гемобилии отмечается поступление крови и геморрагических сгустков на уровне БДС.