Нозокомиальные инфекции
Нозокомиальная инфекция (от лат nosocomium - больница и греч nosokomeo - ухаживать за больным; синонимы: внутрибольничные инфекции, госпитальные инфекции, health care associated infection) - это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его обращения в больницу за лечебной помощью или пребывания в ней, а также любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в этом учреждении, вне зависимости от времени появления симптомов (после или во время нахождения в больнице) - Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979. Инфекции считают госпитальными, если они развиваются не менее чем через 48 ч после поступления в клинику (исключая те случаи, когда пациент поступает в лечебное учреждение в инкубационном периоде инфекционного заболевания, длительность которого более 48 ч).
К нозокомиальной инфекции относят и случаи, когда пациент повторно поступает в стационар с установленной инфекцией, явившейся следствием предыдущей госпитализации.
Нозокомиальные инфекции (НИ) - серьезная медико-социальная, экономическая и юридическая проблема в отделениях интенсивной терапии всего мира Частота их развития зависит от профиля и архитектурно-технических особенностей отделения, а также от адекватности программы инфекционного контроля и составляет в среднем 11%. Развитие инфекционных осложнений у пациента ОРИТ существенно повышает летальность, увеличивает длительность и стоимость стационарного лечения.
Распространённость нозокомиальных инфекций, связанных с применением различных инвазивных методик, рассчитывают по формуле:
Число случаев нозокомиальных инфекций за определенный период х 1000 - общее количество дней применения инвазивного устройства
По данным (NNIS - National Nosocomial Infections Surveillance) эпидемиологического наблюдения за внутрибольничными инфекциями США (2002), показатель распространенности нозокомиальных инфекций в «смешанных» ОРИТ клинических госпиталей, рассчитанный по вышеприведенной формуле, составляет для НПИВЛ 5,6, для инфекций мочевыводящих путей - 5,1 и для катетер-ассоциированных ангиогенных инфекций - 5,2 на 1000 дней применения устройства/проведения процедуры.
Код по МКБ-10
Нозологическая структура нозокомиальных инфекций в интенсивной терапии
- Нозокомиальная пневмония, в том числе связанная с проведением ИВЛ.
- Нозокомиальный трахеобронхит.
- Инфекции мочевыводящих путей.
- Ангиогенные инфекции.
- Интраабдоминальные инфекции.
- Инфекции области хирургического вмешательства.
- Инфекции мягких тканей (целлюлит, постинъекционные абсцессы, инфицированные пролежни).
- Нозокомиальный синусит.
- Нозокомиальный менингит.
- Источники внутрибольничного инфицирования пациентов ОРИТ.
- Эндогенный источник (~4/5) - микрофлора больного, имевшаяся до поступления и приобретенная в стационаре
- кожа, зубы, носоглотка, придаточные пазухи носа, ротоглотка, ЖКТ, мочеполовая система, альтернативные очаги инфекции.
- Экзогенный источник (~1/5)
- медперсонал, другие пациенты, медицинское оборудование, инструменты, предметы ухода, воздух, контаминированные аэрозоли и газы, нестерильные катетеры и шприцы, вода и пищевые продукты.
Возбудители, населяющие экзогенный и эндогенный резервуары, находятся в динамическом взаимодействии. Инфекция, вызванная прорывом возбудителя из эндогенного источника у одного пациента, может привести к вспышке нозокомиальной инфекции в отделении вследствие перекрестного заражения. Это явление заключается в передаче возбудителя от одного пациента к другому через промежуточный резервуар, которым служит медицинское оборудование, предметы ухода, руки и перчатки медперсонала. В литературе есть указания на роль мобильных телефонов и фонэндоскопов в распространении госпитальной микрофлоры.
Большое значение в патогенезе нозокомиальной инфекции играет транслокация условнопатогенных бактерий из ЖКТ. Под влиянием хирургического стресса, травм, нарушений гемодинамики, метаболизма и при других патологических состояниях развивается ишемия кишечника, ведущая к повреждению энтероцитов и нарушению его моторной, секреторной и барьерной функций. Происходит ретроградное заселение верхних отделов ЖКТ патогенными микроорганизмами, а также транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток.
Полисистемный бактериологический анализ у больных ОРИТ подтвердил, что динамика контаминации брюшной полости, ЖКТ, кровяного русла, мочевыводящих путей, а также легочной ткани зависит от морфофункциональной недостаточности кишечника.
Развитие нозокомиальной инфекции у пациента ОРИТ - следствие дисбаланса между факторами агрессии микроорганизмов (адгезивность, вирулентность, способность формировать биопленки, система «quorum sensing», индукция цитокиногенеза, высвобождение эндо- и экзотоксинов) и факторами противоинфекционной защиты больного (функциональная полноценность механических и физиологических барьеров, врожденный и приобретённый иммунитет).
Микробиологическая структура нозокомиальной инфекции в ОРИТ
- Грамположительные бактерии
- S aureus,
- CoNS,
- энтерококки.
- Грамотрицательные бактерии
- Enterobacteriaceae (E. coli, К. pneumoniae, Proteus spp, Enterobacter spp, Serratia spp),
- неферментирующие бактерии (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Xanthomonas maltophilia),
- анаэробы (Bacteroides spp, Clostridium difficile).
- Грибы
- Candida spp,
- Aspergillus spp.
- Вирусы
- вирусы гепатита В и С,
- ВИЧ,
- вирус гриппа,
- респираторный синцитиальный вирус,
- вирус герпеса.
- Другие микроорганизмы
- Legionella spp,
- М. tuberculosis,
- Salmonella spp.
Более 90% всех нозокомиальных инфекций имеют бактериальное происхождение. Возбудители нозокомиальной инфекции отличаются повышенной резистентностью к антимикробным препаратам От 50 до 100% внутрибольничных штаммов стафилококков резистентны к оксациллину и другим ß-лактамам, энтерококки демонстрируют высокую резистентность к ампициллину, гентамицину и цефалоспоринам, в зарубежной литературе есть сообщения о ванкомицинрезистентных штаммах, среди представителей семейства Enterobacteriaceae велика доля продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра, неферментирующие грамотрицательные возбудители обладают наибольшим потенциалом формирования устойчивости к антибиотикам - большинство штаммов малочувствительны к антисинегнойным пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам, некоторые - к карбапенемам. Микробная структура и антибиотикорезистентность возбудителей нозокомиальной инфекции варьирует в зависимости от профиля стационара, микробного профиля конкретного отделения и больницы в целом, поэтому необходимо проводить локальный микробиологический мониторинг.
При лечении внутрибольничных инфекций следует различать эмпирическую и этиотропную терапию.
Выбор препаратов для эмпирической терапии - сложная задача, так как зависит от антибиотикорезистентности микроорганизмов в конкретном лечебном учреждении, а также от наличия сопутствующих заболеваний, моно- или полимикробной этиологии инфекции и ее локализации. Установлено, что неадекватный выбор режима эмпирической антимикробной терапии увеличивает летальность у больных с внутрибольничной инфекцией более чем в 4 раза (RR - 4,8, 95% СI - 2,8-8,0, р<0,001). Напротив, адекватная стартовая антимикробная терапия оказывает протективное влияние (RR - 0,27, 95% СI - 0,17-0,42, р<0,001). Необходимо подчеркнуть несомненную важность микробиологического экспресс-анализа с окраской по Граму клинического материала, полученного до назначения или смены режима антибактериальной терапии. Этот метод позволяет оперативно получить информацию о предполагаемом возбудителе и дифференцированно, уже на раннем этапе, спланировать антибактериальную терапию.
На основании результатов изучения спектра возбудителей основных нозокомиальных инфекций и их чувствительности к антимикробным препаратам можно предложить схемы эмпирической антибактериальной терапии госпитальных инфекционных осложнений в ОРИТ.
Схемы эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии
|
Локализация |
Результат окраски по Грамму |
Основные возбудители |
Препараты выбора |
| Нозокомиальная пневмония |
+ |
S. aureus |
Ванкомицин |
|
- |
А. baumannii |
Карбапенемы |
|
| Интраабдоминальные инфекции |
+ |
Enterococcus spp. |
Ванкомицин |
|
A. baumannn P. aeruginosa К. pneumoniae E. coli |
Карбапенемы |
||
| Раневые инфекции |
+ |
Enterococcus spp |
Ванкомицин |
|
- |
P. aeruginosa К. pneumoniae |
Карбапенемы ± аминогликозиды (амикацин) |
|
|
Ангиогенные инфекции |
+ |
S. aureus |
Ванкомицин |
| Инфекции мочевыводящих |
+ |
Enterococcus spp S aureus |
Ванкомицин |
|
- |
К. pneumoniae P. aeruginosa |
Фторхинолоны** |
|
|
не окрашивается |
Candida spp. |
Флуконазол |
- * При подозрении на смешанную аэробно-анаэробную флору в схемы стартовой антибактериальной терапии (не обладающие собственной антианаэробной активностью) целесообразно включить препараты, обладающие антианаэробной активностью.
- ** Левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин.
Для целенаправленной терапии госпитальных инфекций с установленной этиологией разработаны следующие режимы антимикробной терапии
Этиотропная терапия госпитальных инфекционных осложнений
|
А. bаumannii |
Имипенем |
0,5 г 4 раза в сутки |
|
Меропенем |
0,5 г 4 раза в сутки |
|
|
Цефоперазон/сульбактам |
4 г 2 раза в сутки |
|
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г 3-4 раза в сутки |
|
|
Р. aeruginosa |
Имипенем |
1 г 3 раза в сутки |
|
Меропенем |
1 г 3 раза в сутки |
|
|
Цефепим ± амикацин |
2 г 3 раза в сутки 15 мг/кг в сутки |
|
|
Цефтазидим + амикацин |
2 г 3 раза в сутки 15 мг/кг в сутки |
|
|
К. pneumoniae |
Имипенем |
0 5 г 4 раза в сутки |
|
Цефепим |
2 г 2 раза в сутки |
|
|
Цефоперазон/сульбактам |
4 г 2 раза в сутки |
|
|
Амикацин |
15 мг/кг в сутки |
|
|
Е. coli, Р. mirabilis |
Ципрофлоксацин |
0,4-0,6 г 2 раза в сутки |
|
Амикацин |
15 мг/кг в сутки |
|
|
Имипенем |
0 5 г 3-4 раза в сутки |
|
|
Цефоперазон/сульбактам |
4 г 2 раза в сутки |
|
|
Enterobacter spp. |
Имипенем |
0,5 г 3-4 раза в сутки |
|
Ципрофлоксацин |
0,4-0 6 г 2 раза в сутки |
|
|
Candida spp. |
Флуконазол |
6-12 мг/кг в сутки |
|
Амфотерицин В |
0,6-1 мг/кг в сутки |
Факторы риска развития нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии
Тяжесть основного заболевания, ПОН, пониженное питание, пожилой возраст, иммуносупрессия.
Применение инвазивных лечебных и диагностических методик (эндотрахеальная интубация и ИВЛ, создание постоянного сосудистого доступа, длительное дренирование мочевого пузыря, мониторинг ВЧД.
Перегруженность отделений, нехватка персонала, наличие «живых резервуаров» инфекции.
Ангиогенная инфекция
К этой категории относят следующие заболевания:
- инфекционные осложнения, связанные с длительной катетеризацией сосудов и инфузионной терапией,
- инфекционные осложнения, связанные с имплантацией инородного тела в сердечно-сосудистую систему,
- нозокомиальный эндокардит,
- инфицированный флеботромбоз.
Доказано, что инфекция и сепсис значительно чаще сопровождают повседневные манипуляции анестезиологов и интенсивистов (катетеризация центральных и периферических вен и артерий), чем имплантацию длительно действующих внутрисосудистых устройств.
Для своевременной диагностики катетер-ассоциированных инфекций следует ежедневно осматривать и пальпировать (разумеется, с соблюдением правил асептики) кожу в области катетера
Диагностические клинико-лабораторные критерии ангиогенных инфекционных осложнений:
- наличие ССВР,
- локализация источника инфекции в сосудистом русле при отсутствии внесосудистых очагов,
- бактериемия, установленная хотя бы в одном из проводимых в динамике микробиологических исследований крови.
При подозрении на катетер-ассоциированную ангиогенную инфекцию применяют дополнительные критерии
- Идентичность гемокультуры и микрофлоры, выделенной с дистального конца инфицированного катетера.
- Рост >15 КОЕ при использовании полуколичественного метода оценки колонизации катетера.
- Количественное соотношение обсемененности образцов крови, полученных через катетер и из периферической вены, >5 Для диагностики бактериемии производили забор двух проб крови из интактных периферических вен с интервалом 30 мин.
Получение образца крови из катетера не производят, за исключением тех случаев, когда есть подозрение на катетер-ассоциированную инфекцию. Забор крови осуществляют до назначения противомикробных средств. Если же антибактериальную терапию уже проводят, кровь забирают перед очередным введением (приемом) препарата.
Основные механизмы развития катетер-ассоциированных ангиогенных инфекций
- колонизация наружной поверхности катетера с последующей миграцией из пространства между катетером и кожей к внутреннему (внутрисосудистому) концу катетера,
- колонизация коннектора с последующей миграцией по внутренней поверхности катетера.
Ведущим элементом патогенеза инфекции катетеров, имплантатов и протезов считают формирование бактериальных биопленок Среди клинически значимых бактерий способность образовывать биопленки установлена для представителей семейства Enterobactenaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp., Pseudomonas spp. и Haemophilus spp.
Возбудители ангиогенной инфекции S. aureus, CoNS, Enterococcus spp, E. coli, К pneumoniae, грибы.
В настоящее время коагулазонегативные стафилококки вызывают до четверти всех ангиогенных инфекций, тогда как в прошлом эти микроорганизмы рассматривали только как контаминанты. Это не только микробиологический феномен или следствие плохой асептики. Свою патогенность этот сапрофит смог проявить лишь в условиях всё усугубляющейся, характерной для современной жизни иммунодепрессии и нарастающих экологических последствий широкого применения антибиотиков.
Внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей
Источники и пути инфицирования мочевыводящих путей
- микрофлора рук медперсонала и периуретральной зоны больного - контаминация во время катетеризации,
- пролиферация бактерий между наружной стенкой катетера и слизистой уретры - «наружное инфицирование»,
- контаминация дренажного мешка с последующим рефлюксом содержимого - внутрипросветное инфицирование,
- гематогенное инфицирование.
До 80% всех внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей связаны с использованием мочевых катетеров и инструментальными вмешательствами на мочевыводящих путях. Наиболее частые причины проникновения бактерий в мочевой пузырь у больных с уретральным катетером
- несоблюдение правил асептики при установке катетера,
- разъединение катетера и дренажной трубки,
- контаминация во время промывания мочевого пузыря,
- колонизация дренажного мешка и ретроградное поступление контаминированной мочи в мочевой пузырь.
Диагностические критерии внутрибольничной уроинфекции
- лихорадка >38 °С, лейкоцитоз, протеинурия, цилиндрурия, нарушение функции почек,
- лейкоцитурия или пиурия (>10 лейкоцитов в 1 мм3),
- выделение возбудителя при количественном микробиологическом исследовании мочи в титре >105 КОЕ/мл.
Мочу получают с помощью катетеризации мочевого пузыря стерильным уретральным катетером с соблюдением правил асептики и немедленно направляют в микробиологическую лабораторию.
При таком диагностическом подходе инфекции мочевыводящих путей регистрируют у 3,7% пациентов ОРИТ.
Возбудители внутрибольничной уроинфекции Е. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Acinetobacter spp., грибы рода Candida.
Антибактериальные препараты для лечения внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей
Острый неосложненный цистит
- фторхинолоны внутрь (левофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин),
- фосфомицин, трометамол
Пиелонефрит у пациентов ОРИТ
- цефтазидим,
- цефоперазон,
- цефепим,
- карбапенемы,
- фторхинолоны внутривенно.
Длительность лечения - не менее 14 дней с обязательным бактериологическим контролем.
Нозокомиальные инфекции области хирургического вмешательства
К этой группе инфекций, на долю которых приходится 15-25% всех внутрибольничных инфекций, относят инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства при чистых ранах - 1,5-6,9%, условно чистых - 7,8-11,7%, контаминированных - 12,9-17%, «грязных» - 10-40%.
Ведущим возбудителем раневой внутрибольничной инфекции остаётся S. aureus, CoNS наиболее часто вызывают посттрансплантационные инфекции, Е. coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae - доминирующие возбудители в абдоминальной хирургии и инфекциях в акушерстве и гинекологии.
Нозокомиальные интраабдоминальные инфекции
Выделяют следующие инфекции:
- послеоперационный вторичный перитонит,
- третичный перитонит,
- нарушения мезентериального кровообращения (ишемия/инфаркт),
- акалькулезный холецистит,
- инфицированный панкреонекроз,
- перфорации ЖКТ (язвы, опухоли),
- псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков.
В микробиологической структуре нозокомиальных интраабдоминальных инфекционных осложнений преобладают грамотрицательные микроорганизмы (63,8%), из которых наиболее часто выделяют Acinetobacter baumanu (12,8%), Pseudomonas aeruginos и E. coli (no 10,6%). Грамположительная микрофлора представлена различными штаммами Enterococcus spp. (19,2%), Staphylococcus aureus - 10,6% (80% выделенных золотистых стафилококков резистентны к оксациллину). Этиологическая структура нозокомиальных интраабдоминальных инфекций доказывает их типичный госпитальный характер. Преобладают внутрибольничные патогены, в то время как при внебольничных интраабдоминальных инфекциях наиболее значимую этиологическую роль играют эшерихии, протеи и бактероиды.
Препараты для лечения псевдомембранозного колита, вызванного С. difficile
- метронидазол (внутрь),
- ванкомицин (внутрь)
Профилактика внутрибольничных инфекций
Качественные программы профилактики нозокомиальной инфекции, основанные на доказательных данных, способны снизить частоту их развития, длительность пребывания больных в стационаре и стоимость лечения. Доля нозокомиальных инфекций, развитие которых можно предотвратить путем проведения мероприятий инфекционного контроля, составляет от 20 до 40% Мероприятия инфекционного контроля должны иметь приоритетное финансирование.
Необходимо соблюдение следующих принципов:
- подготовка персонала,
- эпидемиологический контроль,
- прерывание механизмов передачи инфекции,
- устранение факторов угнетения противоинфекционной защиты больного (экзогенных и эндогенных).
Профилактика нозокомиальных инфекций
| Факторы риска внутрибольничного инфицирования | Меры профилактики |
|
Перегруженность отделений, концентрация в ОРИТ больных с инфекциями, нехватка площадей и персонала |
Изоляция пациентов с НИ, создание отдельных сестринских постов |
|
Селекция высокорезистентных штаммов возбудителей в условиях широкого применения антимикробных препаратов (селективное давление антибиотиков) |
Создание службы инфекционного контроля в стационаре (клиницисты + аптеки + материально-ответственные лица) |
|
СКН, транслокация микробов и их токсинов у больных в критических состояниях |
Селективная деконтаминация ЖКТ у больных с высоким риском развития НИ Показания |
|
Высокая вероятность прорыва грибковой микрофлоры из эндогенных экотопов у больных в критических состояниях |
Профилактика системного кандидоза Показания |
|
Интубация трахеи и ИВЛ |
Постоянная аспирация из подсвязочного пространства |
|
Катетеризация сосудов строго по показаниям и соблюдение сроков катетеризации |
|
|
Контроль качества инфузионных сред |
|
|
Мочевые катетеры |
Обучение персонала методикам катетеризации |
|
Перед обработкой антисептиком следует очищать операционное поле моющим средством |
|
|
Хирургические вмешательства |
Подготовка операционной |
|
Внутрисосудистые / внутрисердечные катетеры и имплантаты |
Обучение персонала правилам работы с катетерами, приборами и уходу за ними, периодическая оценка знаний правил асептики и антисептики, навыков катетеризации и ухода за катетерами |
| бережное обращение с тканями, удаление нежизнеспособных тканей адекватное применение дренажей и шовного материала ликвидация мелких полостей, грамотный уход за операционной раной |
Организационные и санитарно-гигиенические мероприятия, необходимые для профилактики различных видов нозокомиальной инфекции:
- современные архитектурные и технические решения,
- эпидемиологический надзор за (или мониторинг) нозокомиальной инфекции,
- изоляция пациентов с гнойно-септическими осложнениями,
- внедрение принципа минимального числа больных на одну сестру,
- сокращение предоперационного периода,
- создание федеральных и локальных протоколов и формуляров,
- применение высокоэффективных антисептиков (или антисептиков с доказанной эффективностью),
- строгое соблюдение правил гигиены рук медперсонала,
- проведение качественной стерилизации и дезинфекции,
- обучение персонала правилам работы с инвазивными устройствами и приборами, периодическая оценка знаний правил асептики и антисептики, навыков катетеризации и ухода за катетерами,
- удаление инвазивных устройств тотчас по исчезновении клинических показаний для их применения,
- применение инвазивных устройств с антимикробным и препятствующим формированию биопленки покрытием.
Last reviewed: 01.06.2018