Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Нарушение равенства зрачков (анизокория)
Последняя редакция: 16.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Исследование зрачков имеет особое значение для диагностики большого количества патологических состояний.
Небольшая разница в величине зрачков встречается у 15 - 20 % здоровых людей и носит врождённый характер. Выраженная анизокория может иметь двоякое происхождение:
- I. «Офтальмологическая»: структурный дефект мышц радужки, последствия ирита, увеита, травмы, нарушения рефракции и т.д. При этом часто выявляется разная острота зрения в левом и правом глазу.
- II. «Неврологическая» анизокория:
- анизокория больше выражена в темноте
- анизокория больше выражена на ярком свете.
Для исследования зрачков в темноте (затемнённом помещении) выключают все источники света и держат фонарик около подбородка пациента, давая такое количество рассеянного света, чтобы можно было измерить величину зрачка.
Яркий свет обеспечивают включением источников света и направлением луча фонарика прямо в зрачок.
[I. Анизокория больше выражена в темноте
В этой ситуации анормальным является зрачок меньшего размера, так как у него затруднена дилатация. Здесь необходимо дифференцировать четыре возможных ситуации.
Простая (физиологическая) анизокория наблюдается у 20 % здоровых людей. Зрачки правильной формы с живой реакцией на свет. Иногда она принимает вид «качелей» («альтернирующая» анизокория). Размер анизокории обычно менее 1 мм.
Синдром Горнера (птоз, миоз и ангидроз). Миоз небольшой, так что анизокория в среднем составляет около 1 мм в освещенном помещении, она становится меньшей при ярком свете и более заметной в темноте. Наиболее специфическим знаком синдрома Горнера является запаздывание расширения миотического зрачка по сравнению с нормальным зрачком при наблюдении за ними в течение 15-20 секунд в темноте.
Аберрантная регенерация. При неишемическом повреждении глазодвигательного нерва (травма, компрессия) регенерирующие аксоны последнего (например к нижней прямой мышце) могут расти аберрантным путём, достигая m. sphincter iris. В таком случае при попытке взглянуть вниз зрачок также будет суживаться. Это сужение зрачка является синкинезией. Хотя анизокория при аберрантной регенерации больше выражена в темноте, анормальный зрачок является более узким в темноте и более широким на ярком свете.
Стойкий тонический (широкий) зрачок Эди (Adie) является результатом длительной денервации (пупилотония). Он может стать и меньше нормального зрачка. При пупиллотонии зрачок не расширяется на свет или наблюдается вялая реакция на свет. Его причина окончательно не известна.
II. Анизокория больше выражена на ярком свете
В этой ситуации анормальным здесь является зрачок большего размера, так как у него затруднена констрикция. Такая ситуация возможна в трёх следующих случаях.
Тонический зрачок Эди. Механизм тонического зрачка двоякий. Сначала повреждение цилиарного тела приводит к постганглионарной парасимпатической денервации сфинктера и цилиарной мышцы. Если эти мышцы денервированы поражённый зрачок становится широким и плохо реагирующим на свет.Кроме того из-за нарушения аккомодации затрудняется чтение.
Спустя несколько дней после денервации развивается холинергическая гиперчувствительность и аберрантная регенерация парасимпатических волокон, что приводит к сегментарному параличу и сокращению сфинктера с червеобразными движениями и медленными тоническими сокращениями сфинктера при попытке аккомодации. Спустя месяцы или годы размер тонического зрачка становится меньше и при этом имеет место сегментарный паралич сфинктера с плохой реакцией на свет, тонической реакцией зрачка на аккомодацию и холинергической гиперчувствительностью.
Паралич глазодвигательного (III) нерва. Глазодвигательный нерв включает в себя преганглионарные парасимпатические волокна к сфинктеру и цилиарной мышце, иннервирует m. levator palpebrae, m. rectus superior, m. rectus medialis и m. obliqus inferior. Клинические проявления его поражения включают птоз, мидриаз и офтальмоплегию. Зрачок расширен больше нормы и плохо реагирует на свет.
Фармакологический мидриаз. Расширение зрачка может быть результатом применения симпатомиметиков, стимулирующих дилататор, или холинолитиков, блокирующих констриктор (кокаин, амфетамин, атропин, скопаламин и др.)
Изолированный фиксированный расширенный зрачок. При отсутствии признаков офтальмопареза вероятность повреждения III нерва, как причины изолированного фиксированного расширенного зрачка, становится очень незначительной. Следует рассматривать варианты тонического зрачка или фармакологический мидриаз.