Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Мигрирующая эритема
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Последние месяцы весны, лето и теплая осень – это сезон активности многих насекомых, и в том числе иксодовых клещей. Соответственно, в это же время проявляется и пик заболеваемости инфекциями, которые разносят такие клещи. Наиболее распространенной подобной инфекцией считается лайм-боррелиоз, или клещевой борелиоз, или болезнь Лайма. Типичным признаком этой патологии является мигрирующая эритема – кожное проявление заболевания, которое возникает в зоне укуса инфицированного клеща. Возбудитель проникает в кожные покровы человека со слюнной жидкостью насекомого. Инфекцию диагностируют и лечат в инфекционном отделении, применяя антибиотики и симптоматическую терапию. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Мигрирующая эритема представляет собой инфекционное кожное поражение, которое возникает преимущественно после укуса насекомого-разносчика боррелиоза. Инфекция распространяется очень быстро, поэтому эритема склонна к быстрому увеличению.
Заболевание развивается, вне зависимости от возраста, расы или половой принадлежности человека. Наибольшее количество случаев приходится на людей в возрасте от 21 до 60 лет.
Наиболее распространенное место развития мигрирующей эритемы – верхняя и нижняя часть туловища, голова, верхние конечности.
Мигрирующая эритема – это начальная стадия развития боррелиоза, эндемическими очагами которого считаются Соединенные Штаты, Австралия, европейские страны и Сибирь. В подавляющем большинстве случаев заболевание фиксируется в теплое время года.
Первое описание мигрирующей эритемы было сделано более века назад врачом Афцелиусом, а несколько позже – доктором Липшютцом. Однако суть заболевания была выяснена лишь относительно недавно – в 70-80 года XX века, когда был выделен возбудитель и описана инфекция боррелиоз. На сегодняшний день мигрирующая эритема практически ассоциируется с этой инфекцией и считается своеобразным показателем болезни Лайма (второе название боррелиоза).
Причины мигрирующей эритемы
Наиболее распространенным возбудителем мигрирующей эритемы является спирохета из рода боррелии, которая имеет прямое отношение к иксодовым клещам. Вместе со слюнным секретом насекомого во время укуса спирохета попадает в ткани человека. На кожных покровах в пораженном месте развиваются характерные признаки.
От зоны проникновения с лимфотоком и кровотоком инфекция распространяется к внутренним органам, суставам, лимфатическим узлам, нервной системе. Погибшие спирохеты выделяют в ткани эндотоксическое вещество, которое влечет за собой целый ряд иммунопатологических процессов.
В целом, можно назвать две базовые (наиболее распространенные) причины развития мигрирующей эритемы, и все они обусловлены атакой клещей:
- укус зараженного клеща Ixodes dammini или pacificus;
- укус клеща «одинокая звезда», или Amblyomma americanum.
Клещ может «присосаться» к коже человека во время прогулки по парку или лесу. Эти насекомые могут обитать в траве, на кустах и деревьях, а также переноситься на птицах, грызунах и других животных. Разносчики инфекции достаточно распространены: на территории нашей страны их можно встретить практически повсеместно, особенно в летнее время года. [2]
Факторы риска
Основной группой риска развития мигрирующей эритемы можно назвать работников лесохозяйственных организаций, охотников и рыболовов, людей, работающих на дачных участках, в садах и огородах, а также тех, кто регулярно посещает лесопосадки для сбора ягод и дикорастущих трав.
От укусов клещей и развития мигрирующей эритемы могут пострадать и туристы, и обычные отдыхающие – любители провести свободное время ближе к природе. Специалисты не советуют без особенной необходимости посещать зоны возможного обитания насекомых, и особенно в период с мая по июль. Если все же приходится идти в лес, то желательно выбирать проторенные тропы, не погружаясь в заросли. К слову, клещи более заметны на светлых предметах одежды.
Немалое значение в развитии мигрирующей эритемы имеет иммунная защита человека. На фоне крепкого иммунитета эритема зачастую не проявляется: впрочем, это не означает, что попадание возбудителя боррелиоза в ткани не повлечет за собой заражения и дальнейшего развития инфекционно-воспалительного процесса. [3]
Патогенез
Инфекционным возбудителем мигрирующей эритемы чаще всего выступает грамотрицательная бактерия спирохета Borrelia, которую переносят на себе инфицированные клещи.
Обычно в природе эти насекомые обитают в лесопарках, на берегах рек и озер, возле массовых травяных и цветочных насаждений. Человек способен инфицироваться через укус: именно с этого места на кожных покровах и начинается развитие мигрирующей эритемы. При этом абсолютно все равно, насколько быстро клещ был удален из тела: инфекция проникает в организм сразу же в момент укуса, вместе со слюнным секретом насекомого.
Во время атаки клещ прокусывает кожу, нарушая её целостность. Некоторое количество возбудителя оседает непосредственно в ранке, остальная его часть распространяется с кровотоком и лимфотоком по всему организму, задерживаясь и в лимфатических узлах.
Мигрирующая эритема считается однозначным и типичным признаком начала боррелиоза, или болезни Лайма. Расширение клинической картины с присоединением полиорганного поражения отмечается примерно через четыре недели после появления эритемы. Тем не менее, примерно у 30% пациентов с боррелиозом мигрирующей эритемы не обнаруживается. Специалисты связывают это с индивидуальными особенностями иммунитета человека, а также с объемом проникнувшей инфекции и вирулентностью бактерий.
Инфекционный возбудитель проникает в ткани, причем в самые глубокие слои – благодаря лимфатическим сосудам. Развивается воспалительный процесс с аллергической составляющей. Экссудативные, пролиферационные процессы протекают с участием клеток защитной и ретикуло-эндотелиальной системы, лимфоцитов и макрофагов. Возбудитель связывается, так как воспринимается структурами как посторонний агент. В это же время стимулируется клеточная пролиферация, повреждение ткани в зоне укуса заживает.
Непосредственно мигрирующая эритема является следствием избыточной реакции кожной сосудистой сети, торможения кровообращения и усиления плазменного давления на капиллярные сосуды. В итоге некоторое количество плазмы выходит в дерму, начинается отек, развивается пятно, выступающее над здоровыми кожными покровами. Далее к дерме происходит миграция Т-лимфоцитов сосудистой системы: они осуществляют контроль над «непрошеными гостями» и уничтожают оставшегося возбудителя. Эритема берет свое начало с центральной зоны укуса. В области исходного поражения воспалительная реакция угасает, а границы продолжают увеличиваться за счет Т-лимфоцитов и клеточных структур дермы. Мигрирующая эритема склонна к центробежному увеличению.
Симптомы мигрирующей эритемы
В укушенном месте на кожных покровах формируется красноватая папула, которая ежедневно увеличивается в диаметре («расползается»). Такое увеличение может продолжаться от одной до нескольких недель. Диаметральные размеры пятна зачастую превышают 50 мм. При этом по мере увеличения папулы центральная часть эритемы становится бледной.
Подобная реакция происходит в области укуса: чаще всего страдает верхняя часть туловища, ягодицы, конечности. Границы пятна обычно уплощенные, без признаков шелушения. Практически никогда патология не обнаруживается на подошвенных и ладонных поверхностях.
Хроническая мигрирующая эритема протекает по типу инфекционного дерматоза, спровоцированного боррелиями, попавшими в ткани после клещевого укуса. У некоторых пострадавших, кроме мигрирующей эритемы, появляются и более серьезные проявления заболевания – в частности, менингит.
Область укуса обыкновенно представляет собой пурпурно-красноватое пятно, которое дает о себе знать через определенный период времени после поражения. Патологический элемент быстро расширяется, приобретает овальную, полукольцевидную или кольцевидную форму. Среднестатистические размеры пятна – 50-150 мм. Как правило, человека кусает лишь одно насекомое, поэтому пятно обычно единичное.
Субъективные ощущения преимущественно отсутствуют, жалоб на фоне покраснения кожи нет. Спустя некоторое время мигрирующая эритема постепенно исчезает, часто оставляя после себя своеобразный след в виде пигментированного пятна, которое также со временем сглаживается и светлеет.
Отдельные пациенты могут жаловаться на покалывание, легкий зуд, общее состояние дискомфорта. Если присоединяются осложнения, то клиническая картина расширяется и дополняется новыми соответствующими симптомами. [4]
Первые признаки
Клещевая мигрирующая эритема проявляется, как правило, через 3-30 суток после укуса клеща. Однако в некоторых случаях инкубационный период способен продолжаться до 90 дней.
Область эритемы имеет вид розоватого или красноватого пятнышка с папулой в области прокуса насекомого. Образование имеет небольшую выпуклость, очертания постоянно увеличиваются и видоизменяются. При прикосновении можно ощутить легкое тепло. По мере увеличения центральная зона светлеет, эритема приобретает вид кольца. Начальная стадия у отдельных пациентов может сопровождаться небольшим зудом, ноющим дискомфортом.
Другими фоновыми симптомами могут стать:
- нарушения сна;
- небольшое повышение температуры;
- слабость, постоянное ощущение усталости;
- боль в голове, легкое головокружение.
Стадии
Мигрирующая эритема при болезни Лайма имеет 3 стадии:
- локализованная ранняя;
- диссеминированная ранняя;
- поздняя.
Между ранними и поздней стадиями обычно присутствует промежуток времени без явных симптоматических проявлений.
Разберем каждую из стадий отдельно.
- Мигрирующая эритема при боррелиозе является базовым ранним симптомом и обнаруживается у большинства пациентов. Начало её развития – это появление красноватого пятна по типу папулы в зоне клещевого прокуса кожи. Признак возникает примерно через месяц после укуса, но может появляться и раньше – даже на третий или четвертый день. Важно, что не все пациенты знают о том, что их атаковало насекомое: многие об этом не догадываются и поэтому поначалу не обращают внимания на покраснение. Со временем покрасневшая область «расползается», между центральной и периферийной частью формируется зона просветления. Центр иногда уплотняется. При отсутствии лечения мигрирующая эритема чаще всего проходит примерно в течение одного месяца.
- На диссеминированной ранней стадии обнаруживаются признаки распространения возбудителя по всему организму. После завершения первого этапа и исчезновения мигрирующей эритемы, которая не была вылечена должным образом, возникают многочисленные кольцевидные вторичные элементы на кожных покровах, без уплотненной центральной части. Дополнительно появляется нейромиалгия, гриппоподобные признаки (общий дискомфорт, ригидность затылочной мускулатуры, повышение температуры). Подобные симптомы иногда продолжаются по нескольку недель. Из-за неспецифичности клинической картины заболевание зачастую определяют неверно, поэтому и лечение назначают некорректное. У некоторых пациентов, в дополнение к перечисленным симптомам, появляются поясничные боли, диспепсия, боль в горле, увеличение селезенки и лимфоузлов. Клиническая картина второй стадии мигрирующей эритемы часто нестойкая и быстро изменяется, однако постоянными признаками становятся общее плохое самочувствие и упадок сил, которые продолжаются достаточно долго – более месяца. У отдельных больных наблюдается фибромиалгический синдром, характеризующийся распространенной болью, усталостью. Непосредственно признаки мигрирующей эритемы на коже способны появиться снова, но в более легкой вариации. Присоединяются неврологические нарушения (примерно в 15% случаев), предшествующие развитию артрита. Чаще всего такие нарушения представлены лимфоцитарным менингитом, краниальным невритом, радикулоневропатиями. Менее чем в 10% случаев отмечаются миокардиальные расстройства (миоперикардит, атриовентрикулярные блокады).
- Если лечение и далее отсутствует, мигрирующая эритема и инфекционное поражение переходят на следующую, позднюю стадию, которая развивается через несколько месяцев или даже лет после клещевого поражения. У большинства пациентов возникает артрит, суставы опухают и болят. Возможно формирование и даже прорыв кист Бейкера. Среди общих признаков заболевания – общий дискомфорт, слабость, небольшое повышение температуры. При дальнейшем отсутствии терапии развивается атрофия в виде хронического акродерматита, полиневропатия, энцефалопатия.
Формы
Эритема представляет собой патологическое покраснение на коже, либо красноватые высыпания, обусловленные усиленным приливом крови к капиллярам – и не во всех случаях проблема обусловлена попаданием в ткани спирохет боррелии. Мигрирующую эритему подразделяют на несколько разновидностей, и каждая из них имеет свои специфические признаки и причины.
- Мигрирующая кольцевидная эритема Дарье является редким и малоизученным заболеванием. Оно проявляется на фоне симптомов обострения латентно протекающей вирусной инфекции, спровоцированной вирусом Эпштейна-Барра. Патогенез такого вида эритемы до сих пор остается невыясненным.
- Мигрирующая узловатая эритема – это специфический тип воспалительного процесса в жировой ткани (панникулита), который характеризуется появлением прощупываемых болезненных подкожных узлов красноватого или фиолетово-красного оттенка чаще в области голеней. Патология возникает вследствие провоцирующей системной болезни при присоединении стрептококковой инфекции, энтероколита и саркоидоза.
- Некролитическая мигрирующая эритема провоцируется развитием глюкагономы, которая появляется из α-клеток поджелудочной железы у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Патология проявляется цикличной эритематозной сыпью с поверхностными волдырями по краям, сопровождается ощущением зуда или жжения. В ходе гистологического исследования определяется некроз верхних эпидермальных слоев с отечностью и некротизированными кератиноцитами.
- Мигрирующая эритема Афцелиуса Липшютца – это наиболее распространенный вид патологии, который является начальным этапом развития клещевого боррелиоза (болезни Лайма).
- Мигрирующая эритема Гаммела – это специфичное кожное высыпание, зудящее, полосообразное, гирляндовидное, которое возникает на фоне онкологических процессов в организме. Эритема имеет вид сотни кольцеобразных элементов, напоминающих крапивницу, но разбросанных по всему туловищу. Зачастую пятно схоже со спилом дерева или тигровой шкурой. Основная особенность болезни – это быстрая смена очертаний, что полностью оправдывает название мигрирующего (изменчивого) покраснения.
Осложнения и последствия
Мигрирующая эритема чаще всего проходит примерно через месяц после появления (иногда – через несколько месяцев). На коже остается преходящее шелушение, пигментные пятна. В течение некоторого времени пациент будет ощущать несильный зуд, онемение, уменьшение чувствительности к боли.
Если мигрирующую эритему не лечить, либо лечить неправильно, то патология трансформируется в хроническую форму: нарастающий воспалительный процесс способствует развитию атрофических и дегенеративных нарушений – прежде всего, со стороны нервной системы. У пациентов начинаются проблемы со сном, ухудшается внимание и память, появляется эмоциональная лабильность, постоянное ощущение беспокойства. Так как подобные реакции являются следствием демиелинизации нервных волокон, у больного прогрессирует энцефаломиелит, развивается энцефалопатия с эпилептиподобными приступами. Возможно поражение черепных нервов (зрительного, вестибулокохлеарного). Присоединяются такие патологические симптомы, как шум в ушах, головокружение, снижение остроты зрения, искажение зрительного восприятия. При дальнейшем поражении спинного мозга нарушается чувствительность и возникает онемение в любом из позвоночных отделов.
Диагностика мигрирующей эритемы
Диагноз мигрирующей эритемы устанавливается доктором-инфекционистом, с учетом информации, полученной в ходе осмотра и опроса пациента. В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно визуального исследования, особенно при доказанном клещевом укусе. На ранней стадии лабораторная диагностика не столь информативна, так как мигрирующая эритема обнаруживается раньше, чем появляются положительные результаты серологических проб. [5]
Для подтверждения инфекционной природы заболевания выполняют анализы крови (наличие антител к боррелии, метод иммуноферментного анализа или ELISA). Исследование считается положительным, если обнаруживаются такие показатели:
- IgM к боррелии составляет 1:64 или более;
- IgG к боррелии составляет 1:128 или более.
Подобные исследования не всегда показательны, поэтому их выполняют по нескольку раз, с определенным временным перерывом.
В областях, эндемических относительно болезни Лайма, многие пациенты обращаются к врачам по поводу схожих симптомов заболевания, но без признаков мигрирующей эритемы. У таких людей повышение титра IgG на фоне нормального IgM может указывать на инфицирование, которое имело место в прошлом, но не на острую или хроническую инфекцию. Такие случаи при ошибочном истолковании способны повлечь за собой проведение продолжительного и ненужного курса антибиотикотерапии.
Инструментальная диагностика включает в себя микроскопию различных биоматериалов: кровь, спинномозговая жидкость, лимфа, внутрисуставная жидкость, тканевые биоптаты и пр. Культуральные исследования проводят относительно редко, поскольку проращивание боррелиозных культур – это достаточно трудоемкий и длительный процесс.
Если сыпь в виде мигрирующей эритемы отсутствует, установить правильный диагноз становится сложнее.
Дифференциальная диагностика
В зависимости от клинических проявлений, мигрирующую эритему зачастую приходится отличать от других заболеваний:
- острой респираторной инфекции;
- розового лишая;
- эритемного типа рожистого воспаления;
- аллергического процесса в ответ на укус насекомого.
В южноамериканских штатах и берегах Атлантического океана укусы насекомого Amblyomma americanum способны вызвать появление сыпи, схожей с мигрирующей эритемой, в сопровождении с неспецифичными системным признаками. Однако о развитии боррелиоза в подобной ситуации речь не идет.
К кому обратиться?
Лечение мигрирующей эритемы
Пациентов со среднетяжелым или осложненным течением мигрирующей эритемы помещают на стационарное лечение в отделение терапии инфекционных заболеваний. При легком течении возможно лечение в амбулаторных условиях.
Для нейтрализации инфекционного возбудителя заболевания применяют антибиотики группы тетрациклинов или полусинтетических пенициллинов (инъекции и внутренний прием медикаментов). При хронической мигрирующей эритеме уместно использовать цефалоспориновые препараты последних поколения (в частности, Цефтриаксон). [6]
Обязательно проводят и симптоматическую терапию:
- дезинтоксикационное лечение, коррекцию кислотно-щелочного равновесия (введение глюкозно-солевых растворов);
- противоотечное лечение (введение диуретиков в виде Фуросемида, Реоглюмана).
Для оптимизации капиллярного кровообращения в тканях назначают:
- сердечно-сосудистые препараты (Кавинтон, Трентал, Инстенон);
- антиоксиданты (токоферол, аскорбиновую кислоту, Актовегин);
- ноотропные препараты, витамины B-группы;
- обезболивающие и противовоспалительные препараты (Индометацин, Парацетамол, Мелоксикам);
- средства, оптимизирующие нейромышечные процессы (Прозерин, Дистигмин).
Лечение продолжительное, назначается врачом в индивидуальном порядке.
Профилактика
Основные методы профилактики мигрирующей эритемы такие же, как и для предупреждения инфицирования боррелиозом.
Необходимо уделять внимание правильному подбору одежды, отправляясь работать или отдыхать на открытом воздухе, прогуливаться в парке или лесополосе. Обязательно нужно использовать головной убор, будь то шляпа, панама или платок. Одежду лучше выбирать светлых тонов, с длинным рукавом. Оптимально, если манжеты в области кистей и голеней будут плотными, на резинке. Обувь должна быть закрытой.
На одежду и открытые части тела (исключая лицо) рекомендуется наносить специальные репелленты – наружные препараты, отпугивающие насекомых, в том числе и клещей.
По возвращению домой – после прогулки, отдыха, либо после рабочей смены – нужно тщательно осматривать одежду, тело, волосы, на предмет обнаружения клещей.
Необходимо также знать основные правила устранения насекомого, если оно все-таки проникло на тело. Клеща нужно плотно охватить по уровню его внедрения в кожу, используя чистый пинцет, либо просто чистыми пальцами удерживать насекомое под прямым углом, провернуть его и вытащить наружу. Зону прокуса следует обработать антисептическим раствором (например, любым спиртовым лосьоном, водкой и пр.). Клеща желательно опустить в чистую баночку и отнести в ближайшую санитарно-эпидемиологическую станцию (СЭС), чтобы оценить вероятность инфицирования. Если отсутствует возможность исследовать насекомое, то его сжигают.
Получившуюся ранку регулярно осматривают, измеряют температуру тела в течение четырех недель. Это необходимо для того чтобы своевременно выявить первые признаки патологии. Обращение к врачу должно стать обязательным, если в пораженной зоне обнаружились такие симптомы:
- покраснение с ярко выделенными очертаниями, с диаметральным размером 30 мм и больше;
- боль в голове, головокружение непонятного происхождения;
- боли в поясничном отделе;
- повышение температурных показателей более 37,4°C.
Некоторые специалисты рекомендуют после клещевого укуса проводить профилактический прием антибиотиков (пенициллинового, тетрациклинового ряда, цефалоспоринов):
- в течение пяти суток, если антибиотикотерапию начали проводить с первого дня укуса;
- в течение 14 суток, если с момента укуса прошло три дня или больше.
Самостоятельный прием антибиотиков недопустим: медикаменты назначает врач-инфекционист на основании имеющихся подозрений и симптомов.
Прогноз
Для жизни прогноз благоприятный. Однако при отсутствии лечения заболевание может приобретать хронический характер, с дальнейшим поражением нервной системы, суставов, с нарушением трудоспособности и инвалидизацией. Во многих случаях пациентам приходится ограничивать свою профессиональную деятельность, если она сопровождается излишними нагрузками на пораженные органы.
Современный подход к лечению мигрирующей эритемы всегда предполагает комплексное воздействие: именно при таких условиях можно говорить о наибольшей эффективности и благоприятном прогнозе для пациентов.