Лечение остеомиелита

Хирургическое лечение остеомиелита

В настоящее время оперативное лечение остеомиелита базируется на нескольких основных общепринятых принципах:

• радикальная хирургическая обработка;
• проведение стабильного остеосинтеза;
• замещение костных полостей хорошо васкуляризованными тканями;
• обеспечение полноценного замещения мягкотканных дефектов. Хирургическая обработка гнойного очага. Цель её состоит в удалении
• нежизнеспособных и инфицированных тканей, включая некротизированные участки кости. Обработку кости производят до появления кровотечения из кости (симптом «кровяной росы»). Некротизированный сегмент кости может быть легко выявлен, но требуется большое мастерство для идентификации нежизнеспособной кости и инфицированного материала в костномозговом канале. Во время первой и при всех последующих обработках повторяют биопсию для посевов и цитологической оценки.

В зависимости от клинической картины и результатов обследования выполняют различные виды хирургической обработки гнойно-некротического очага. К ним относят:

• секвестрэктомию - операцию, при которой производят иссечение свищевых ходов вместе с расположенными в них свободными секвестрами;
• секвестрнекрэктомию - удаление костных секвестров с резекцией изменённых стенок кости;
• трепанацию длинной кости с секвестрнекрэктомией - обеспечивает оптимальный доступ к секвестрам, расположенным в костномозговом канале; выполняют при мозаичном поражении кости, особенно при гематогенном остеомиелите;
• костно-пластическую трепанацию длинной кости с секвестрнекрэктомией и восстановлением костномозгового канала - показана при внутрикостном расположении гнойно-некротического очага;
• резекцию костей - краевую резекцию проводят при краевой деструкции костной ткани; концевую и сегментарную - при поражении длинной кости более чем на половину её окружности или при сочетании остеомиелита и ложного сустава.

Даже когда вся некротическая ткань адекватно удалена, остающиеся ткани нужно всё ещё считать загрязнёнными. Основное хирургическое вмешательство - секвестрнекрэктомию - можно признать лишь условно-радикальной операцией. Для повышения эффективности хирургической обработки используют физические методы обработки раны, такие, как пульсирующая струя растворов антисептиков и антибиотиков, вакуумирование, низкочастотное ультразвуковое воздействие через растворы антибиотиков и протеолитических ферментов.

Оперативное вмешательство при остеомиелите обычно завершают проточно-аспирационным дренированием раны, костной полости и костно-мозгового канала перфорированными трубками. Необходимость адекватного дренирования послеоперационных ран возникает, прежде всего, при их закрытии. Дренирование в качестве самостоятельного метода без радикального хирургического вмешательства не имеет решающего значения в лечении остеомиелита. Если нет уверенности в радикальности хирургической обработки, целесообразно тампонирование раны.

Успех операции во многом зависит от местного лечения, которое направлено на предупреждение реинфицирования раневой поверхности высокорезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов. С этой целью применяют антисептические мази на водорастворимой основе (левосин, 10% мазь с мафенидом, хинифурил, 1% йодопироновая мазь, а также антисептики - 1% раствор йодопирона, 0,01% раствор мирамистина, 1% раствор диоксидина).

После хирургического вмешательства больному на остеомиелит назначают постельный режим и возвышенное положение конечности в течение 2 нед. Сразу после операции назначают антикоагулянтное лечение (гепарин натрий, фраксипарин, клексан), которую продолжают в течение 7-14 дней. Затем лечение продолжают с помощью дезагрегантов. При необходимости антибиотики назначают на срок до 6 нед после последней хирургической обработки. В период лечения антибактериальную терапию можно менять в зависимости от результатов посевов и других клинических данных. После операции проводят ежемесячный рентгенологический контроль для оценки образования костных регенератов и сращения переломов.

Методы иммобилизации

Лечение пациентов со стойким, трудно поддающимся лечению хроническим остеомиелитом при наличии несращений и дефектов тканей всегда представляло сложную проблему для клиницистов. Наружный остеосинтез - наиболее безопасный и универсальный способ фиксации при лечении больных с данной формой заболевания. При гематогенном остеомиелите целесообразно длительное ношение различных ортезов с последующими щадящими операциями.

Наружный остеосинтез

Наружный остеосинтез при замещении сегментарных дефектов костей при остеомиелите - это продолжение развития метода дозированного чрезкостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, предложенного Г.А. Илизаровым для замещения сегментарных дефектов длинных костей. Этот метод основан на принципе дистракционного остеогенеза, в результате которого происходит репродукция собственной кости с восстановлением её анатомии и функции. Васкуляризованный костный трансплантат формируют путём полузакрытой поднадкостничной остеотомии наиболее длинного из сохранившихся костных фрагментов с последующим постепенным растяжением до заполнения дефекта кости. Кровоснабжение остеотомированного фрагмента сохраняется за счёт надкостницы и мягких тканей по типу трансплантата на постоянной питающей ножке. В раннем послеоперационном периоде несвободный васкуляризованный костный трансплантат дозированно (1 мм/сут) перемещают в дефект длинной кости. При неосложнённом течении процесса дистракции в образующемся диастазе между костными фрагментами формируется полноценный костный регенерат, повторяющий в своем сечении анатомическую форму длинной кости в области остеотомии с последующим образованием кортикального слоя и костномозгового канала. Следует отметить, что при проведении остеотомии в проксимальном метаэпифизе в кровоснабжении остеотомированного фрагмента в большинстве случаев участвуют и аа. nutriciae.

Данный метод замещения дефекта длинных костей отличается от всех других тем, что не требует использования трансплантатов, инородных тел и каких-либо сложных лоскутов. Дефект мягких тканей постепенно замещается окружающими рану собственными тканями, рана закрывается родственной кожей, а дефект кости заполняется костным регенератом. При этом сохраняются хорошее кровоснабжение и иннервация тканей, что способствует их устойчивости в отношении к гнойной инфекции. В 96% случаев лечения посттравматического остеомиелита длинных костей данный вид реконструктивных операций позволяет добиться восстановления анатомической и функциональной целостности поражённой конечности.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Замещение дефектов мягких тканей

Адекватное закрытие дефектов мягких тканей вокруг костей - необходимое условие для лечения остеомиелита. При обширных повреждениях и дефектах мягких тканей, по возможности, рану закрывают местными тканями. Существуют следующие методы пластики:

• свободным кожным лоскутом;
• лоскутом на временной питающей ножке (итальянский способ);
• мигрирующим стебельчатым лоскутом по Филатову;
• лоскутом на постоянной питающей сосудистой ножке.

Небольшие дефекты мягкой ткани могут быть закрыты расщеплённым кожным лоскутом. Этот метод прост, пластичен и надёжен. В то же время ему присущи некоторые недостатки: в связи с отсутствием собственного кровоснабжения лоскутов в отдалённом периоде наблюдают развитие соединительной ткани с образованием грубых легкоранимых рубцов, которые нередко изъязвляются. Эпидермальную пересадку особенно не следует производить на обнажённую кость, обнажённые мышцы и сухожилия, так как вследствие последующего сморщивания и неподатливости трансплантата могут наступить грубые вторичные функциональные расстройства в виде тугоподвижности и контрактур.

Полнослойный кожный лоскут не имеет упомянутых недостатков эпидермального лоскута. Он больше противостоит травме и более подвижен. Но существенным недостатком такого лоскута становится значительно меньшая способность его к приживлению вследствие толщины. Крайне редко приживаются кожные лоскуты, взятые вместе с подкожножировой клетчаткой, поэтому широкое применение их следует считать неоправданным.

Пластика раны филатовским стеблем имеет ряд недостатков: длительность этапов миграции, вынужденное положение больного, уменьшение эластичности кожи стебля, прекращение секреторной функции кожи, снижение скорости кровотока в стебле с развитием его ишемии. При пластике стебельчатым лоскутом взятый на отдалении лоскут должен совершить несколько «шагов», прежде чем он достигнет назначения. Образование больших стеблей не совсем желательно в молодом возрасте, так как на открытых местах остаются грубые рубцы. В настоящее время для замещения обширных дефектов мягких тканей данный метод практически не применяют.

При наличии глубоких дефектов мягких тканей или неполноценной мягкотканной оболочки в дефект могут быть перемещены местные кожно-мышечные или мышечные лоскуты на постоянной питающей ножке из соседних участков. В зависимости от локализации поражения используют различные мышцы: mm. gracilis, bicepsfemoris, tensor fasciae latae, rectusfemoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Данный метод невыполним в безмышечных зонах, особенно в дистальной части голени и стопе. В подобных ситуациях прибегали к методу трансдермомиопластики на временной питающей ножке. Отрицательная сторона данной тактики - длительное вынужденное положение и ограничение движений пациента до заживления перенесённого лоскута. Мышечный лоскут на питающей ножке осуществляет дренирующую функцию, предупреждает накопление раневого экссудата в костной полости и в конечном итоге ликвидацию гнойной полости.

В настоящее время для замещения дефектов мягких тканей при остеомиелите длинных костей чаще применяют лоскуты с осевым типом кровоснабжения в связи с их устойчивостью к инфекциям. Принято считать, что длина лоскута не должна превышать его ширины более чем в три раза; исключение составляют лоскуты, где через ножку проходят крупные питающие сосуды, при которых лоскут может быть длинным и узким. Они пригодны как для свободной пластики, так и для пластики ран на питающей сосудистой ножке. К ним относят: торокодорсальный кожно-мышечный лоскут (с перемещением a.v. thorocodorsalis), скапулярный кожно-фасциальный лоскут (a.v. circumflexa scapula), лоскут широчайшей мышцы спины (a.v. thorocodorsalis), паховый кожно-фасциальный лоскут (a.v. epigastrica inferior), сафенный кожно-фасциальный лоскут (a.v. saphenus), лучевой лоскут с передней поверхности предплечья с септальными сосудами (a.v. radialis), латеральный лоскут плеча (a.v. collaterialis humeri posterior).

Свободный васкуляризованный лоскут подходит для целей немедленного закрытия обнажённых костей, сухожилий и нервов. Благодаря хорошему кровоснабжению лоскута, быстро подавляется местный инфекционный процесс. Кроме того, васкуляризованный тканевой лоскут менее подвержен склерозу, более эластичен и подходит для закрытия обширных дефектов области суставов.

Пересадку свободных трансплантатов с применением микрососудистой техники применяют лишь в специализированных стационарах, где имеются соответствующее оснащение и квалифицированные специалисты. По мнению большинства авторов, не следует забывать, что микрохирургическая пластика - это сложнейшая, длительная и чрезвычайно трудоёмкая операция, связанная с большим риском ишемического некроза лоскута в результате тромбоза микроанастомозов. Использование островкового лоскута всегда предпочтительнее пластики свободного лоскута, поскольку отпадает необходимость в наложении сосудистых анастомозов. Поэтому подавляющее большинство хирургов применяют свободную пересадку лоскутов только в тех случаях, где использование более простых методов не представляется возможным.

Пластика костных дефектов

Адекватная хирургическая обработка может оставлять большой дефект в кости, называемый «мёртвым участком». Отсутствие кровоснабжения создаёт условия для последующего развития инфекции. Лечение при наличии мёртвого участка, образованного после обработки, направлено на купирование воспаления и поддержание целостности поражённого сегмента. Цель лечения состоит в том, чтобы заменить мёртвую кость и рубцовые ткани на хорошо кровоснабжаемые. Свободная нёваскуляризованная костная пластика для лечения остеомиелита противопоказана. При пересадке надкостницы нужно иметь в виду, что костеобразовательными свойствами обладает лишь её самый глубокий, так называемый камбиальный, или остеогенный, слой, непосредственно прилегающий к кости. Легко отделяется этот слой только у детей; у взрослых же он тесно связан с костью, и отслоить его не удаётся. Поэтому при взятии периостального трансплантата у взрослого субъекта становится ошибкой простая отслойка его ножом, потому что при этом в препарат попадает лишь поверхностный слой.

Местные мягкотканные лоскуты на питающей ножке или свободные лоскуты издавна используют для заполнения мёртвого участка. В отличие от кожно-фасциальных и мышечных лоскутов, количество используемых на сегодняшний день васкуляризованных костных трансплантатов намного меньше. Их обычно формируют из малоберцовой или подвздошной костей. Свободную пересадку васкуляризованного костного трансплантата из гребня подвздошной кости на поверхностных огибающих подвздошную кость сосудах провели впервые Дж. Тейлар с соавт. в 1975 г. Использование свободного васкуляризованного фрагмента гребня подвздошной кости технически проще, чем использование малоберцового трансплантата, однако закрытие донорского ложа может сопровождаться развитием большого количества осложнений, таких, как паховая грыжа, гематома и лимфорея. Применение микрососудистых лоскутов из рёбер, лучевой и плюсневой костей, лопатки ограничено в связи с недостаточными для переноса размерами и низким качеством костной ткани, ограниченными возможностями включения в лоскут кожи и мышц и осложнениями со стороны донорского участка.

Впервые хирургическое лечение хронического остеомиелита бедренных костей с использованием свободной пересадки васкуляризованного лоскута большого сальника с целью тампонады остеомиелитических полостей была выполнена японскими микрохирургами в 1976 г. По образному выражению авторов, «сальник обладает великолепными пластическими свойствами и является васкуляризатором мёртвой зоны».

Свободную пластику костных дефектов васкуляризованными лоскутами с применением микрососудистой техники применяют в исключительных случаях, когда другие методы не дают положительного результата.

Биоимплантаты в лечении хронического остеомиелита

С 1893 г., когда Г. Дреезман впервые опубликовал свои материалы о замещении костных полостей гипсом с 5% карболовой кислотой, появилось множество предложений по заполнению костных полостей различными пломбами. Между тем большое количество отторжений пломб и рецидивов остеомиелита заставили пересмотреть взгляды на использование этого метода. Метод пломбировки костных полостей был признан патогенетически необоснованным и неэффективным и с внедрением мышечной пластики утратил своё значение.

Однако заманчивой осталась идея создания универсального, простого в использовании и не наносящего операционной травмы материала, близкого к строению костной ткани. Новые перспективы в решении проблемы замещения остаточной костной полости после выполнения радикальной санирующей операции открывает использование современных биокомпозиционных биодеградирующих материалов. Подобные имплантаты служат остовом, предназначенным для прорастания в область дефекта первичных сосудов и остеобластов из костного ложа. Остеокондукторы постепенно подвергаются биологической деградации и замещаются новообразованной костью. Представитель данного класса средств - препарат «Коллапан» - состоит из гидроксиапатита, коллагена и различных иммобилизованных антимикробных средств. Экспериментальными исследованиями было доказано, что на поверхности имплантированных в костную полость гранул «Коллапана» в дальнейшем формируется полноценная костная ткань без образования между гранулами и костными трабекулами соединительнотканных прослоек. Иммобилизация на гранулах гидроксиапатита антибактериальных средств способствует угнетению инфекции. В США официально разрешены для клинического применения измельченная аллогенная губчатая кость и сульфат кальция - «Остеосет». Кроме того, отмечено, что значительным потенциалом для клинического использования обладают ещё два препарата - коллагеновая губка и полилактид-полигликолид (PLA-PGA).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Выбор метода лечения остеомиелита

Метод лечения остеомиелита выбирают в соответствии с типом заболевания. При медуллярном остеомиелите (I тип) для полного удаления инфицированного содержимого медуллярного канала требуется кортикотомия или трепанация кости по типу «окончатая резекция».

Ряд авторов считают, что при медуллярном остеомиелите операцией выбора стала модификация метода Вира (1892) - костно-пластическая трепанация длинной кости. Эта операция позволяет обеспечить широкий доступ к очагу поражения и провести полноценную секвестрнекрэктомию, восстановить проходимость костномозгового канала. Такое вмешательство считают пластическим, так как в результате его проведения не образуются дефекты тканей и не нарушается целостность кости.

При лечении полостных форм хронического остеомиелита бедренной и большеберцовой костей нами предложена новая модификация костно-пластической трепанации - операция «саквояж». Суть метода заключается в том, что из стенки длинной кости формируют васкуляризованную «костную створку» на питающей мягкотканной ножке. При этом на бедренной кости создаётся кожно-мышечно-костная створка, а на большеберцовой - кожно-костная. Для этого над очагом поражения с помощью электропилы производят продольную остеотомию длиной 15-30 см. Одну стенку рассекают полностью, противоположную - на 2/3 толщины. Концы распила продлевают в поперечном направлении на 1-1,5 см. Получается остеотомия в виде буквы «С». В распил кости вставляют несколько остеотомов, которыми как рычагами отодвигают костную створку в сторону - открывается широкий доступ к костномозговому каналу или в костную полость. Кость при этом напоминает раскрытый саквояж. Секвестрнекрэктомию выполняют до появления симптома «кровяной росы» с обязательной биопсией для проведения бактериологического и морфологического исследований. При облитерации костномозгового канала фрезой проводят его рассверливание до восстановления проходимости (рис. 36-3). Доступы к бедренной кости - по наружной и передне-наружной поверхности бедра, к большеберцовой кости - по передневнутренней поверхности голени. При этом производят менее травматичный дугообразный разрез кожи над очагом поражения. Мышцы расслаивают, а не пересекают.

Опасность нарушения кровообращения в кости требует бережного отношения к надкостнице. Поэтому последнюю рассекают скальпелем по линии предполагаемой остеотомии, не отслаивая от кости. Для дренирования костномозгового канала выше и ниже костной створки электродрелью просверливают два отверстия диаметром 3-4 мм. Через них проводят сквозную перфорированную трубку, концы которой выводят на кожу через отдельные разрезы. В зависимости от клинической ситуации дренажная трубка в костномозговом канале может находиться 2-4 нед.. Затем васкуляризованную мягкотканно-костную створку возвращают в прежнее положение - «саквояж» закрывают. Фиксацию створки обеспечивают сшиванием мягких тканей.

На бедре мягкие ткани дренируют второй сквозной перфорированной трубкой, которую при благоприятном течении удаляют на 2-3-и сутки после операции. В случаях выраженного воспалительного процесса и при сомнениях в радикальности хирургической обработки производят тампонирование раны. Рану закрывают отсроченно (через 7-10 дней) после повторной хирургической обработки. Швы удаляют на 10-14-й день. Подобная операция позволяет выполнить полноценную секвестрнекрэктомию и восстановить костномозговой канал, не образуя дефекта здоровых тканей. После операции обязательно проводят антибактериальное лечение. В зависимости от клинической ситуации длительность её составляет 2-4 нед.

Внутрикостное рассверливание, учитывая простое техническое исполнение, может также иметь право на существование как альтернатива сложным и травматичным методам, пусть даже дающим и лучшие результаты.

При поверхностном остеомиелите (II тип) - основной акцент делают на мягкотканном закрытии после хирургической обработки. В зависимости от локализации и величины дефекта это может быть выполнено с использованием местных тканей или потребовать свободной пересадки мягких тканей. При хроническом остеомиелите более показано применение мышечных лоскутов, так как они более устойчивы к гнойной инфекции. Лечение поверхностного остеомиелита требует значительного опыта с комплексным перемещением мягких тканей. Ишемизированные мягкие ткани иссекают, а обнажённую костную поверхность удаляют по касательной (декортикация), пока не появляется симптом «кровяной росы». Пластику лоскутом на ножке или свободным перемещенным лоскутом выполняют одновременно или как отсроченную операцию.

Локализованный (ограниченный) остеомиелит (III тип) сочетает в себе признаки предыдущих двух типов - кортикальную секвестрацию с воспалительным процессом в костномозговой полости. Большинство повреждений при ограниченном остеомиелите - посттравматические. Хирургическая обработка при данном типе остеомиелита обычно включает секвестрнекрэктомию, медуллярную декомпрессию, иссечение рубцовых тканей и поверхностную декортикацию. Профилактическая фиксация необходима в случае опасности перелома после обширной обработки кости.

Важную роль при лечении этой формы остеомиелита наряду с хирургической обработкой и антибактериальной терапией играет мышечная пластика. Многочисленными клиническими работами была доказана эффективность локальных мышечных лоскутов на питающей сосудистой ножке и пересадки комплексов тканей с использованием микрососудистой техники для замещения костных полостей при остеомиелите. Решающими условиями успешной пластики признаны радикальная хирургическая обработка и правильный выбор лоскута, размеры которого позволили бы заместить костную полость без формирования «мёртвого» пространства. При лечении хронического рецидивирующего остеомиелита конечностей, особенно при локализации процесса в дистальном метафизе с выраженным Рубцовым процессом в мягких тканях, продолжают использовать большой сальник. Обладая большой резистентностью к гнойной инфекции и пластичностью, лоскуты из большого сальника могут заполнять большие неправильной формы костные полости, где локальная кожная и мышечная пластика не могут быть применены. Сдерживающим моментом для использования большого сальника может стать развитие различных осложнений в донорской зоне - абдоминальные боли, грыжи и повреждение органов брюшной полости.

Диффузный остеомиелит (IV тип) сочетает в себе признаки предыдущих трёх типов с вовлечением в воспалительный процесс всего костного сегмента и костномозговой полости. Все инфицированные переломы относят к данному типу остеомиелита. Диффузный остеомиелит чаще характеризуется сегментарными поражениями кости. Кость при этом типе биомеханически неустойчива до и после хирургической обработки. Значительно увеличивается риск развития осложнений со стороны раны и кости (несращение и патологические переломы). Методы, используемые при лечении диффузного остеомиелита, дополняются обязательной фиксацией конечности до или после хирургической обработки. В крайне тяжёлых случаях показана ампутация.

Стандартное хирургическое лечение остеомиелита выполнимо не во всех случаях, и некоторым пациентам проводят консервативное лечение или выполняют ампутацию. Использование в последние годы методов пересадок кровоснабжаемых лоскутов, внедрение приспособлений для внешней фиксации, применение контролируемой постепенной дистракции по Г.А. Илизарову, использование современных имплантатов для заполнения костных полостей и адекватное антибактериальное лечение создали условия для более полноценной хирургической обработки. Это привело к существенному улучшению результатов лечения более чем в 90% наблюдений.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Антибактериальное лечение остеомиелита

Обязательной составляющей комплексного лечения остеомиелита уже более 60 лет остаётся антибактериальное лечение. Антибактериальную терапию остеомиелита, которая по своей сути этиотропна, выбирают на основании ряда факторов - вида возбудителя, его чувствительности к препарату, характеристики лекарственного средства и состояния организма больного. Антибактериальное лечение проводят во всех случаях препаратами широкого спектра действия с учётом видового состава (аэробы, анаэробы) и чувствительности микрофлоры. Наряду с этим сегодня большинство ведущих специалистов убеждены, что при хроническом остеомиелите применение антибиотиков не эффективно без хирургического лечения. Инфицированные, лишённые кровоснабжения костные фрагменты недоступны действию препаратов и становятся прекрасной питательной средой для патогенной микрофлоры. В то же время в сыворотке крови концентрация препаратов может иногда достигать уровней, небезопасных для больного. Длительное сохранение гнойного очага, бессистемное применение антибактериальных препаратов неизбежно приводит к селекции в остеомиелитическом очаге госпитальной флоры, резистентной к традиционно используемым группам антибиотиков, к развитию дисбактериоза и грибковой инфекции вплоть до её генерализации. Исследования показали, что у больных хроническим остеомиелитом нарушений иммунитета не отмечают, поэтому иммунные препараты (интерферон альфа-2, иммуноглобулины) назначают только больным с септическими проявлениями.

В идеале применение антибактериальных препаратов должно быть основано на результатах развёрнутого бактериологического исследования из кости, полученных при биопсии или во время хирургической обработки. У больных со свищевой формой остеомиелита при отсутствии выраженных проявлений гнойного процесса и интоксикации без хирургического лечения антибактериальную терапию проводить нецелесообразно. Однако, если имеется острая клиническая ситуация (открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей, острый гематогенный остеомиелит), антибактериальное лечение не должно быть отсрочено в ожидании данных биопсии. В таких ситуациях препарат выбирают эмпирически на основании того, какова локализация и степень тяжести инфекции, какие микроорганизмы предположительны как возбудители, какова наиболее вероятная их чувствительность к антимикробным средствам. С учётом данных активности в отношении основных возбудителей хирургической инфекции, органотропности и безопасности антибиотиков, в настоящее время, наряду с традиционными препаратами (карбенициллин, гентамицин, линкомицин и др.), назначают новые группы - фторхинолоны, карбапенемы и гликопептиды.

Хорошие перспективы при осложнённом течении остеомиелита появились с внедрением в лечебную практику препаратов из группы фторхинолонов, так как они обладают хорошей органотропностью к костям и мягким тканям. Пероральное лечение фторхинолонами при грамотрицательной инфекции широко используют у взрослых пациентов с остеомиелитом. Фторхинолонами возможно успешно проводить длительные курсы ступенчатой терапии (внутривенно-внутрь). Применение фторхинолонов II поколения (пефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) при хроническом остеомиелите менее эффективно, так как эти препараты имеют низкую активность против стрептококков, энтерококкоков и анаэробных микроорганизмов. Хинолоны III поколения (левофлоксацин, гатифлоксацин) активны против стрептококков, но минимально действуют на анаэробы.

В настоящее время накоплен большой опыт использования цефалоспоринов в комплексном лечении больных с острым и хроническим остеомиелитом. Большинство исследователей отдают предпочтение цефтриаксону - цефалоспорину III поколения, устойчивому к бета-лактамазам, широкого спектра действия, действующего на грамположительные и грамотрицательные аэробные и некоторые анаэробные бактерии. Преимущество цефтриаксона перед остальными бета-лактамными антибиотиками - длительный период полувыведения (около 8 ч), что позволяет при однократном введении в течение суток поддерживать его антибактериальную концентрацию. В ряду существующих лекарственных средств для лечения больных на остеомиелит и обширным гнойным поражением мягких тканей при выявлении в ране ассоциаций анаэробных и аэробных микроорганизмов эффективно применение цефалоспоринов III (цефотаксим, цефтриаксон) и IV (цефепим) поколений, карбапенемов (имипенем + циластатин), а также клиндамицина в комбинации с нетилмицином, ципрофлоксацином или диоксидином.

Внедрение в клиническую практику препарата из группы оксазолидонов - линезолида, антибиотика для перорального и внутривенного применения, расширяет возможности лечения больных с остеомиелитом, вызванным высокорезистентными штаммами грамположительной флоры, в том числе метициллинрезистентными стафилококками. Хорошее проникновение линезолида в костную ткань, активность в отношении ванкомицин-резистентных энтерококков ставит этот препарат на первое место при лечении больных с остеомиелитом различной локализации и происхождения, при инфекции после протезирования суставов.

Хотя оптимальные сроки антибактериальной терапии при остеомиелите до настоящего времени чётко не определены, большинство специалистов применяют препараты в течение 4-6 нед. Это связано с тем, что через 4 нед после хирургической обработки наступает реваскуляризация костной ткани. Однако следует отметить, что неудачи не зависят от продолжительности антибактериального лечения, а связаны главным образом с появлением резистентных штаммов или с неадекватной хирургической обработкой. В ряде случаев, когда хирургическое лечение невыполнимо, как, например, при инфекции вокруг ортопедических имплантатов, проводят более длительные курсы подавляющей антибиотикотерапии. Идеальные препараты для этого должны обладать хорошим бионакоплением, иметь низкую токсичность и обладать хорошей органотропностью к костной ткани. Для этого применяют рифампицин в комбинации с другими антибиотиками, фузидиевую кислоту, офлоксацин, ко-тримоксазол. Подавляющее лечение проводят до 6 мес. Если происходит рецидив после прекращения терапии, начинают новый длительный подавляющий режим лечения антибиотиками.

В настоящее время внутриартериальное и эндолимфатическое введение антибиотиков при остеомиелите оставлено. Наблюдают тенденцию к увеличению использования лекарственных форм для перорального и местного применения. По результатам многих клинических испытаний, доказана высокая эффективность при применении внутрь клиндамицина, рифампина, ко-тримоксазола, фторхинолонов. Так, клиндамицин, который активен против большинства грамположительных бактерий, применяют внутрь после начального (1-2 нед) внутривенного лечения.

Для предупреждения развития грибковой инфекции наряду с антибактериальными препаратами в каждом случае назначают нистатин, кетоконазол или флуконазол. Для сохранения нормальной экологии кишечника необходимо включение в комплексное лечение монокомпонентных (бифидумбактерин, лактобактерин, бактиспорин, бактисуптил), поликомпонентных (бифилонг, ацилакт, ацинол. линекс, биоспорин) и комбинированных (бифидумбактерин форте, бифилиз) пробиотиков.

Успех лечения при остеомиелите во многом зависит от местной антибактериальной терапии, направленной на предупреждение реинфицирования раневой поверхности высорезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов. Для этих целей в последние годы с успехом применяют:

• антисептические мази на водорастворимой основе - левосин, 10% мазь с мафенидом, 5% диоксидиновую мазь, диоксиколь, стрептонитол, хинифурил, 1% иодопироновую мазь (мазь повидон-йод), мази протогентин и лавендула;
• антисептики - 1% раствор иодопирона (повидон-йод), 0,01% раствор мира-мистина, 1% раствор диоксидина, 0,2% раствор полигексанида;
• пенообразующие аэрозоли - аминитрозол, диоксизоль;
• раневые покрытия: гентацикол, альгипор, альгимаф.

Лечение больных с остеомиелитом диктует необходимость применения не только новых антибактериальных препаратов, но и альтернативных путей их введения. Перспективно использование различных биоимплантатов для доставки антибиотиков непосредственно в кость. В зависимости от клинической ситуации эти препараты пролонгированного действия можно использовать как альтернативу системной антибиотикотерапии, так и как дополнение к ней. Биоимплантаты имеют преимущества перед системной антибактериальной терапией, при которой проникновение препарата затруднено в плохо кровоснабжаемую кость в очаге воспаления. Эти препараты в течение длительного времени (до 2 нед) способны создавать высокую концентрацию препарата в костной ткани без нежелательного побочного системного действия препарата на весь организм. На сегодняшний день наиболее распространёнными с доказанной эффективностью носителями антибиотиков признаны небиодеградируемые (РММА-цемент и «Септопал») и биодеградируемые (гентацикол, коллапан, измельчённая аллогенная губчатая кость, «Остеосет») имплантаты. По антимикробной активности эти препараты примерно одинаковы. Главным достоинством биодеградируемых имплантатов служит отсутствие необходимости удаления носителей антибиотика после того, как завершится выделение лекарственных средств.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]