Движения глаз

Дукции

Монокулярные движения глаз вокруг осей Fick включают аддукцию, абдукцию, элевацию, депрессию, инторсию и эксторсию. Их оценивают при монокулярной окклюзии, когда пациент следит за объектом в каждом положении взора.

[6]

Верзии

Верзии - это бинокулярные, одновременные, конъюгатные (однонаправленные) движения глаз.

• Декстроверзия и левоверзия (взор вправо, взор влево), поднимание (взор вверх) и опускание (взор вниз). Эти четыре действия переводят глазное яблоко во вторичное положение взора посредством ротации вокруг горизонтальной (X) или вертикальной (Z) осей Fick.
• Декстроэлевация и декстродепрессия (взор вверх вправо; взор вниз вправо), левоэлевация и леводепрессия (взор вверх влево и вниз влево). Эти четыре косые положения являются третичными положениями взора, в которое переводится глазное яблоко посредством вращения вокруг горизонтальной и вертикальной осей.
• Декстроцикловерзия и левоцикловерзия (торзионные движения верхнего лимба обоих глаз вправо, торзия влево).

Вергенции

Это бинокулярные, одновременные, дисъюгатные движения глаз (противоположно направленные). Конвергенция представляет собой одновременную аддукцию (поворот кнутри). дивергенция - поворот кнаружи из положения конвергенции. Конвергенция может быть произвольным рефлексом, состоящим из 4 компонентов.

1. Тоническая конвергенция с обязательным иннервационным тонусом внутренней прямой мышцы, когда пациент находится в состоянии бодрствования.
2. Проксимальная конвергенция вызывается осознанием близости объекта.
3. Фузионная конвергенция - оптомоторный рефлекс, который поддерживает бинокулярное одиночное видение и обеспечивает проекцию одинаковых изображений на корреспондирующие зоны сетчатки каждого глаза. Рефлекс инициирован битемпоральной диспаратностью изображения, изменений рефракции при этом не происходит.
4. Аккомодативная конвергенция индуцируется аккомодацией и является частью синкинетического рефлекса. Каждая диоптрия аккомодации сопровождается усилением аккомодативной конвергенции с определенным соотношением аккомодативной конвергенции и аккомодации (ЛК/Л). Индекс есть отношение числа призменных диоптрий (Д) к диоптриям аккомодации (литр). В норме он составляет 3-5 Д (па 1 дптр аккомодации приходится 3-5 Д аккомодативной конвергенции). Патологический индекс АК/Л имеет значение при возникновении косоглазия.

Позиции взора

1. Шесть основных позиций взора - это положения глазного яолока в зависимости от действия одной из мышц.
   • Декстроверзия (правая наружная и левая внутренняя мышцы).
   • Левоверзия (левая наружная и правая внутренняя мышцы).
   • Декстроэлевация (правая верхняя прямая и левая нижняя косая мышцы).
   • Левоэлевация (левая верхняя прямая и правая нижняя косая мышцы).
   • Декстродепрессия (правая нижняя прямая и левая верхняя косая мышцы).
   • Леводепрессия (левая нижняя прямая п правая верхняя косая мышцы).
2. Девять диагностических положений взора, в которых оценивают отклонение глазного яблока: шесть кардинальных положений, первичное положение, поднимание и опускание (рис).

Законы движений глаз

1. Агонист и антагонист - пара мышц одного глаза, приводящая его в движение в противоположных направлениях. Агонист - первичная мышца, приводящая глаз в движение в определенном направлении, антагонист - действует в противоположном направлении. К примеру, правая наружная прямая мышца - антагонист правой внутренней прямой мышцы.
2. Синергисты - мышцы одного и того же глаза, действующие в одном направлении. К примеру, верхняя прямая мышца и нижняя косая мышца одного глаза являются поднимателями синергистами.
3. Парные мышцы - это пара мышц разных глаз, производящая конъюгатные движения. Например, парная мышца левой верхней косой - нижняя прямая правого глаза.
4. Закон Sherrington о реципрокной иннервации (торможении) гласит: усиление иннервации экстраокулярной мышцы (например, внутренней прямой мышцы правого глаза) сопровождается реципрокным уменьшением иннервации антагониста (наружной прямой мышцы левого глаза). Это означает, что сокращение внутренней прямой мышцы сопровождается расслаблением наружной примой мышцы и наоборот. Закон Sherrington применим к верзиям и вергенциям.
5. Закон Hering о равной иннервации гласит, что при конъюгатных движениях глаз парные мышцы получают одновременно равный по силе импульс. В случае паралитического косоглазия симметричная иннервация к обеим мышцам определяется фиксирующим глазом, поэтому угол косоглазия будет варьировать в зависимости от фиксирующего глаза. Например, при парезе наружной мышцы левого глаза фиксирующим глазом является правый; отклонение левого глаза кнутри возникает вследствие тонуса внутренней прямой мышцы при отсутствии функции антагониста - паретичной наружной прямой мышцы левого глаза. Такой угол отклонения глазного яблока называют первичным углом. Для поддержания фиксации паретичным глазом требуется дополнительная иннервация. Однако, согласно закону Hering, импульс той же силы направляется к внутренней прямой мышце правого глаза (парной мышце), что приводит к ее гиперфункции и избыточной аддукции правого глаза. Угол отклонения между двумя глазами называют вторичным углом. При паралитическом косоглазии вторичный угол превышает первичный.

Анатомия мышц глаза

Наружная и внутренняя стенки орбиты расположены под углом к 45 относительно друг друга. Таким образом угол между орбитальной осью и латеральной и медиальной стенками орбиты составляет 11,4, но для упрощения приравнивается к 23. При взоре прямо на фиксационную точку на уровне горизонта и поднятой голове (первичное положение взора) зрительная ось образует с орбитальной осью угол в 23. Действие экстраокулярных мышц зависит от положения глазного яблока в момент сокращения мышцы.

1. Первичное действие мышцы - ее основное действие при первичном положении глаз.
2. Вторичное действие - это дополнительное воздействие на положение глазного яблока.
3. Плоскость Listing - воображаемая коронарная плоскость, проходящая через центр вращения глазного яблока, которое поворачивается относительно оси Fick, пересекающейся с плоскостью Listing.
   • Вращение влево и вправо относительно вертикальной оси Z.
   • Движение вверх и вниз относительно горизонтальной оси X.
   • Торзионные движения относительно оси У, которая проходит от переднего полюса к заднему как зрительная ось.

Прямые мышцы глаза горизонтального действия

В первичном положении глаз горизонтальные прямые мышцы осуществляют движение только в горизонтальной плоскости относительно вертикальной оси Z, т.е. ограничены своим первичным действием.

1. Внутренняя прямая мышца начинается от кольца Zinn в верхушке орбиты и прикрепляется к склере назально в 5,5 мм кзади от лимба. Ее единственная функция - аддукция.
2. Наружная прямая мышца начинается от кольца Zinn и прикрепляется к склере темпорально в 6,9 мм от лимба. Ее единственная функция - абдукция.

Прямые мышцы глаза вертикального действия

Вертикальные прямые мышцы проходят вдоль оси орбиты и прикрепляются к глазному яблоку кпереди от экватора, образуя со зрительной осью угол в 23..

Верхняя прямая мышца начинается от верхней части кольца Zinn и прикрепляется в 7,7 мм кзади от верхнего лимба.

• Первичная функция - поднимание глазного яблока. Вторичные действия - аддукция и инторсия.
• При отведении глазного яблока на 23 зрительная ось и ось орбиты совпадают. В этом положении мышца вторичным действием не обладает и работает как поднимающая, что делает положение отведения оптимальным для исследования функции верхней прямой мышцы.
• Если бы глазное яблоко могло быть приведено на 67, то угол между зрительной осью и осью орбиты составил бы 90, и верхняя прямая мышца действовала бы только как интортор.

Нижняя прямая мышца начинается от нижней части кольца Zinn и прикрепляется в 6,5 мм кзади от нижнего лимба.

• Первичная функция - опускание глазного яблока. Вторичные - аддукция и эксторсия.
• При отведении глазного яблока на 23 нижняя прямая мышца действует только как опускающая. Как и в случае с верхней прямой мышцей, это наилучшее положение для исследования функции нижней прямой мышцы.
• Если бы глазное яблоко могло быть приведено на 67, то нижняя прямая мышца действовала бы только как экстортор.

Спираль Тillаuх

Воображаемая линия, проходящая вдоль мест прикрепления прямых мышц, является важным анатомическим ориентиром при хирургии косоглазия. Места прикрепления удаляются от лимба, линия формирует спираль. Наиболее близко к лимбу - место прикрепления внутренней прямой мышцы (5,5 мм), затем идут нижняя прямая (6,5 мм), наружная прямая (6,9 мм) и верхняя прямая мышцы (7,7 мм).

Косые мышцы глаза

Косые мышцы прикрепляются за экватором; угол между мышцами и зрительной осью составляет 51.

Верхняя косая мышца начинается от верхyевнутреннего края зрительного отверстия. Она перекидывается через блок в углу между верхней и внутренней стенками орбиты, затем проходит кзади и латеральyо, прикрепляясь в заднем верхневисочном квадранте глазного яблока.

• Первичная функция - инторсия. Вторичная - опускание и абдукция.
• Когда глазное яблоко находится в состоянии 51 приведения, зрительная ось совпадает с линией действия мышц; мышца действует только как опускающая, что делает это положение оптимальным для исследования функции верхней косой мышцы.
• Когда глазное яблоко отведено на 39, зрительная ось и верхняя косая образуют угол в 90. В этом положении верхняя косая мышца обладает только функцией интортора.

Нижняя косая мышцу начинается из небольшой ямки за глазничной щелью латеральнее слезного мешка, проходит кзади и латерально и прикрепляется в заднем нижневисочном квадранте глазного яблока, вблизи от макулы.

• Первичная функция - эксторсия, вторичная - поднимание и абдукция.
• Когда глазное яблоко находится в состоянии аддукции 51, нижняя косая мышца действует только как поднимающая.
• Когда глаз приведен на 39', основное действие - эксторсия.

Иннервация мышц глаза

1. Наружные прямые мышцы иннервированы VI парой черепных нервов (отводящий нерв - отводящая мышца).
2. Верхние косые мышцы иниервированы IV парой черепных нервов (блоковый нерв - мышца перекидывается через блок).
3. Другие мышцы и леватор верхнего века иннервированы III парой черепных нервов (глазодвигательный).

[7], [8], [9], [10]