Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Резус-конфликт во время беременности
Последняя редакция: 12.03.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Резус-конфликт (Rh) относится к несовпадению резус-типов матери и плода. Он связан с развитием иммунной сенсибилизации матери к резус-антигену и гемолитической болезни новорожденных (ГБН). [1] Человек может быть классифицирован как Rh-положительный, если его эритроциты экспрессируют резус-антиген D; в противном случае, человек считается Rh-отрицательным, если этот антиген отсутствует. [2] Этот феномен становится клинически значимым, если Rh-отрицательная мать чувствительна к антигену D и впоследствии вырабатывает антитела против D-антигена (т.е. алоиммунизация), которые могут связываться и потенциально приводить к разрушению эритроцитов с резус-положительным фенотипом. [3] Это вызывает особую озабоченность, если Rh-отрицательная мать ожидает ребенка с Rh-положительным фенотипом, что может привести к последствиям в виде ГБН, варьирующим от самокупирующейся гемолитической анемии до тяжелой водянки плода. [4]
Эпидемиология
Резус-несовместимость зависит от распространенности резус-отрицательных групп крови, которая варьируется в разных популяциях. По оценкам исследователей, частота резус-отрицательности чаще встречается среди лиц европеоидного (североамериканского и европейского) происхождения (от 15% до 17%) по сравнению с лицами африканского (от 4% до 8%) или азиатского происхождения (от 0,1% до 17%). 0,3%). Во всем мире распространенность резус-заболевания оценивается в 276 случаев на 100 000 живорождений, что является значительным показателем, учитывая, что примерно 50% нелеченых случаев ГБН либо умрут, либо у них разовьется повреждение головного мозга из-за этого заболевания. Для сравнения, распространенность резус-заболеваний в развитых странах снизилась до 2,5 на 100 000 живорождений, что можно объяснить более качественным перинатально-неонатальным уходом. [5], [6]
Причины резус-конфликта во время беременности
95% всех клинически значимых случаев гемолитической болезни плода обусловлены несовместимостью именно по резус (Rh)-фактору, 5% - по системе АВ0. [7] Известна сенсибилизация и по другим эритроцитарным антигенам (описано более 10 изосерологических систем) - Kell, Kidd, Duffy, Лютеран, Льюис, MNSs, Pp и др., однако сенсибилизация по описанным антигенам встречается крайне редко. [8]
Резус-фактор - система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, не зависящая от факторов, обусловливающих группу крови (системы АВ0), и других генетических маркеров. [9]
Материнская сенсибилизация возникает у резус-отрицательных матерей из-за воздействия антигена Rh D. Обычно это происходит, когда резус-отрицательная мать вынашивает резус-положительный плод или иным образом подвергалась воздействию резус-положительной крови. Однако если воздействие антигена Rh D происходит во время первой беременности матери, неблагоприятные последствия резус-несовместимости обычно не влияют на эту первоначальную беременность, поскольку плод часто рождается до развития анти-D-антител. [10] После того, как мать стала сенсибилизированной, будущие беременности подвергаются риску развития гемолитической болезни новорожденны, вторичного по отношению к резус-несовместимости, если плод резус-положительный. [11]
Патогенез
Выделяют 6 основных антигенов Rh. Для обозначения этой системы антигенов в равной мере используют 2 номенклатуры: номенклатуру Винера и номенклатуру Фишера–Рейса.
Согласно номенклатуре Винера, антигены Rh обозначают символами Rh0, rhI, rhII, Нr0, hrI, hrII.
Классификация Фишера–Рейса основана на предположении о наличии в Rh-хромосоме 3 мест для 3 генов, определяющих резус-фактор. В настоящее время обозначение антигенов по Фишеру–Рейсу рекомендовано экспертным комитетом по биологическим стандартам ВОЗ. Каждый генный комплекс состоит из 3 антигенных детерминант: D или отсутствие D, С или с, Е или е в различных комбинациях. Существование антигена d до настоящего времени не подтверждено, так как не имеется гена, отвечающего за синтез указанного антигена. Несмотря на это, символ d применяется в иммуногематологии для обозначения факта отсутствия антигена D на эритроцитах при описании фенотипов. [12]
Нередко используются две номенклатуры одновременно. В этом случае символы одного из обозначений помещают в скобки, например Rh0(D).
Таким образом, известно 6 генов, контролирующих синтез резус-фактора, и существуют, по крайней мере, 36 возможных генотипов системы резус. Однако фенотипически может обнаруживаться меньшее число антигенов (5, 4, 3), что зависит от числа гомозиготных локусов у индивидуума. Антиген Rh0(D) - основной антиген системы резус, имеющий наибольшее практическое значение. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживающих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах антигена Rh0(D) выделяют резус-положительный тип крови. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательному типу. Антиген Rh0(D) в 1,5% случаев встречается в слабо выраженном генетически обусловленном варианте - разновидности Du.
Лица с резус-положительной кровью могут быть гомозиготными (DD) и гетерозиготными (Dd), что имеет следующее практическое значение [2]:
- Если отец гомозиготен (DD), что отмечается у 40–45% всех резус-положительных мужчин, то доминантный ген D всегда передается плоду. Следовательно, у резус-отрицательной женщины (dd) плод будет Rh-положительным в 100% случаев.
- Если отец гетерозиготен (Dd), что отмечается у 55–60% всех резус-положительных мужчин, то плод может быть резус-положительным в 50% случаев, так как возможно наследование и доминантного, и рецессивного гена.
Таким образом, у женщины с резус-отрицательной кровью при беременности от мужчины с резус-положительной кровью в 55–60% случаев плод будет иметь резус-положительную кровь. Определение гетерозиготности отца представляет определенные трудности и не может быть внедрено в рутинную практику. Поэтому беременность у женщины с резус-отрицательной кровью от мужчины с резус-положительной кровью следует вести как беременность плодом с резус-положительной кровью. [13]
Приблизительно 1–1,5% от всех беременностей у женщин с резус-отрицательной кровью первая беременность осложняется эритроцитарной сенсибилизацией в процессе гестации, после родов этот процент возрастает до 10%. Эта частота существенно снижается при использовании анти-Rh0(D)-иммуноглобулина. [14]
Симптомы резус-конфликта во время беременности
Хотя резус-несовместимость обычно не приводит к клиническим признакам и симптомам у резус-отрицательной матери, последствия для резус-положительного плода могут быть существенными. Некоторые клинические особенности ГБН, вторичные по отношению к резус-несовместимости, включают летаргию, бледность, желтуху, желтушность склер, тахикардию, учащенное дыхание и гипотонию. [15] Гидропс (водянка) плода представляет собой тяжелую, опасную для жизни гемолитическую анемию (которая проявляется как минимум двумя из следующих симптомов: отек, перикардиальный выпот, плевральный выпот, асцит) и связана со значительным уровнем смертности, который оценивается более чем в 50%. [16]
Читайте также: Резус-конфликт во время беременности - Симптомы
Диагностика резус-конфликта во время беременности
Как упоминалось ранее, резус-несовместимость зависит от резус-статуса. Специальная группа профилактических служб США (USPSTF) настоятельно рекомендует всем беременным женщинам при первом пренатальном посещении (уровень А) пройти тест на группу крови Rh(D) и антитела. [17] Кроме того, USPSTF рекомендует повторить тестирование на антитела для всех несенсибилизированных резус-отрицательных матерей на сроке от 24 до 28 недель беременности, за исключением случаев, когда отец является резус-отрицательным (уровень B). [18] Тест на антитела также следует проводить при родах. После первоначального тестирования есть множество результатов:
- Если у матери выявлен резус-положительный результат, риск аллоиммунизации отсутствует независимо от резус-типа плода.
- Если мать резус-отрицательна, то аллоиммунизацию можно оценить с помощью скрининга на антитела.
- Если у резус-отрицательной матери антитела положительные, то необходимо подтверждающее исследование, такое как тест Кумбса, для определения дальнейшего ведения и наблюдения за беременностью.
- Если резус-отрицательная мать имеет отрицательный результат на антитела, можно также провести резус-тестирование у отца.
Если отец также резус-отрицательный, то риска аллоиммунизации и осложнений резус-несовместимости нет. С другой стороны, резус-положительный отец дает 50% риск наличия у плода резус-положительных эритроцитов и более высокий риск осложнений резус-несовместимости. Если отец резус-положительный или резус-статус отца не может быть определен, может потребоваться более инвазивное тестирование. [19]
У резус-отрицательных матерей, потенциально контактировавших с резус-положительной кровью плода, необходимо оценить фетоматеринское кровотечение. Эту оценку можно провести с помощью розеточного теста для скрининга. Положительные результаты скрининга могут быть подтверждены с помощью теста Клейхауэра-Бетке (KB) или проточной цитометрии для определения процентного содержания клеток крови плода (на основе обнаружения фетального гемоглобина F) в кровообращении матери и последующих шагов в лечении. [20]
При первой нарушенной беременности пациентки рекомендуется контролировать титры материнских антител. Титры повторяются каждый месяц до 24 недель беременности и чаще повторяются в третьем триместре. У пациентки с ГБН в анамнезе материнские титры не используются для определения подходящего времени для начала наблюдения за плодом при последующей беременности. Наблюдение за плодом включает серийную допплерографию средней мозговой артерии (MCA) каждые 1–2 недели, начиная с 24 недели беременности, и дородовое тестирование, начиная с 32 недели беременности. Пиковая систолическая скорость СМА более 1,5 МоМ является показанием для кордоцентеза для определения гематокрита плода и необходимости внутриматочного переливания крови.
Читайте также: Резус-конфликт во время беременности - Диагностика
Скрининг
Состоит из определения группы крови и резус-фактора. Его следует проводить всем женщинам, планирующим беременность. У женщины с резус-отрицательной кровью проводят исследование группы крови и резус-фактора партнера. [21]
К кому обратиться?
Лечение резус-конфликта во время беременности
Одним из основных принципов управления резус-несовместимостью является предотвращение материнской сенсибилизации. Иммуноглобулин Rh D (RhIg) оказал значительное влияние на профилактику резус-заболеваний. RhIg состоит из антител против Rh D, которые нацелены на резус-положительные эритроциты, чтобы предотвратить сенсибилизацию матери. Это снизило уровень аллоиммунизации с 16% до менее 1%. Кроме того, иммунопрофилактика RhIg снизила распространенность ГБН, связанную с анти-D-антителами, до менее чем 1%.
Если у матери существует вероятность наличия резус-несовместимости во время беременности, профилактический RhIg следует назначать несенсибилизированным резус-отрицательным женщинам на сроке беременности 28 недель. Если после родов у новорожденного обнаруживается резус-положительный результат, тем же несенсибилизированным резус-отрицательным женщинам следует ввести RhIg в течение 72 часов после родов. Рекомендуемая доза RhIg в США составляет 300 мкг, чего должно быть достаточно для покрытия до 15 мл резус-положительных эритроцитов (т. е. 30 мл цельной крови плода). Кроме того, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует всем резус-отрицательным женщинам, рожающим резус-положительных детей, сначала пройти качественный скрининговый тест (розеточный анализ), а при наличии показаний приступить к количественному тестированию, чтобы определить правильное количество необходимых доз иммуноглобулина.
Тот же принцип иммунопрофилактики RhIg можно применить к резус-отрицательным матерям, у которых произошли события высокого риска, которые потенциально могли привести к фетоматеринскому кровотечению, как обсуждалось ранее. Рекомендации ACOG по дозированию RhIg варьируются в зависимости от сценария потенциального фето-материнского кровотечения. Меньшие дозы рассматриваются при явлениях, возникающих на более ранних сроках беременности, поскольку общий объем фетально-плацентарной крови составляет 3 мл (1,5 мл эритроцитов плода) на 12 неделе; поэтому следует учитывать по меньшей мере 50 мкг при явлениях в первом триместре и 300 мкг — после 12 недель. [22], [23]
Читайте также: Резус-конфликт во время беременности - Лечение