Fact-checked
х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Анемии недоношенных

Медицинский эксперт статьи

Гематолог, онкогематолог
, медицинский редактор
Последняя редакция: 19.11.2021

Недоношенные дети с массой тела при рождении менее 1,0 кг (обычно обозначаемые как дети с крайне низкой массой тела при рождении (ELBW)) завершили срок беременности ≤29 недель, и почти всем потребуется переливание эритроцитов в течение первых недель жизни. Каждую неделю в Соединенных Штатах приблизительно 10000 младенцев рождаются преждевременно (т. е. <37 недель беременности), причем 600 (6%) этих недоношенных младенцев имеют крайне низкую массу тела при рождении. Примерно 90% новорожденных ELBW будут получать по крайней мере одно переливание эритроцитов. [1], [2]

Код по МКБ-10

P61.2 Анемия недоношенных

Причины анемии недоношенных

Основными факторами, способствующими возникновению анемии на первом году жизни у недоношенных или у детей, родившихся с малой массой тела, являются прекращение эритропоэза, дефицит железа, дефицит фолатов и дефицит витамина Е. Развитие ранней анемии недоношенных обусловлено, прежде всего, угнетением эритропоэза.

Причиной развития ранней анемии недоношенных у некоторых детей может быть недостаточность фолиевой кислоты, запасы которой у недоношенного новорожденного очень малы. Потребность же в фолиевой кислоте у быстро растущего недоношенного ребенка велика. Депо фолиевой кислоты расходуется обычно в течение 2-4 нед, что ведет к недостаточности этого витамина, усугубляющейся назначением антибиотиков (подавляющих микрофлору кишечника и, следовательно, синтез фолиевой кислоты), и присоединением кишечной инфекции. Особенно быстро развивается недостаточность фолиевой кислоты у недоношенного ребенка при его дефиците у матери во время беременности и в период лактации. При недостатке фолиевой кислоты кроветворение из нормобластического может перейти в мегалобластическое с неэффективным эритропоэзом: мегалобластоз в костном мозге, повышенное внутрикостномозговое разрушение эритроцитов, макроцитоз эритроцитов в крови.

У недоношенных детей важную роль в поддержании стабильности эритроцитов играет витамин Е, защищающий мембраны от окисления и участвующий в синтезе тема. Причину повышенного гемолиза эритроцитов объясняют дефицитом витамина Е. Запасы его у недоношенного ребенка при рождении низки: 3 мг при массе 1000 г (у доношенного 20 мг при массе 3500 г), а его всасывание в кишечнике недостаточно. Таким образом, сама недоношенность может быть причиной гиповитаминоза Е. На усвоение витамина Е неблагоприятно влияют асфиксия, родовая травма ЦНС, инфекции, часто встречающиеся у недоношенных детей. Искусственное вскармливание коровьим молоком повышает потребность в витамине Е, а назначение препаратов железа резко увеличивает его расходование. Все это ведет к недостаточности витамина Е в организме недоношенного ребенка первых месяцев жизни, следствием чего является повышенный гемолиз эритроцитов.

Недостаточность микроэлементов, особенно меди, магния, селена может усугубить раннюю анемию недоношенных.

trusted-source[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Патогенез

Установлено, что с началом самостоятельного дыхания насыщение артериальной крови кислородом увеличивается с 45 до 95 %, вследствие чего резко тормозится эритропоэз. Одновременно уровень эритропоэтина (высокий у плода) снижается до неопределяемого. Укороченная продолжительность жизни эритроцитов плода также способствует анемии. Значительное увеличение общего объема крови, сопровождающее быстрое увеличение массы тела в первые 3 месяца жизни, создает ситуацию, которую образно назвали «кровотечением в систему кровообращения». Во время этой ранней анемии недоношенных в костном мозге и ретикулоэндотелиальной системе содержится достаточное количество железа и резервы его даже увеличиваются, поскольку уменьшается объем циркулирующих эритроцитов. Однако у недоношенных детей первых месяцев жизни снижена способность к реутилизации эндогенного железа, баланс железа у них отрицательный (экскреция железа с калом увеличена). К возрасту 3-6 нед самый низкий уровень гемоглобина составляет 70 - 90 г / л , а у детей с очень низкой массой тела он еще ниже.

Тип анемии

Механизм

Время максимального выявления, нед

Ранняя

Задержка эритропоэза + увеличивающийся объем (масса) крови

4-8

Промежуточная

Эритропозз ниже необходимого для увеличивающегося объема крови

8-16

Поздняя

Истощение запаса железа, необходимого для насыщения увеличивающейся массы эритроцитов

16 и более

Мегалобластная

Дефицит фолата в связи с его неустойчивым балансом + инфекция

6-8

Гемолитическая

Дефицит витамина Е во время особой чувствительности эритроцитов к окислению

6-10

Ранняя фаза заканчивается, когда восстанавливается эритропоэз вследствие секреции эритропоэтина, стимулируемой развившейся анемией. Об этом свидетельствует появление ретикулоцитов в периферической крови, в которой раньше их не было. Эта фаза названа промежуточной. Снижение уровня гемоглобина в основном прекращается благодаря восстановлению эритропоэза (в возрасте 3 мес гемоглобин, как правило, составляет 100-110 г/л), но гемолиз и увеличение объема крови продолжаются, что может задержать повышение концентрации гемоглобина. Однако теперь резервы железа уже употребляются и они будут неизбежно меньше, чем в норме, по отношению к массе тела при рождении. К 16-20-й неделе резервы железа истощаются, и тогда впервые выявляются гипохромные эритроциты, указывающие на железодефицитную анемию, что ведет к дальнейшему снижению уровня гемоглобина - поздняя анемия недоношенных, если не будет начата терапия железом. Из этого описания патогенетических механизмов ясно, что введение железа может устранить или предупредить только позднюю анемию.

У доношенных детей в течение первых 8-10 недель жизни уровень гемоглобина также падает. Это явление называется физиологической анемией новорожденных. Она вызывается такими же механизмами, как и ранняя анемия недоношенных, но у доношенных детей продолжительность жизни эритроцитов менее укорочена и объем крови увеличивается не так быстро, следовательно, анемия менее глубокая. У недоношенных детей с малой массой тела уровень гемоглобина может достигать 80 г/л уже в возрасте 5 нед, тогда как у доношенных детей гемоглобин редко снижается ниже 100 г/л и минимальный его уровень выявляется на 8-10-й неделе жизни.

Симптомы анемии недоношенных

Симптомы ранней анемии недоношенных характеризуются некоторой бледностью кожных покровов и слизистых оболочек; при снижении гемоглобина ниже 90 г/л бледность нарастает, несколько снижается двигательная активность и активность при сосании, возможно появление систолического шума на верхушке сердца. Течение ранней анемии у большинства детей благоприятное.

Поздняя анемия недоношенных, обусловленная высокой потребностью в железе в связи с более интенсивными, чем у доношенных, темпами развития, клинически проявляется постоянно нарастающей бледностью кожи и слизистых оболочек, вялостью, слабостью, снижением аппетита. Выявляют приглушение сердечных тонов, систолический шум, тахикардию. В клиническом анализе крови - гипохромная анемия, по тяжести коррелирующая со степенью недоношенности (легкая - гемоглобин 83-110 г/л, средней тяжести - гемоглобин 66-82 г/л и тяжелая - гемоглобин менее 66 г/л - анемия). В мазке крови определяется микроцитоз, анизоцитоз, полихромазня. Содержание сывороточного железа уменьшено, коэффициент насыщения трансферрина железом снижен.

trusted-source[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

 

Какие анализы необходимы?

Лечение анемии недоношенных

Характеристика препаратов железа для энтерального применения, выпускаемых в жидкой форме

Препараты железа

Форма выпуска

Количество элементарного железа

Дополнительные сведения

Актиферрин, капли

Флаконы по 30 мл

В 1 мл - 9,8 мг Fe2+

1 мл препарата соответствует 18 каплям

Гемофер, капли

Флаконы с пипеткой по 10 мл

В 1 капле - 2,2 мг Fe2+

1 мл препарата соответствует 20 каплям

Мальтофер, капли

Флаконы по 30 мл

В 1 мл - 50 мг железа в виде полимальтозного комплекса гидроксида Fe3+

1 мл препарата соответствует 20 каплям

Тотема

Ампулы по 10 мл

50 мг в 1 ампуле

Содержит 1 , 3 3 мг элементарного марганца и 0,7 мг элементарной меди в 1 ампуле

Поскольку ранняя анемия относится к состояниям, отражающим процесс развития, лечения при ней обычно не требуется, за исключением обеспечения полноценного питания для нормального гемопоэза, особенно поступления фолиевой кислоты и витамина Е, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты.

Гемотрансфузии обычно не проводятся, однако при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрита менее 0,3 л/л или сопутствующих заболеваниях может потребоваться переливание небольших объемов эритроцитной массы (объем гемотрансфузии должен обеспечить подъем гемоглобина до 90 г/л). Более массивные гемотрансфузни могут затянуть процесс спонтанного выздоровления за счет угнетения эритропоэза.

Для лечения поздней анемии недоношенных важна правильная организация выхаживания - рациональное питание, прогулки и сон на свежем воздухе, массаж, гимнастика, профилактика интеркуррентных заболеваний и так далее.

Терапия препаратами железа внутрь назначается из расчета 4-6 мг элементарного железа на 1 кг массы в сутки.

Продолжительность лечения препаратами железа зависит от степени тяжести анемии. В среднем восстановление показателей красной крови наступает через 6-8 нед, однако лечение препаратами железа у недоношенных детей необходимо продолжать в течение 6-8 нед до восстановления запасов железа в депо. Терапия поддерживающими дозами препаратов железа (2-3 мг/кг/сут) должна продолжаться с профилактической целью до конца первого года жизни.

Одновременно с препаратами железа целесообразно назначать аскорбиновую кислоту, витамины В6 и В12. При упорной непереносимости препаратов железа, назначаемых внутрь, при тяжелой степени железодефицитной анемии показано внутримышечное назначение препаратов железа (феррум-лек).

  • Рекомбинантный эритропоэтин для лечения анемии недоношенных

Распознавание низких уровней эритропоэтина (ЭПО) в плазме и нормально реагирующих клеток-предшественников эритроцитов у недоношенных детей дает рациональную основу для рассмотрения рекомбинантного эритропоэтина человека (r-HuEPO) в качестве лечения анемии недоношенных. Поскольку недостаточное количество эритропоэтина в плазме является основной причиной анемии, а не субнормальной реакцией предшественников эритроидов костного мозга на эритропоэтин, логично предположить, что r-HuEPO будет корректировать дефицит ЭПО и эффективно лечить анемию недоношенных. Независимо от предполагаемой логики, r-HuEPO не получил широкого распространения в практике клинической неонатологии, поскольку его эффективность не является полной. С одной стороны, клоногенные предшественники эритроидов новорожденных хорошо реагируют на r-HuEPO in vitro и на r-HuEPO, а железо эффективно стимулирует эритропоэз in vivo.о чем свидетельствует увеличение количества ретикулоцитов и эритроцитов в крови у новорожденных-реципиентов (т. е. эффективность на уровне костного мозга). С другой стороны, когда основной целью терапии r-HuEPO является устранение переливаний эритроцитов, r-HuEPO часто не может этого сделать (т. е. Эффективность на клиническом уровне не всегда была успешной) [18], [19]

Профилактика

Профилактические мероприятия включают своевременную санацию очагов инфекции и лечение токсикозов беременных, соблюдение режима и правильности питания беременной.

Важны естественное вскармливание и профилактика сидеропении у матери (при сидеропении у матери ее молоко содержит железа в 3 раза меньше нормы, меди - в 2 раза, снижены или отсутствуют и другие микроэлементы), оптимальные условия выхаживания недоношенного ребенка и предупреждение у него заболеваний. С целью профилактики гиповитаминоза Е рекомендуют всем детям с массой тела менее 2000 г в первые 3 месяца жизни давать внутрь витамин Е в дозе 5-10 мг/сут. Для профилактики дефицита фолатов в последнем триместре беременности и недоношенным детям рекомендуют назначать фолиевую кислоту в дозе 1 мг в сутки курсами по 14 дней. Профилактику дефицита железа недоношенным детям проводят, начиная с 2-месячного возраста в течение всего первого года жизни. Препараты железа назначают внутрь из расчета 2-3 мг элементарного железа на 1 кг массы тела в сутки.