Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Закрытые повреждения и травмы мочевого пузыря
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В мирное время закрытые повреждения и травмы мочевого пузыря - 0,4% по отношению ко всем видам травм и 15% среди лиц с повреждениями мочеполовых органов. При повреждениях таза их обнаруживают у 7,5%, закрытой травме живота - 13,4% пострадавших. Изолированные внебрюшинные повреждения встречают в среднем в 26% наблюдений, внутрибрюшинные - 12%.
Наиболее часто повреждения мочевого пузыря сочетаются с переломом костей таза (40-42%), разрывом кишечника (4-10%), других внутренних органов (8-10%) с одновременным повреждением костей таза (12-36%).
Код по МКБ-10
Что вызывает закрытые повреждения и травмы мочевого пузыря?
Описаны спонтанные разрывы мочевого пузыря, его повреждения при проведении инструментальных исследований: цистолитотрипсии, ТУР и гидравлическом растяжении с целью увеличения ёмкости.
В механизме разрыва имеет значение характер и сила травмирующего воздействия, степень наполнения мочевого пузыря мочой. Внезапное повышение внутрипузырного давления передается с одинаковой силой на все стенки мочевого пузыря, содержащего мочу. При этом его боковые стенки, окружённые костями, и основание пузыря, прилежащее к диафрагме таза, противодействуют возросшему внутрипузырному давлению, тогда как наименее защищенная и наиболее истончённая часть пузыря, обращённая к брюшной полости, разрывается. Внутрибрюшинные разрывы стенки пузыря, возникающие по этому механизму, распространяются изнутри кнаружи: вначале слизистая оболочка, затем подслизистый и мышечный слой, в последнюю очередь брюшина.
В ряде наблюдений брюшина оставалась неповреждённой, приводя к подбрюшинному распространению содержимого мочевого пузыря. К аналогичному гидродинамическому разрыву может привести сжатие переполненного мочевого пузыря заходящими друг за друга фрагментами тазового кольца при его переломах без непосредственного ранения пузырной стенки костными отломками.
Дополнительный воздействующий фактор натяжение лобково-пузырных связок при расхождении отломков лобковых костей и лобкового сочленения Пои этом разрыву подвергается чаще внебрюшинный отдел мочевого пузыря. Наконец повреждения мочевого пузыря вблизи его шейки вызывают смещающиеся отломки лобковых и седалищных костей, хотя во время операции их редко удается обнаружить в ране мочевого пузыря.
Этот факт объясняет эластичность тазового кольца, вследствие чего костные отломки, ранив мочевой пузырь в момент травмы, могут впоследствии выйти из раневого канала. Далеко не все переломы костей таза, даже с нарушением непрерывности тазового кольца, сопровождаются разрывами мочевого пузыря. По-видимому, для его повреждения необходимо наличие в нём достаточного количества мочи, способствующего близкому расположению стенок к костям таза и меньшей смещаемости пузыря в момент травмы.
Различают ушибы, неполные разрывы стенки пузыря (моча не изливается за его пределы) и полные разрывы с затёком мочи в окружающие ткани или брюшную полость. Неполный разрыв превращается в полный в результате воспалительных и некротических изменений в ране, переполнения пузыря мочой и повышения внутрипузырного давления в момент мочеиспускания. Такой механизм приводит к двухэтапному разрыву.
Симптомы закрытых повреждений и травм мочевого пузыря
Закрытые повреждения мочевого пузыря характеризуются сочетанием симптомов повреждения самого мочевого пузыря, признаков повреждений других органов и костей таза, проявлений ранних и поздних осложнений травмы. Гематурия, расстройства мочеиспускания, боль внизу живота пли надлобковой области при первичном осмотре пациента с травмой в анамнезе позволяют заподозрить повреждение мочевого пузыря.
При изолированных повреждениях возникает боль в надлобковой области. нарушение мочеиспускания и гематурия. Расстройства мочеиспускания при повреждении мочевого пузыря различны. Характер расстройства связан со степенью опорожнения мочевого пузыря через раневое отверстие в окружающие ткани или в брюшную полость. При ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря возникает учащённое, болезненное мочеиспускание, возможна острая задержка мочеиспускания.
Иногда при лёгких повреждениях мочеиспускание остаётся нормальным. Полные разрывы характеризуются отсутствием самостоятельного мочеиспускания при частых и болезненных позывах, однако в отличие от задержки мочеиспускания при этом определяют над лобком тимпанит. При внебрюшинном повреждении он вскоре сменяется нарастающим притуплением, не имеющим чётких границ, при внутрибрюшинных разрывах тимпанит сочетается с наличием свободной жидкости в брюшной полости. При разрывах мочевого пузыря на фоне бесплодных позывов на мочеиспускание иногда возможно выделение нескольких капель крови, длительное отсутствие мочеиспускания и позывов к нему.
Важный симптом травмы мочевого пузыря - гематурия, интенсивность которой зависит от вила повреждения и его локализации. При ушибах, наружных и внутренних неполных, внутрибрюшинных разрывах макрогематурия кратковременна или даже отсутствует, тогда как при значительных разрывах в области шейки и мочепузырного треугольника носит выраженный характер. Тем не менее изолированные разрывы мочевого пузыря крайне редко сопровождаются значительной кровопотерей и шоком.
При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря перитонеальные симптомы развиваются медленно, нарастают постепенно (в течение 2-3 дней), выражены слабо и непостоянны, что нередко является причиной поздней диагностики мочевого перитонита.
Первоначально локализованные в надлобковой области боли приобретают разлитой характер, присоединяются парез кишечника, вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота. После очистительной клизмы бывает стул и отходят газы. Живот участвует в дыхании, напряжение мышц брюшной стенки и болезненность при пальпации живота незначительны или умеренно выражены перитонеальные симптомы выражены слабо, длительное время выслушивается перистальтика кишечника.
Спустя сутки состояние больного ухудшается, присоединяются признаки интоксикации, развиваются лейкоцитоз, азотемия. Попадание в брюшную полость инфицированной мочи приводит к более раннему появлению картины разлитого перитонита, однако при этом на первый план выступает клиника динамической кишечной непроходимости, сопровождающаяся резким вздутием кишечника. При отсутствии анамнестических сведений о травме такую клиническую картину расценивают как пищевое отравление.
При внебрюшинном повреждении через несколько часов после травмы интенсивность гематурии уменьшается, однако возрастает частота и болезненность позывов на мочеиспускание. В надлобковой и паховой областях появляется отёчность кожи и подкожной клетчатки в виде тестоватой припухлости. Состояние пострадавшего постепенно ухудшается из-за нарастающей мочевой интоксикации и развития тазовой флегмоны или абсцессов, о чём свидетельствуют высокая температура тела, в лабораторных анализах - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, гипохромная анемия, повышение остаточного азота, мочевины и креатинина в сыворотке крови.
В 50-80% наблюдений пострадавшие с сочетанными повреждениями мочевого пузыря находятся в состоянии коллапса и шока, существенно меняющих характер клинических проявлений и затрудняющих диагностику. Изолированные переломы костей таза с околопузырной гематомой также могут проявляться болями, дизурией, напряжением и болезненностью при пальпации передней брюшной стенки, задержкой газов, стула и мочи. Эти симптомы, вероятно, связаны с раздражением гематомой париетальной брюшины, сдавлением шейки мочевого пузыря.
Подозрение на повреждение мочевого пузыря показание к специальным исследованиям, позволяющим подтвердить факт повреждения мочевого пузыря, определить его вид и спланировать лечебную тактику.
Осложнения закрытых повреждений и травм мочевого пузыря
Осложнения травм мочевого пузыря чаще всего возникают из-за поздней диагностики повреждения или несвоевременного лечения.
Осложнения повреждений мочевого пузыря:
- нарастающая урогематома:
- флегмона таза;
- локализованные абсцессы;
- мочевой перитонит;
- спаечная кишечная непроходимость;
- сепсис.
При повреждении шейки мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки, без своевременного устранения развиваются недержание мочи, мочевые свищи, стриктуры. В последующем может потребоваться проведение пластических операций
Обширная травма крестца, крестцовых корешков или тазовых нервов приводит к деннервации мочевого пузыря и нарушению функции мочеиспускания. Если причина дисфункции мочевого пузыря нарушение иннервации, то в течение некоторого времени возможно потребуется катетеризация. При некоторых тяжёлых повреждениях крестцового сплетения нарушение мочеиспускания может быть устойчивым из-за снижения тонуса мышц мочевого пузыря и его неврогенной дисфункции.
Осложнения при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря возникают редко: гематурия, инфекция мочевых путей, уменьшение объёма мочевого пузыря, реже образование псевдодивертикулов мочевого пузыря.
Диагностика закрытых повреждений и травм мочевого пузыря
Диагностика закрытых повреждений мочевого пузыря основана на анализе обстоятельств и механизма травмы, данных физического исследования, лабораторных и лучевых методов диагностики.
На догоспитальном этапе диагностика повреждений мочевого пузыря затруднена: только 20-25% пострадавших направляют в стационары с правильно установленным диагнозом, где распознавание внебрюшинных разрывов не вызывает особых затруднений. Высокая частота сочетаний повреждения мочевого пузыря с переломами костей таза настораживает врачей, и при наличии соответствующих жалоб, расстройств мочеиспускания, крови в моче возникает необходимость в дополнительном ультрасонографическом и рентгенологическом исследованиях, позволяющих на ранних этапах установить правильный диагноз и произвести оперативное лечение в первые часы после госпитализации.
Совсем иначе обстоит дело с диагностикой внутрибрюшинных разрывов. Типичная картина внутрибрюшинного повреждения возникает примерно у 50% пострадавших, в связи с чем наблюдение за больными затягивается. Клинические признаки травмы (тяжелое общее состояние; частый пульс, вздутие живота, наличие свободной жидкости в брюшной полости, симптомы раздражения брюшины, нарушение мочеиспускания и другие признаки) отсутствуют или выражены слабо на фоне шока и кровопотери.
Ссадины, ушибы и другие признаки травмы в области живота и таза, уточнение механизма повреждения, оценка состояния больного и степени наполнения мочевого пузыря помогают заподозрить его повреждение. Пальпацией через прямую кишку определяют наличие ее повреждения, гематомы и мочевого затёка переломов костей, нависание пузырно-прямокишечной складки.
При осмотре больного необходимо обращать внимание на ссадины и подкожные гематомы передней брюшной стенки, гематомы на промежности и внутренней поверхности бедер. Необходимо визуально оценить окраску мочи.
Наиболее характерные симптомы повреждений мочевого пузыря - макрогематурия (82%) и болезненность живота при пальпации (62%). Другие симптомы травмы мочевого пузыря - микрогематурия, невозможность мочеиспускания, гематома в надлобковой области, напряжённость мышц передней брюшной стенки, артериальная гипотония, снижение диуреза.
Если пациент находится в состоянии алкогольного опьянения, вышеперечисленные симптомы проявляются не сразу. При неповреждённой мочеполовой диафрагме затёки мочи ограничены областью таза. В случае разрыва верхней фасции мочеполовой диафрагмы моча инфильтрирует мошонку, промежность и брюшную стенку. При разрыве нижней фасции диафрагмы таза моча инфильтрирует половой член и/или бедро.
Наиболее простой, доступный и не требующий высокой квалификации и специальной аппаратуры метод диагностики повреждений мочевого пузыря - диагностическая катетеризация, выполняемая осторожно, мягким катетером, при отсутствии признаков повреждения мочеиспускательного канала.
Признаки, указывающие на повреждение мочевого пузыря:
- отсутствие или незначительное количество мочи в мочевом пузыре у пациента, который длительное время не мочился:
- большое количество мочи, значительно превышающее физиологическую ёмкость мочевого пузыря;
- примесь крови к моче (необходимо исключить почечное происхождение гематурии);
- несоответствие объёмов вводимой и выводимой по катетеру жидкости (положительный симптом Зельдовича);
- выпущенная жидкость (смесь мочи и экссудата) содержит до 70-80 г/л белка.
Для выявления свободной крови и мочи в брюшной полости в последние годы широко используют УЗИ, лапароскопию и лапароцентез (диагностический прокол передней стенки живота). Введённый в брюшную полость катетер поочередно направляют под подреберья, в подвздошные области и полость таза, удаляя шприцем содержимое брюшной полости. При получении крови, жидкости с примесью жёлчи, кишечного содержимого или мочи диагностируют повреждение внутренних органов и выполняют неотложную лапаротомию. В случае, когда по катетеру жидкость не поступает в брюшную полость вводят 400-500 мл физиологического раствора натрия хлорида, затем отсасывают и исследуют на примесь крови, диастазы и мочи. Отрицательный результат лапароцентеза позволяет воздержаться от лапаротомии.
Для обнаружения небольшого количества мочи в раневом отделяемом и внутрибрюшинной жидкости, полученной при лапароцентезе или в ходе операции, определяют присутствие веществ, избирательно концентрирующихся в моче и являющихся ее индикаторами. Наиболее подходящее эндогенное вещество аммиак, концентрация которого в моче в тысячи раз больше, чем в крови и других биологических жидкостях.
Методика определения мочи в исследуемой жидкости К 5 мл исследуемой жидкости добавляют 5 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты (для осаждения белка), перемешивают и фильтруют через бумажным фильтр. В прозрачный и бесцветный фильтрат для ощелачивания наливают 3-5 мл 10% раствора едкого калия (КОН) и 0,5 мл реактива Несслера. Если исследуемая жидкость содержит более 0,5-1% мочи, она приобретает оранжевую окраску, мутнеет и выпадает осадок бурого цвета, что расценивают как повреждение мочевых органов. При отсутствии мочи в исследуемой жидкости она остаётся прозрачной слабо-жёлтой окраски.
УЗИ, катетеризация мочевого пузыря и пункция брюшной полости - наиболее приемлемые методы диагностики повреждений мочевого пузыря в практике оказания неотложной помощи.
Эта же методы - основные диагностические приёмы на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи, не имеющем в оснащении рентгенологической аппаратуры.
Диагностическое значение цистоскопии при разрывах мочевого пузыря ограничено сложностью укладки больного в урологическое кресло (шок, переломы костей таза), невозможностью заполнения мочевого пузыря при разрывах, интенсивной гематурией, препятствующей осмотру вследствие плохой видимости. В связи с этим стремиться выполнить цистоскопию при подозрении на повреждение мочевого пузыря не следует. Её можно использовать на заключительном этапе, если клинические и рентгенологические данные не подтверждают, но и не исключают с достаточной надёжностью наличие повреждения, а состояние больного допускает проведение цистоскопии.
Обязательно проводят лабораторное исследование крови для оценки тяжести кровопотери (уровень гемоглобина, гематокрита и эритроцитов) и мочи. Высокий уровень электролитов, креатинина и мочевины сыворотки крови вызывает подозрение на внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (моча попадает в брюшную полость, мочевой асцит и впитывается брюшиной).
Макрогематурия
Макрогематурия - постоянный и важнейший, но не однозначный симптом, сопровождающий все виды повреждения мочевого пузыря. Многочисленные исследования показывают, что макрогематурия при переломе бедра строго коррелирует с наличием разрыва мочевого пузыря. Во время разрыва мочевого пузыря макрогематурия возникает в 97-100%, а перелом бедра - 85-93% наблюдений. Одновременное присутствие этих двух состояний - строгое показание к цистографии.
Изолированная гематурия без каких-либо сведений о травме нижних мочевыводящих путей не является показанием к проведению цистографии. Дополнительные факторы, позволяющие заподозрить повреждение мочевого пузыря, - артериальная гипотония, снижение гематокрита, общее тяжёлое состояние пациента и скопление жидкости в полости таза. Если травма костей таза не сопровождается макрогематурией, то вероятность серьёзного повреждения мочевого пузыря рез снижается.
При уретроррагии до проведения цистографии необходимо провести ретро градную уретрографию с целью выявления возможного повреждения мочеиспускательного канала.
Микрогематурия
Сочетание перелома тазового кольца и микрогематурии свидетельствует о повреждении мочевого тракта, однако если в общем анализе мочи меньше 25 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа, то вероятность разрыва мочевого пузыря небольшая. У всех пациентов с разрывом мочевого пузыря выявляют гематурию - более 50 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении.
Проведение цистографии целесообразно, если по данным исследования мочи при большом увеличении число эритроцитов превышает 35-50 и даже 200 в поле зрения.
С осторожностью нужно относиться к травмам в детском возрасте, поскольку согласно проведённым исследованиям при обнаружении 20 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении без проведения цистографии можно упустить до 25% разрывов мочевого пузыря.
Обзорная рентгенография позволяет выявить переломы костей, свободную жидкость и газ в брюшной полости.
Экскреторная урография с нисходящей цистографией в большинстве повреждений мочевого пузыря, особенно осложнённых шоком, малоинформативна в связи с тем. что концентрация контрастного вещества недостаточна для выявления затёков мочи. Применение экскреторной урографии при повреждениях мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в 64-84% наблюдений даёт ложно-отрицательный результат, в результате чего её применение для диагностики нецелесообразно. Обычная цистографическая фаза при проведении стандартной экскреторной урографии не позволяет исключить повреждение мочевого пузыря.
Цистография
Ретроградная цистография - «золотой стандарт» диагностики повреждений мочевого пузыря, позволяющий выявить нарушение целости мочевого пузыря. провести дифференциальную диагностику между внутри- и внебрюшинным разрывами, установить наличие и локализацию затёков. Помимо высокой информативности, метод безопасен, не утяжеляет состояние пострадавшего; не вызывает осложнения от попадания контрастного вещества в брюшную полость или околопузырную клетчатку - при выявлении разрыва за цистографией следует оперативное вмешательство с осушением брюшной полости или дренированием затёков. Проведение ретроградной цистографии целесообразно сочетать с пробой Я.Б. Зельдовича.
С целью обеспечения высокой информативности исследования по катетеру в мочевой пузырь медленно вводят не менее 300 мл 10-15% раствора контрастного водорастворимого вещества на 1-2% растворе новокаина с антибиотиком широкого спектра действия. Выполняют серию рентгеновских снимков мочевого пузыря во фронтальной (переднезадней) и сагиттальной (косой) проекциях. Обязательно делают снимок после опорожнения мочевого пузыря для уточнения локализации и характера распространения затеков в околопузырной и забрюшинной клетчатке, повышающий эффективность исследования на 13%.
Основной рентгенологический признак повреждения мочевого пузыря - наличие (затек) контрастного вещества за его пределами, косвенный - деформация и смещение его кверху или в сторону. Косвенные признаки чаще наблюдают при внебрюшинном разрыве и околопузырных гематомах.
Характерные прямые рентгенологические признаки внутрибрюшинного разрыва - четкие боковые границы, вогнутый и неровный верхний контур мочевого пузыря за счет перекрытия пузырной тени излившимся контрастом. При внутрибрюшинных разрывах контрастируются петли кишки: прямокишечно-пузырное (прямокишечно-маточное) углубление. Тени контрастного вещества, излившегося в брюшную полость, хорошо очерчены из-за их расположения между петлями раздутой кишки.
Признаки внебрюшинного разрыва нечёткий контур мочевого пузыря, расплывчатость: затёки рентгеноконтрастного вещества в околопузырную клетчатку в виде отдельных полос (языков пламени, расходящихся лучей) при небольшой облаковидной тени - средних; сплошного затемнения без чётких контуров - больших разрыва.
Все затёки, как правило, лежат ниже верхнего края/ossa acetabulum.
При несоблюдении отмеченных выше правил есть вероятность получения ложного результата. На данных цистографии основана классификация повреждений мочевого пузыря по протоколу Европейской ассоциации урологов (2006).
[20], [21], [22], [23], [24], [25]
Ультразвуковое исследование
Применение УЗИ с целью диагностики повреждений мочевого пузыря не рекомендуют как рутинный метод исследования в связи с тем, что его роль в выявлении повреждений мочевого пузыря невелика.
УЗИ позволяет обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, жидкостное образование (урогематому) в клетчатке малого таза, сгустки крови в полости мочевого пузыря или отсутствие визуализации мочевого пузыря при его заполнении по катетеру. Применение УЗИ в настоящее время ограничено по причине того, что пациентам с политравмой чаще проводят КТ - более информативный диагностический метод.
Компьютерная томография
Несмотря на то что КТ - метод выбора для исследования тупых и проникающих травм живота и бедра, тем не менее его рутинное применение даже при полном мочевом пузыре нецелесообразно, поскольку невозможно отдифференцировать мочу от транссудата. По этой причине с целью диагностики повреждений мочевого пузыря проводят КТ в сочетании с ретроградным контрастированием мочевого пузыря - КТ-цистографию.
КТ-цистография дает возможность диагностировать повреждения мочевого пузыря с точностью до 95% и специфичностью 100% В 82% наблюдений данные КТ полностью совпадают с данными, полученными во время операции. В диагностике интраперитонеального повреждения мочевого пузыря КТ-цистография чувствительна в 78% и специфична в 99%. При проведении КТ-цисгографии выполнение дополнительного сканирования после опорожнения мочевого пузыря не повышает чувствительность метода.
Таким образом, КТ с контрастированием мочевого пузыря и ретроградная цистография с точки зрения диагностики повреждений мочевого пузыря имеют одинаковую информативность, но применение КТ предоставляет возможность диагностики также сочетанных травм органов брюшной полости, что, несомненно, повышает диагностическую ценность данного метода исследования.
[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
Ангиография
При проведении ангиографии выявляют скрытый источник кровотечения и одновременно производят эмболизацию повреждённого сосуда в ходе исследования.
[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]
Магнитно-резонансная томография
МРТ в диагностике травм мочевого пузыря применяют в основном с целью диагностики сочетанных повреждений мочеиспускательного канала.
При клинических признаках повреждения органов брюшной полости нередко окончательная диагностика вида повреждения мочевого пузыря проводится при его ревизии в ходе операции. После ревизии всех органов брюшной полости проверяется целостность мочевого пузыря. Через рану пузыря при достаточных ее размерах проводят ревизию всех стенок для исключения также и внебрюшинных разрывов.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение закрытых повреждений и травм мочевого пузыря
Подозрение на повреждение мочевого пузыря - показание к экстренной госпитализации пациента.
Лечебная тактика зависит от характера повреждения мочевого пузыря и сочетанных травм других органов. При шоке до оперативного вмешательства проводят противошоковые мероприятия. При ушибе и неполном разрыве мочевого пузыря лечение консервативное: назначают постельный режим, гемостатические, обезболивающие, антибактериальные и противовоспалительные средства.
Для предупреждения двухэтапного разрыва в мочевой пузырь устанавливают постоянный мочевой катетер. Длительность дренирования мочевого пузыри индивидуальна и зависит от тяжести травмы, состояния пациента, характера повреждения, продолжительности гематурии, длительности резорбции тазовой гематомы (в среднем 7-10 дней). Перед удалением уретрального катетера необходимо выполнить цистографию и убедиться в отсутствии затеков контрастного вещества.
Лечение полных закрытых повреждений всегда оперативное. Наилучшие результаты наблюдают при ранних сроках оперативного вмешательства. Перед оперативным вмешательством ори повреждениях мочевого пузыря первостепенная задача - стабилизация общего состояния пациента.
У многих пациентов с закрытым экстраперитонеальным разрывом мочевого пузыря эффективна его катетеризации, даже если существует экстравазация мочи за брюшину или в облапь наружных половых органов.
Согласно исследованиям Corriere и Sandlera 39 пациентов с разрывом мочевого пузыря излечены исключительно благодаря его дренированию и во всех наблюдениях отмечен хороший результат. Cass, вылечив 18 пациентов с экстраперитонеальным разрывом мочевого пузыря только одним его дренированием, наблюдал осложнения только в 4 наблюдениях.
По данным некоторых авторов, предпочтительно трансуретральное дренирование мочевого пузыря, приводящее к меньшему уровню осложнений. Уретральнь й катетер, оставленный на срок от 10 дней до 3 нед. удаляют после проведения цистографии.
При небольших внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря возникших при эндоурологических операциях, возможно консервативное лечение на фоне дренирования мочевого пузыря в течение 10 дней. К этому времени в 85% наблюдений повреждения мочевого пузыря заживут самостоятельно.
Показания к оперативному лечению внебрюшинной тупой травмы:
- повреждение шейки мочевого пузыря;
- осколки костей в толще мочевого пузыря и ущемление стенки мочевого пузыря между фрагментами костей;
- невозможность адекватного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером (образование сгустка, продолжающееся кровотечение);
- сопутствующее повреждение влагалища или прямой кишки.
Практика показывает, что чем раньше выполняют оперативное вмешательство при подобных внутри- и внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря, тем лучше результаты.
Цель операции - ревизия мочевого пузыря, ушивание его дефектов однорядным швом с применением рассасывающегося шовного материала, отведение мочи наложением эпицистостомы и дренирование паравезикальных мочевых затёков и урогематом клетчатки малого таза.
При внутрибрюшинном повреждении производят срединную лапаротомию. Брюшную полость тщательно осушают. Рану мочевого пузыря ушивают одно- или двухрядными швами кетгутовыми или синтетическими рассасывающимися нитями. После ушивания дефекта стенки мочевого пузыря проверяют герметичность шва. В брюшной полости оставляют тонкий полихлорвиниловый дренаж.
Для введения антибиотиков и брюшную полость ушивают до места поставленного Дренажа. При затруднении в обнаружении дефекта пузырной стенки во время операции и для проверки герметичности шва в конце операции на мочевом пузыре используют введение в мочевой пузырь по катетеру 1% раствора метиленового синего или 0,4% раствора индигокармина, следя за местом поступления краски в брюшную полость. Если ушивание раны мочевого пузыря затруднено, проводят его экстраперитонизацию.
Внебрюшинные, легко доступные разрывы мочевого пузыря ушивают рассасывающимся материалом двух- или однорядным швом. При локализации повреждений в области дна и шейки мочевого пузыря из-за их труднодоступности возможно наложение погружных швов со стороны его полости. К раневому отверстию снаружи подводят дренажи, выводимые в зависимости от локализации раны через надлобковый доступ: однако предпочтительно через промежность по Куприянову или запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уоргеру. Затем катетер фиксируют к бедру с натяжением на сутки и удаляют его не ранее чем через 7 сут.
При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала сшивание разошедшихся частей практически невозможно из-за технических трудностей наложения швов в этой области и развившейся мочевой инфильтрации к моменту оперативного вмешательства. Для восстановления проходимости мочеиспускательного канала и профилактики образования стриктур большой протяженности после эвакуации урогематомы в мочевой пузырь через уретру проводят катетер.
Затем, отступив на 0.5-1,5 см от края раны шейки пузыря, накладывают 1-2 кетгутовые лигатуры справа и слева, при этом прошивают детрузор мочевого пузыря и капсулу простаты вблизи отверстия мочеиспускательного канала. Лигатуры поэтапно завязывают, сближают мочевой пузырь и устраняют диастаз между шейкой пузыря и проксимальным концом мочеиспускательного канала. Мочевой пузырь фиксируют в его анатомическом ложе. Мочевой пузырь и околопузырное пространство дренируют силиконовыми (хлорвиниловыми) трубками.
Уретральный катетер сохраняют до 4-6 сут. При невозможности наложения сближающих, фиксирующих лигатур применяют катетер Фолея, баллон которого заполняют жидкостью и натяжением за катетер приближают шейку пузыря к простате, накладывают между ними швы в легко доступных местах и фиксируют к бедру катетер с натяжением. При тяжёлом состоянии больного и затянувшемся вмешательстве сопоставление шейки мочевого пузыря с уретрой откладывают на более поздний срок, а операцию заканчивают цистостомией и дренированием околопузырното пространства.
Мочевой пузырь дренируют при любых его разрывах, используя преимущественно эпицистостому, причём дренажную трубку лучше устанавливать как можно ближе к верхушке пузыря.
Трубку фиксируют кетгутом к стенке мочевого пузыря, после ушивания пузырной раны ниже трубки область стромы подшивают к апоневрозу прямых мышц. Высокое расположение дренажной трубки предупреждает развитие остеомиелита лобковых костей. Лишь в отдельных случаях, при изолированном небольшом повреждении пузыря у женщин, отсутствии перитонита и мочевых затеков, герметичности шва пузырной раны, допустимо дренирование с помощью постоянного катетера в течение 7-10 дней.
В послеоперационном периоде целесообразно активно удалять мочу при помощи сифонного дренажа, устройства для дренирования УДР-500, виброаспиратора. Стационарных вакуумных отсосов. При необходимости осуществляют проточное Промывание мочевого пузыря антибактериальными растворами, поступающими по внутридренажному ирригатору двухпросветного дренажа или дополнительной капиллярной трубке, установленной через надлобковый доступ. Улучшение исходов закрытых повреждений мочевого пузыря определяется ранней диагностикой и своевременным оперативным вмешательством. Летальность в ряде учреждений удалось снизить до 3-14%. Причина смерти пострадавших -
множественные тяжелые повреждения, шок, кровопотеря, разлитой перитонит и уросепсис.
При крайне тяжёлом состоянии пациента выполняют цистостомию и дренируют околопузырную клетчатку. Реконструктивную операцию выполняют после стабилизации состояния пациента.
Пациентам с переломом таза восстановительную операцию на мочевом пузыре необходимо провести до внутрикостной фиксации отломков.
В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия, гемостатические препараты, анальгетики. В подавляющем большинстве случаев при использовании такого способа лечения повреждения полное заживление происходит в сроки, не превышающие 3 нед.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря - абсолютное показание к экстренной операции; противопоказание - только агональное состояние пациента. При подозрении на сочетанное повреждение органов брюшной полости целесообразно включение в операционную бригаду абдоминального хирурга.
Оперативный доступ - нижнесрединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости проводят тщательную ревизию органов с целью исключения их сочетанных повреждений. При наличии таких повреждений сначала выполняют абдоминальный этап операции.
Разрыв мочевого пузыря обычно наблюдают в области переходной складки брюшины. При затруднении обнаружения места разрыва пузыря целесообразно использовать внутривенное введение 0,4% раствора индигокармина или 1% раствора метиленовой сини, окрашивающих мочу в синий цвет и облегчающих тем самым выявление повреждений мочевого пузыря.
После обнаружения повреждения стенки мочевого пузыря выполняют эпицистостомию, а разрыв ушивают двухрядным швом с использованием рассасывающегося материала. Иногда мочевой пузырь дополнительно дренируют уретральным катетером, на 1-2 сут налаживают постоянное промывание мочевого пузыря растворами антисептиков.
При отсутствии сочетанных повреждений органов брюшной полости операцию завершают санацией и дренированием. Дренажные трубки устанавливают через контрапертурные разрезы в полость малого таза и по правому и левому боковым каналам брюшной полости. При разлитом перитоните выполняют назогастроинтестинальную интубацию кишечника.
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную, гемостатическую, противовоспалительную, инфузионную терапию, стимуляцию кишечника и коррекцию нарушений гомеостаза.
Длительность дренирования брюшной полости и мочевого пузыря определяют индивидуально в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода. При этом ориентируются на показатели интоксикации, продолжительность гематурии, наличие инфекционно-воспалительных осложнении.