Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Ювенильный ревматоидный артрит и глаукома
Последняя редакция: 19.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Ювенильный ревматоидный артрит - распространённая причина увеитов у детей, при которых часто развиваются повышение внутриглазного давления и глаукома.
В зависимости от количества поражённых суставов и наличия системных проявлений в течение первых 3 мес от начала заболевания выделяют 3 подтипа ювенильного ревматоидного артрита с различными рисками развития увеита. Ювенильный ревматоидный артрит с системной манифестацией, или болезнь Стилла, - острое системное заболевание, проявляющееся кожной сыпью, лихорадкой, полиартритом, гепатоспленомегалией, лейкоцитозом и полисерозитом; обычно встречают у мальчиков в возрасте до 4 лет. У девочек чаще развиваются олиго-, пауциартикулярная (поражено менее 5 суставов) и полиартикулярная (поражено 5 и более суставов) формы ювенильного ревматоидного артрита, при которых отсутствуют системные проявления.
Эпидемиология ювенильного ревматоидного артрита
Заболеваемость увеитом при ювенильном ревматоидном артрите колеблется от 2 до 21%. При болезни Стилла, или ювенильном ревматоидном артрите с системной манифестацией, увеит обычно не развивается. Передний увеит чаще встречают у пациентов с пауциартикулярной формой (19-29%), чем у пациентов с полиартикулярной (2-5%) формой ювенильного ревматоидного артрита. Дети с пауциартикулярной или моноартикулярной формой манифестации поражения суставов составляют более 90% пациентов, страдающих увеитом, связанным с ювенильным ревматоидным артритом. Вторичная глаукома развивается приблизительно у 14-22% пациентов, страдающих хроническим передним увеитом, связанным с ювенильным ревматоидным артритом.
[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
Что вызывает ювенильный ревматоидный артрит?
Повышение внутриглазного давления и развитие глаукомы у пациентов, страдающих ювенильным ревматоидным артритом, наиболее часто происходят в результате синехиального закрытия угла передней камеры глаза. При хроническом воспалении трабекулярной сети может развиться открытоугольная глаукома, а при продолжительном местном лечении глюкокортикоидами - стероидиндуцированная глаукома.
Симптомы ювенильного ревматоидного артрита
У 90% пациентов, страдающих ювенильным ревматоидным артритом, увеит развивается после артрита. Из-за того что передний увеит при ювенильном ревматоидном артрите лёгкого течения, асимптоматический и редко вызывает покраснение глаза, в течение длительного времени заболевание могут не выявлять, пока не будут замечены снижение остроты зрения, катаракта или деформация зрачка. Почти во всех случаях увеит при ювенильном ревматоидном артрите двусторонний.
Течение заболевания
Связанный с ювенильным ревматоидным артритом увеит - трудно поддающееся лечению хроническое заболевание. У пациентов с ювенильным ревматоидным артритом прямая взаимосвязь между активностью поражения глаз и поражением суставов отсутствует. Чем больше продолжительность заболевания, тем выше риск развития вторичных осложнений, например, лентовидной кератопатии, катаракты и глаукомы. Ранее неблагоприятный прогноз у детей, страдающих воспалительной глаукомой, несколько улучшился в связи с развитием более эффективных хирургических технологий.
Офтальмологическое обследование
Почти у 50% детей с передним увеитом выявляют лентовидную кератопатию, что, вероятно, связано с хроническим течением заболевания. Передний увеит у пациентов, страдающих ювенильным ревматоидным артритом, в подавляющем большинстве случаев негранулематозный. Однако в редких случаях выявляют сальные преципитаты на роговице и узелки Коэппе. Преципитаты обычно расположены в нижней половине роговицы. У пациентов часто выявляют признаки, способные привести к развитию глаукомы: миоз из-за наличия задних синехий или зрачковых мембран, бомбаж радужки и периферические передние синехий. Примерно у 1/3 пациентов развивается передняя и задняя субкапсулярная катаракта. При обследовании заднего сегмента глаза пациентов, страдающих ювенильным ревматоидным артритом, можно выявить папиллит и кистозный макулярный отёк, что может приводить к снижению остроты зрения.
Диагностика ювенильного ревматоидного артрита
Дифференциальную диагностику хронического переднего увеита у детей проводят с саркоидозом, парспланитом, HLA В27-ассоциирован-ными заболеваниями и идиопатическим передним увеитом.
Лабораторные исследования
Почти у 80% пациентов, страдающих передним увеитом при ювенильном ревматоидном артрите, выявляют антинуклеарные антитела и отсутствие ревматоидного фактора.
Лечение ювенильного ревматоидного артрита
Первичное лечение внутриглазного воспаления у пациентов, страдающих ювенильным ревматоидным артритом, включает применение местных глюкокортикоидов и циклоплегических препаратов для профилактики образования синехий. Часто для лечения переднего увеита необходимо периокулярное или системное введение глюкокортикоидов. Применяют также нестероидные противовоспалительные средства внутрь. Для лечения глазных или суставных проявлений ювенильного ревматоидного артрита используют метотрексат в виде монотерапии или в комбинации с другими иммуносупрессорами (преднизолоном или циклоспорином). Доказана эффективность новых биологических препаратов, этанерцепта (энбрела) и инфликсимаба (ремикейда), по отношению к поражению суставов при ювенильным ревматоидным артритом. В настоящее время ведутся исследования эффективности этих препаратов при увеите.
При повышении внутриглазного давления при ювенильном ревматоидном артрите проводят лечение антиглаукомными препаратами. Эффективность медикаментозной терапии у пациентов, страдающих ювенильным ревматоидным артритом, вначале составляет 50%, но в течение длительного времени медикаментозный контроль достигают лишь у 30% пациентов. Для устранения зрачкового блока при наличии задних синехий могут потребоваться лазерная иридотомия или хирургическая иридэктомия. При неэффективности медикаментозной терапии необходимо проведение хирургического лечения. Для улучшения результатов хирургического вмешательства операцию следует проводить при контроле внутриглазного воспаления в течение как минимум 3 мес. Детям с ювенильным ревматоидным артритом проводят трабекулэктомию и имплантацию трубчатых дренажей. Были отмечены более хорошие результаты трабекулэктомии при использовании антиметаболитов. Проведение трабекулодиализа у небольшой группы пациентов, страдающих ювенильным ревматоидным артритом, способствовало эффективному снижению внутриглазного давления до 2 лет.