Вирилизирующие опухоли яичников

Причина и патогенез гормонально-активных или вирилизирующих опухолей яичников (ВОЯ), как и опухолей вообще, неизвестны. Принято считать, что все они образуются из остатков мужской части гонады в яичнике. По современным представлениям, патогенез вирилизирующих опухолей яичников также связан с состоянием гипоталамо-гипофизарной системы. Из данных А. Д. Добрачевой следует, что уровень гонадотропных гормонов у больных с такими опухолями может быть различным: низким, высоким и нормальным, и их секреция не имеет характерных особенностей. Вместе с тем у больных выявлены нарушения гонадотропной регуляции на уровне взаимодействия ЛГ с рецептором, а ГГ не являются необходимыми для поддержания секреции андрогенов опухолью.

Роль генетических нарушений не установлена.

Патанатомия. Вирилизирующие опухоли яичников - новообразования стромы полового тяжа, которые объединяют гормон-продуцирующие и гормонозависимые опухоли сложного генеза. Судя по классификации ВОЗ (1977), они относятся к группе липидоклеточных или липоидоклеточных. Гранулезоклеточная опухоль, текома и андробластома разной степени дифференцировки могут обусловливать развитие вирильного синдрома у женщин.

Гранулезоклеточные опухоли встречаются чаще у женщин старше 40 лет; они, как правило, односторонние и нередко злокачественные.Макроскопически представляют собой инкапсулированный узел диаметром до 10 см на разрезе солидного, солидно-кистозного или кистозного вида. Эти особенности определяют их консистенцию. Кистозные полости одно- или многокамерные, заполнены прозрачным и/или геморрагическим содержимым, серозным или слизистым. Микроскопически опухоль имеет разнообразное строение: дискомплексированное, фолликулоподобное, трабекулярное, альвеолярное, аденоматозное, саркоматоидное и т. д. Опухолевые клетки мелкие. Ядра относительно крупные, плотные, редко - пузыревидные с бороздками, придающими им вид кофейных зерен. В злокачественных вариантах встречаются гигантские уродливые ядра, фигуры митоза, иногда атипичного. Опухолевые клетки могут формировать мелкие структуры типа розеток с бесструктурными базофильными массами в центре, так называемые колл-экснеровские тельца.

В их цитоплазме нередко имеются липидные включения. Вирилизирующие варианты гранулезоклеточных опухолей содержат выраженный в разной степени текальный компонент, образованный либо типичными текальными клетками, формирующими солидные структуры, либо скоплениями из мелких фибробластоподобных клеток. В текальных клетках обоего типа выявляется высокая активность ферментов стероидогенеза: 3бета-оксистероиддегидрогеназы, глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, НАД- и НАДФ-тетразолий редуктазы, а также значительное количество липидов: холестерин, его эфиры и фосфолипиды. Для них характерны ультраструктурные особенности, свойственные стероидпродуцирующим клеткам. В клетках гранулезоклеточного компонента также выявляются ферменты стероидогенеза, за исключением 3бета-оксистероиддегидрогеназы, но активность их несопоставимо ниже, чем в клетках текального компонента.

Таким образом, основным источником андрогенов в вирилизирующих гранулезоклеточных опухолях является, очевидно, их текальный компонент.

Текома - наиболее часто встречающаяся вирилизирующая опухоль яичника. Злокачественные варианты встречаются редко, в среднем в 4-5 % случаев. Текомы, как правило, односторонние, без видимой на глаз капсулы. Диаметр опухолей колеблется от 1 до 5 см, редко - до 20-25 см. По консистенции они плотноэластические, поверхность их гладкая или мелкобугристая, а на разрезе охряно-желтого цвета, нередко пятнистые. Дистрофические процессы, особенно в крупных опухолях, приводят к появлению гладкостенных полостей с серозным или желеобразным содержимым, иногда с примесью крови. В яичнике, где локализуется текома, корковое вещество сохранное, но в состоянии выраженной атрофии, особенно его межуточная ткань. Противоположный яичник гипопластичен, иногда с очаговой гиперплазией «стромы» и/или текоматозом.

Вирилизирующие текомы относятся к разновидности лютеинизированных образованы они эпителиоидными клетками, сходными с клетками theca interna folliculi. Опухолевые клетки формируют поля, тяжи и гнезда; цитоплазма обильная, оксифильная, мелкозернистая, содержит лютеин и разнообразное количество липидов. Ядра относительно большие, с четко различимыми ядрышками. В опухолевых клетках обнаруживается высокая активность ферментов, обеспечивающих процессы биосинтеза половых стероидов, что отражает их высокую функциональную активность. Наблюдается определенная зависимость между активностью ферментов стероидогенеза и содержанием липидов в клетке: чем больше липидов, особенно эстерифицированного холестерина, тем ниже активность ферментов, и наоборот. Небольшая часть теком с явлениями ядерного атипизма; в них редко наблюдается усиление митотической активности. Для злокачественных теком характерны явления ядерного и клеточного полиморфизма и атипизма, наличие атипичных фигур митоза и явления деструирующего роста. Рецидивы и метастазы возникают нечасто.

Андробластомы (арренобластома, тубулярная аденома, опухоль из сустентоцитов и гландулоцитов, маскулиномы и др.) - изредка наблюдаемые опухоли яичников, обусловливающие развитие вирильного синдрома. Возникают в любом возрасте, но чаще в возрасте от 20 до 30 лет. Обычно это односторонние доброкачественные опухоли, диаметром от 1 до 10 и более см. Микроскопически различают высокодифференцированные, промежуточные и низкодифференцированные варианты.

Среди первых выделяют 4 формы, две из которых состоят из клеток Сертоли: тубулярные аденому (аденому Пика) и андробластому с накоплением липидов, опухоль из клеток Сертоли и Лейдига, а также лейдигому. Все эти формы могут вызвать вирильный синдром, но чаще он развивается при последних 3 типах. Тубулярная аденома образована тесно расположенными мономорфными тубулярными или псевдотубулярными структурами из клеток сертолиевого типа. Псевдотубулярные структуры, или так называемые солидные трубочки, удлинены и напоминают семенные канальцы препубертатных яичек. В отдельных случаях встречаются и участки трабекулярного, диффузного или криброзного строения, нередко с типичными коллэкснеровскими тельцами.

Основная масса опухолевых клеток богата цитоплазматическими липидами. Это тубулярная андробластома с накоплением липидов, или так называемая липидная фолликулома. Но электронно-микроскопически доказано, что во всех этих случаях формируют их клетки Сертоли. Вирильный синдром чаще возникает у женщин с опухолями смешанного строения - из клеток Сертоли и Лейдига. Соотношение тубулярных структур и клеток Лейдига варьирует от опухоли к опухоли, как и степень дифференцировки железистого компонента. Опухоли только из клеток Лейдига возникают, очевидно, из предшественников хилюсных или из овариальных стромальных клеток. В первом случае они локализуются в виде узла в мезовариуме, а во втором - в мозговом слое яичника.

Основная масса опухолей - доброкачественные, хотя в литературе описаны случаи метастазирования таких опухолей, явившихся причиной смерти больных. Основным источником тестостерона в опухолях являются клетки Лейдига и в меньшей степени - клетки Сертоли.

Андробластомы промежуточного типа отличаются от высокодифференцированных мощным развитием мезенхимоподобной стромы. Низкодифференцированные андробластомы характеризуются преобладанием стромального компонента, напоминающего саркому, над эпителиальным, представленным псевдотубулярными структурами из атипичных клеток Сертоли. В контралатеральном яичнике наблюдается выраженная стромальная гиперплазия.

Липидоклеточные опухоли яичников - собирательное понятие, которое объединяет новообразования неясного или сомнительного гистогенеза. К ним относят опухоли из дистопий коркового слоя надпочечника, клеток Лейдига (из их яичниковых аналогов - хилюсных клеток), а также лютеомы, стромальные лютеомы или, если женщина беременна, лютеомы беременности. Все эти опухоли объединены в одну группу на том основании, что они состоят из клеток с типичной для стероидпродуцирующих клеток морфологией и содержащих большие количества липохромного пигмента, а также липидов, имеющих отношение к процессам стероидогенеза (холестерин и его эфиры).

Эти опухоли вместе с тем лишены тех топографических и микроскопических особенностей, которые необходимы для их идентификации. Липидоклеточные опухоли большей частью доброкачественны. Злокачественные варианты встречаются среди опухолей из дистопий коры надпочечника. Дифференцировать липидоклеточные новообразования приходится с андробластомами коры надпочечника, яичников, другими вирилизирующими опухолями и стромальным текоматозом яичников, сопровождающимся вирильным синдромом. Решающим в установлении диагноза является патогистологическое исследование удаленной опухоли с учетом ее локализации.

Новообразования из дистопии адреналовой ткани редки. Они встречаются в любом возрасте. Большей частью односторонние, могут достигать больших размеров, имеют форму четко очерченного узла охряно-желтого цвета. Опухолевые клетки формируют обильно васкуляризированные тяжи и колонки, цитоплазма их богата липидами (свободным и связанным холестерином). На гистологических препаратах она выглядит пенистой или «пустой». Веским доказательством происхождения опухоли из эктопированной надпочечниковой ткани является секреция ею кортизола. Эти опухоли часто злокачественные.

Новообразования из хилюсных (лейдиговских) клеток, относимые к этой группе, характеризуются небольшими размерами, желтым цветом на разрезе, обилием цитоплазматических липидов и иногда кристаллов Рейнке.

Стромальные лютеомы - редкая опухоль яичника. Встречается чаще у женщин в менопаузе. Располагается в толще коркового слоя; состоит из лютеинизированных клеток межуточной ткани коркового слоя. Опухоли эти обычно множественные, часто двусторонние, сопровождаются нередко стромальным текоматозом яичников.

Если лютеинизированную вирилизирующую опухоль яичника нельзя отнести ни к одной из перечисленных типов, ее следует включить в категорию неспецифических липидоклеточных опухолей. В яичнике с вирилизирующей опухолью отмечаются атрофические изменения с гибелью части фолликулярного аппарата и явления сдавливания. Второй яичник либо гипотрофичен, либо микроскопически не изменен. Микроскопически может наблюдаться патология, характерная для стромального текоматоза.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]