Fact-checked
х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Варикоцеле - Обзор информации

Медицинский эксперт статьи

, медицинский редактор
Последняя редакция: 11.04.2020

Варикоцеле впервые было описано Celsius в I веке нашей эры в виде «раздутых и извитых вен над яичком, которое становится меньше противоположного». В 1889 г. W.H. Bennet установил взаимосвязь между изменениями в мошонке и функциональной недостаточностью яичка. Он дал определение варикоцеле как «патологическое состояние вены семенного канатика, возникающее, в большинстве случаев, вследствие или в сочетании с функциональной недостаточностью яичка». Именно критерий функциональной состоятельности яичек и определяет интерес клиницистов к данному урологическому заболеванию. Это связано с демографической ситуацией, наблюдаемой в большинстве развитых стран. Не менее 40% бесплодных браков обусловлено мужским бесплодием. В этой связи проблема варикоцеле, которым страдает до 30% мужчин, считающееся в 40-80% случаев причиной снижения фертильности, становится всё более актуальной.

Неоднозначность и противоречивость существующих подходов и трактовок отмечают уже на этапе терминологического определения заболевания. Варикоцеле - варикозное (гроздевидное) расширение вен лозовидного (plexus pampiniformis) сплетения семенного канатика, сопровождающееся интермиттирующим или перманентным венозным рефлюксом.

Код по МКБ-10

I86.1 Варикозное расширение вен мошонки

Эпидемиология

Варикоцеле - одно из наиболее распространённых заболеваний среди мужчин, частота которого колеблется по данным разных авторов, от 2,3 до 30%. Имея врождённые предпосылки к развитию, заболеваемость в различных возрастных группах неоднородна.

В дошкольном возрасте она не превышает 0,12% и увеличивается по мере роста и взросления. Наиболее часто варикоцеле наблюдают в возрасте 15-30 лет, а также среди спортсменов и работников физического труда.

Причины варикоцели

В 1918 г. О. Иваниссевич определил варикоцеле как «анатомо-клинический синдром, анатомически проявляющийся варикозом внутри мошонки, а клинически - венозным рефлюксом, например, обусловленным клапанной недостаточностью». Он увидел взаимосвязь варикоцеле с недостаточностью клапанов яичковой вены, приводящей к ретроградному кровотоку по ней. В последующем это нашло подтверждение в связи с внедрением в клиническую практику сосудистых исследований, позволяющих наглядно оценить состояние внутренней семенной вены на всём её протяжении. Определяющей на сегодняшний день считают концепцию, рассматривающую варикоцеле не как самостоятельное заболевание, а как симптом аномалии развития или заболевания нижней полой или почечных вен.

Чрезвычайная вариабельность строения как венозной системы вообще, как левой, так и правой почечной вены - следствие нарушения редукции кардинальных и субкардинальных вен. Ретроградный кровоток наблюдают при врождённом (первичном) отсутствии клапанов в яичковой вене, а также генетически детерминированной слабости венозной стенки вследствие недоразвития мышечного слоя, дисплазии соединительной ткани, приводящих к первичной клапанной несостоятельности. Вторичная клапанная недостаточность развивается в результате венной гипертензии в системе нижней полой и почечных вен. В таких случаях варикоцеле рассматривают в качестве обходного рено-кавального анастомоза (через внутреннюю и наружную семенные вены в общую подвздошную), компенсирующего почечную венную гипертензию. Учитывая анатомические особенности, заключающиеся в том, что левая яичковая вена впадает в почечную вену, а правая в большинстве случаев непосредственно в нижнюю полую и лишь в 10% в правую почечную вену, в структуре заболеваемости преобладает левостороннее варикоцеле - 80-86%, правостороннее - 7-15%, двустороннее - 1-6% случаев.

Любые патологические состояния на уровне мошонки, пахового канала, брюшной полости (грыжи), почечной и нижней полой вены, приводящие к сдавлению семенных канатиков, повышению внутрибрюшного давления, давления в нижней полой и почечных венах, затрудняющего отток из вен семенного канатика, считают причиной рефлюксирующего кровотока и развития варикоцеле.

Основные причины перманентного повышения гидродинамического давления в системе почечных вен и рено-тестикулярного рефлюкса: стеноз почечной вены, ретроаортальное расположение левой почечной вены, кольцевидная почечная вена, артериовенозная фистула. Варикоцеле в таких случаях определяют как в орто-, так и в клиностазе, оно существует с детства и прогрессирует. Особое внимание уделяют интермиттирующему характеру рефлюкса, часто наблюдаемому при аорто-мезентериальном пинцете, что считают одной из причин ортостатического варикоцеле. Иногда это урологическое заболевание развивается при опухолях левой почки, брюшной полости, сдавливающих основные венозные коллекторы, с тенденцией к быстрому прогрессированию по мере роста опухоли.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Патогенез

Роль патогенетических факторов, приводящих к нарушениям сперматогенеза при варикоцеле, окончательно не установлена. К ним относят:

  • локальную гипертермию;
  • гипоксию;
  • нарушение гематотестикулярного барьера, в том числе с контрлатеральной стороны за счёт коллатерального кровотока, приводящее к выработке антиспермальных антител;
  • избыточную продукцию гидрокортизона при надпочечниковой венной гипертензии;
  • нарушения рецепторного аппарата и стероидогенеза;
  • нарушения обратной взаимосвязи яички-гипофиз-гипоталамус.

Роль местной и общей, относительной и абсолютной андрогенной недостаточности и других гормональных нарушений в настоящее время продолжают изучать. В последнее время исследуют влияние генетических факторов, приводящих к нарушению сперматогенеза при варикоцеле. Прямой коррелятивной связи между степенью выраженности варикоцеле и степенью нарушения сперматогенеза не существует вопрос о влиянии экстрафуникулярного варикоцеле на сперматогенез изучается. С учётом анатомо-физиологических особенностей строения кремастерной вены и поверхностной венозной системы яичка нет единого мнения о патогенетической значимости для гаметогенеза рефлюксирующего типа кровотока, наблюдаемого иногда в норме в данной сосудистой системе.

trusted-source[8], [9], [10], [11]

Симптомы варикоцели

Симптомы варикоцеле протекают незаметно. Иногда пациенты отмечают тяжесть и болевые ощущения в левой половине мошонки, которые необходимо дифференцировать с воспалительными заболеваниями органов мошонки.

Формы

В зависимости от характера флебо-тестикулярных взаимоотношений Coolsaet выделяет три гемодинамических типа рефлюксов:

  • рено-тестикулярный:
  • илео-тестикулярный;
  • смешанный.

По степени выраженности существует большое количество классификаций варикоцеле.

trusted-source[12], [13], [14]

Степени варикоцеле по ВОЗ (1997)

  • I степень варикоцеле - расширенные вены выпячивают сквозь кожу мошонки, хорошо видны. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию.
  • II степень варикоцеле - расширенные вены не видны, но хорошо пальпируются.
  • III степень варикоцеле - расширенные вены определяются только при пробе Вальсальвы.

Безсимптомное варикоцеле определяют с помощью кашлевого теста или с помощью допплерометрии мошонки с применением пробы Вальсальвы.

В отечественной практике применяют классификацию Ю.Ф. Исакова (1977), основанную на обратной градации проявлений заболевания, в отличие от классификации ВОЗ.

  • I степень варикоцеле определяется пальпаторно только при пробе Вальсальвы (натуживании) в ортостазе.
  • II степень - варикоцеле хорошо определяется пальпаторно и визуально. Яичко не изменено.
  • III степень выраженная дилатация вен лозовидного сплетения. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию.

trusted-source[15], [16], [17], [18]

Диагностика варикоцели

Диагностика варикоцеле основывается на пальпаторном, ультразвуковом и допплерографическом исследованиях. Из неинвазивных методов наибольшей чувствительностью обладает УЗИ в сочетании с допплерографическим картированием почечных сосудов и яичковой вены. Исследование производят в орто- и клиностазе с обязательной оценкой характера изменений (градиента) кровотока (скорость почечного венозного кровотока, скорость и продолжительность тестикулярного рефлюкса) при пробе Вальсальвы и переводе больного в ортостатическое положение. В норме диаметр яичковой вены на уровне мошонки не более 2 мм, скорость кровотока не превышает 10 см/с, рефлюкс не определяется. При субклиническом варикоцеле диаметр яичковой вены увеличивается до 3-4 мм, определяется непродолжительный (до 3 с) рефлюкс при пробе Вальсальвы.

Дальнейшее увеличение параметров рефлюкса соответствует более выраженным стадиям патологического процесса. Выполнение исследования по данной методике позволяет в большинстве случаев предположить гемодинамический тип варикоцеле, выявить признаки почечной венной гипертензии и определить субклинические формы заболевания, трудно диагностируемые при пальпации, которую считают субъективным методом оценки состояния семенного канатика и его элементов. Проводят исследование мочи до и после физической нагрузки. Положительная маршевая проба (появление микрогематурии, протеинурии) свидетельствует о почечной венной гипертензии, отрицательная - не исключает наличия последней, так как рено-кавальный шунтирующий кровоток через систему яичковых вен бывает достаточным для её компенсации. В таких случаях маршевая проба может стать положительной после перевязки, клипирования или эмболизации яичковой вены вследствие усугубления почечной венной гипертензии.

Ультразвуковой метод обладает высокой чувствительностью и считается основным в диагностике варикоцеле, инвазивные рентгенологические методы также актуальны и обладают наибольшей наглядностью и информативностью. Антеградную флеботестикулографию и ретроградную почечную флебографию с ретроградной флеботестикулографией и мультипозиционной флеботонометрией применяют в неясных случаях и при диагностике рецидивных форм заболевания. Иногда выполняют динамическую нефросцинтиграфию с целью определения функционального состояния почек. В зависимости от результатов обследования выбирают вид оперативного вмешательства.

Диагностика варикоцеле имеет следующие задачи:

  • определение гемодинамического типа варикоцеле;
  • оценка степени выраженности почечной венной гипертензии, характера и степени выраженности венозного рефлюкса;
  • изучение исходного гормонального статуса и сперматогенеза.

Обязательно семиологическое исследование, МАR-тест, исследование гормонального профиля (концентрация тестостерона, эстрадиола, пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизируюшего гормона (ЛГ), большинства пациентов при семиологическом исследовании диагностируют патоспермию различной степени выраженности, заключающуюся в снижении концентрации активно-подвижных форм сперматозоидов и увеличении количества патологических форм. У 60% больных отмечают олигоспермию.

Формулировки диагноза варикоцеле

Ортостатическое левостороннее варикоцеле, II стадия, I гемодинамический тип, олигоастенозооспермия, бесплодный брак.

Аортомезентериальный пинцет, интермитирующая почечная венная гипертензия, ортостатическое левостороннее варикоцеле, III стадия, I гемодинамический тип, астенотератозооспермия, бесплодный брак.

trusted-source[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение варикоцели

Немедикаментозное лечение варикоцеле

Консервативное лечение варикоцеле не существует.

Медикаментозное лечение варикоцеле

Медикаментозное лечение варикоцеле применяют в послеоперационном периоде с целью стимуляции сперматогенеза. Она включает витамины, биологически активные добавки к пище (содержащие селен и цинк) и гормональные препараты (андрогены, хорионический гонадотропин), назначаемые по строгим показаниям курсами под строгим лабораторным контролем.

trusted-source[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Операции при варикоцеле

На сегодняшний день при варикоцеле применяют приблизительно 120 видов операций. Некоторые из них имеют только историческое значение.  Применяемые в настоящее время пособия подразделяют на две группы.

I группа - сохраняющие ренокавальный шунт. К ним относят шунтирующие операции: проксимальный тестикуло-илиакальный и проксимальный тестикуло-сафенный сосудистые анастомозы. Выполнение двунаправленных анастомозов признано нецелесообразно.

II группа - не сохраняющие ренокавальный шунт.

  • Супраингвинальные неселективные.
    • Операция А. Паломо (1949) - внутреннюю семенную вену перевязывают вместе со всеми сопровождающими сосудистыми структурами.
    • Операция А.П. Ерохина (1979) перевязка внутренней семенной вены и артерии с сохранением лимфатических сосудов, для лучшей визуализации которых применяют введение раствора индигокармина под белочную оболочку яичка.
    • Операция Бернарди, Кондакова и другие пособия.
  • Супраингвинальные селективные.
    • Операция О. Иваниссевича (1918).
    • Высокое лигирование яичковой вены.
    • Операция Speriongano (1999) - перевязка вен у внутреннего кольца пахового канала под контролем интраоперационной цветной допплеросонографии.
  • Субингвинальные селективные.
    • Субингвинальное лигирование яичковой вены (микрохирургический метод).

Отдавая предпочтение реконструктивным сосудистым и селективным супра- и субингвинальным вмешательствам, целесообразно использовать оптическое увеличение и прецизионную технику. Выполнение оперативного вмешательства с применением микрохирургической техники позволяет, с одной стороны, уменьшить количество рецидивов за счёт повышения эффективности вмешательства, а с другой - уменьшить количество осложнений, связанных с затруднённой дифференцировкой элементов семенного канатика и сосудистых структур, сопровождающих внутреннюю семенную вену.

Наиболее распространённая операция - по Иваниссевичу. Перевязка и пересечение левой яичковой вены прерывает обратный кровоток из почечной вены в гроздевидное сплетение, в связи с чем устраняется варикозное расширение вен.

Однако при данной операции, ликвидирующей варикоцеле, претерпевает изменения обходной венозный ренокавальный анастомоз, компенсаторно развившийся в связи с затруднением венозного оттока из почки. Считая причиной варикоцеле не только рефлюкс по яичковой вене, но и усиленный приток артериальной крови к яичку по яичковой артерии. А. Паломо (1949) предложил перевязывать вместе с веной и артерию. При данной операции яичковую вену перевязывают вместе с сопровождающей её в виде тонкого извитого ствола яичковой артерией. Доказано, что перевязка яичковой артерии не вызывает нарушения кровоснабжения яичка и его атрофию при условии сохранности артериального притока к нему по наружной семенной артерии и артерии семявыносящего протока. Установлено, что при перевязке яичковой артерии сперматогенез восстанавливается медленнее.

Введение до операции 0,5 мл 0,4% раствора индигокармина под белочную оболочку яичка позволяет хорошо видеть во время операции у детей проксимальные лимфатические пути сосудистого пучка левого яичка и избежать их случайной перевязки вместе с артерией и веной.

Рецидив варикоцеле развивается в случае оставшегося неперевязанным во время операции тонкого венозного ствола, сопутствующего основному. Сохраняющийся обратный кровоток по этой вене быстро трансформирует её в широкий ствол. Водянка оболочек яичка, появившаяся после операции (в 7% случаев), развивается вследствие блока лимфатического оттока из яичка.

Лапароскопическое клипирование яичковой вены

Лапароскопическую варикоэктомию считают минимально инвазивным эндоскопическим аналогом открытых супраингвинальных вмешательств. Противопоказание - несколько оперативных вмешательств на органах брюшной полости в анамнезе. Одно из важных преимуществ - возможность выполнения лапароскопического клипирования вен при двустороннем поражении. Сроки пребывания в стационаре - от 1 до 3 сут.

Для идентификации лимфатических сосудов под белочную оболочку яичка необходимо ввести метилтиониния хлорид и тщательно отделить артерию и лимфатические сосуды, что считают профилактикой рецидива.

По мнению И.В. Подцубного и соавт., преимущество лапароскопической окклюзии яичковых вен по сравнению с ангиоэмболизацией более перспективно и экономически выгодно.

Техника лапароскопической окклюзии яичковой вены. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. После наложения карбоксиперитонеума в точке № 1 около пупка вводят 5-миллиметровый троакар и проводят ревизию брюшной полости с помощью 5-миллиметрового лапароскопа. Часто при операции обнаруживают спайки с сигмовидной кишкой, которые разъединяют. Обнаруживают сосуды яичка. При спайках яичковые сосуды визуализируют слева менее четко, чем справа. Проводят пробу Вальсальвы (сдавливание яичка рукой - яичко оттягивает книзу врач, не участвующий в операции), после чего сосуды выявляют более чётко. В забрюшинное пространство вводят 5-8 мл 0.5% раствора прокаина. производят поперечный разрез над сосудами длиной 1.5-3.0 см. Отделяют артерию от вен, после чего их клипируют и пересекают. Увеличение лапароскопа позволяет увидеть лимфатические сосуды и оставить их неповреждёнными. Тщательно проверяют, пересечены ли все вены, так как иногда обнаруживают вену, идущую очень близко к артерии, которую трудно различить.

Именно поэтому тщательно и осторожно осматривают артерию на уровне пересечённых вен. Повторяют пробу Вальсальвы для подтверждения отсутствия кровотечения. После ревизии брюшной полости проводят десуфляцию и удаляют 5-миллиметровые троакары. Ушивают только кожу. Выполнение лапароскопической операции с клипированием яичковых вен по сравнению с открытым оперативным вмешательством имеет преимущества.

Учитывая вышеизложенное, следует сделать вывод, что наряду с широким спектром оперативных пособий, предложенных для лечения варикоцеле, лапароскопическую операцию, выполненную по строгим показаниям, считают достойной альтернативой.

Эвдоваскулярное флебосклерозирование

Выполняют одномоментно с флебографией и флеботонометрией, показано при выявлении 1-го гемодинамического типа варикоцеле, отсутствии органического заболевания (стеноз, ретроаортальное расположение почечной вены) и почечной венной гипертензии.

Эндоваскулярная облитерация яичковой вены альтернативая операция у детей и взрослых. Для эндоваскулярной окклюзии применяют различные материалы: спиральные эмболы. тканевый клей, проволочные зонтичные устройства, отделяющиеся баллоны, склеропрепараты и др. Выполняют катетеризацию бедренной вены по Сельдингеру. После суперселективного зондирования тестикулярной вены в нее вводят один из тромбирующих препаратов (8-15 мл), отступив 5-8 см от устья яичковой вены. Отсутствие контрастирования вены яичка на уровне подвздошного гребня через 30 мин после введения склерозирующего препарата свидетельствует о тромбировании сосуда.

Основное значение имеет непосредственный контакт тромбируюшего вещества с кровью пациента. Тромбообразование происходит на границе тромбирующий препарат - кровь. Некоторые авторы рекомендуют обеспечить относительно неподвижную границу между тромбирующим препаратом и кровью на 2-3 мин и не заполнять всю яичковую вену раствором тромбируюшего препарата. Тромбообразование в среднем заканчивается через 20-25 мин.

Данный метод противопоказан при рассыпном типе вен. Недостатки метода: возможность реканализации и попадания склерозирующих веществ в общий кровоток, флебит гроздевидного сплетения. Для исключения последнего осложнения рекомендуют во время введения тромбирующего препарата тщательно пережимать рукой семенной канатик у входа в мошонку.

Абсолютные противопоказания к проведению эндоваскулярной окклюзии у детей:

  • диагностирование крупных по диаметру тестикулокавальных и тестикулоренальных коллатералей, по которым возможна дислокация склерозирующего препарата в центральные вены, что приводит к попаданию его в системный кровоток;
  • отсутствие окклюзии ствола яичковой вены дистальнее этих коллатералей;
  • отсутствие флебографических признаков почечно-яичкового рефлюкса, что может быть обусловлено либо отсутствием варикоцеле, либо аномальным впадением левой яичковой вены в нижнюю полую, поясничные вены и др.;
  • диагностирование единственного ствола яичковой вены, сопровождающееся выраженными признаками почечной венной гипертензии, гематурией и протенурией при сочетании единственного ствола с агенезией правой почки.

Преимущества метода эндоваскулярной чрескожной трансфеморальной склеротерапии левой яичковой вены:

  • манипуляцию производят под местной анестезией;
  • срок госпитализации сокращается до 2-3 сут;
  • способ позволяет избежать оперативного вмешательства;
  • склерозирующий препарат вызывает тромбирование не только 1 ствола яичковой вены, но и мелких анастомозов;
  • эмболизация позволяет избежать лимфостаза и гидроцеле;
  • возможна повторная эмболизация при возникновении рецидива заболевания.

Каждый из перечисленных методов второй группы имеет свои преимущества и недостатки, и их применение во многом мотивировано индивидуальными предпочтениями уролога. Принципиальным считают выбор между вмешательствами первой и второй группы.

Варикоцеле 1-го гемодинамического типа при органическом сужении почечной вены, перманентной или интермиттирующей почечной венной гипертензии с высоким ортостатическим или функциональным (проба Вальсальвы) градиентом давления и других параметров ренотестикулярного рефлюкса - показание к выполнению шунтирующих операций 1 группы.

Таким образом, преобладающим гемодинамическим типом варикоцеле считают ренотестикулярный рефлюкс, оперативное лечение - единственный метод лечения этого заболевания. Вид оперативного пособия определяют гемодинамическим типом варикоцеле, наличием почечной венной гипертензии и характером флеботестикулярного рефлюкса. Оперативное вмешательство необходимо предпринимать тогда, когда было выявлено заболевание.

trusted-source[35], [36], [37]

Профилактика

Специфической профилактики варикоцеле не существует. Ограничение физических нагрузок не может рассматриваться в качестве рациональной и адекватной меры профилактики.

trusted-source[38], [39], [40], [41]

Прогноз

По данным разных авторов, рецидив заболевания отмечают в 2-30% случаев. В среднем рецидивы наступают у 10% оперированных больных и связаны не только с дефектами оперативной техники, но и с ошибочным определением гемодинамического типа варикоцеле. У 90% больных наблюдают улучшение показателей сперматогенеза, но лишь у 45% показатели приближались к норме. Чем продолжительнее заболевание и старше возрастная группа оперированных больных, тем ниже этот показатель и длительнее восстановительный период (до 5-10 циклов).

trusted-source[42], [43], [44], [45], [46]