Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Туберкулез кожи
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Туберкулез кожи - хроническое заболевание, протекающее с обострениями и рецидивами. Факторами, способствующими развитию обострения и рецидивов, являются недостаточная длительность основного курса лечения, неполноценность противорецидивного лечения, плохая переносимость противотуберкулезных препаратов, развивающаяся устойчивость к ним штаммов микобактерий.
Иными словами, туберкулёз кожи представляет собой синдром кожного поражения при туберкулёзе наряду с другими эволюционно сложившимися синдромами внелёгочного туберкулёза. Это обстоятельство определяет единство их патогенетических механизмов. Этим же объясняются другие особенности туберкулёза кожи, а именно - многообразие и «размытость» форм, периодически наблюдаемое резкое снижение заболеваемости. Несоответствие между клинической картиной разнообразных форм и патогенетическими представлениями о периодах развития болезни не позволяет разработать единую общепринятую классификацию туберкулёза кожи.
Туберкулёз кожи отличается длительностью течения. Нередко его поздно диагностируют, и он плохо поддаётся лечению, что приводит к накоплению континген-тов больных. Само заболевание, его осложнения и последствия часто сохраняются пожизненно, приводя к заметным косметическим дефектам и даже к обезображиванию. Свыше 80% всех случаев туберкулёза кожи диагностируют в сроки более 5 лет от начала заболевания. Причина этого в том. что врачи общей сети и даже фтизиатры крайне мало осведомлены о клинических проявлениях, методах диагностики и лечения туберкулёза кожи. И если последнее справедливо относительно внелёгочного туберкулёза в целом, то фтизиодерматология находится в наихудшем положении.
[Код по МКБ-10
Причины туберкулеза кожи
Туберкулез кожи чаше всего является результатом лимфогенного или гематогенного распространения инфекции, per conutuitatem, реже - экзогенного.
Провоцирующую роль в развитии туберкулеза играют снижение неспецифической резистентности организма, острые инфекции, травмы, функциональные нарушения нервной системы, эндокринные расстройства, в первую очередь сахарный диабет, недостаточное питание, гиповитаминозы, беременность, кортикостероидная и цитостатическая терапия.
Общепринятой классификации туберкулеза кожи нет. На основании данных о путях инфицирования и распространения туберкулезной инфекции, состояния иммунитета и аллергии с учетом периода болезни ученые разделили различные проявления кожного туберкулеза на две группы:
- туберкулез кожи, развившийся у ранее не инфицированных лиц, включающий и себя первичный аффект. первичный комплекс, первичный аффект на месте прививки БЦЖ, милиарный туберкулез, колликвативный туберкулез (первичная гематогенная скрофулодерма), и
- туберкулез кожи, развившийся у ранее инфицированных лиц, включающий преимущественно локальные формы, например туберкулезную волчанку, бородавчатый туберкулез, скрофулодерму, язвенный периорифициальный туберкулез, преимущественно диссеминированные - папулонекротический туберкулез, лишай золотушных, эритему уплотненную, волчанку милиарную диссеминированную.
В настоящее время имеются 4 типа микобактерий: человеческий, В бычий, птичий и холоднокровных. Для человека патогенными являются человеческий и бычий типы. Туберкулезом болеют мужчины и женщины в равных соотношениях. Но мужчины болеют, как правило, бородавчатой, а женщины - волчаночной формами туберкулеза. Здоровая кожа является неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобакгерий. Развитию туберкулеза кожи, как правило, способствуют: гормональная дисфункция, гипо- или авитаминоз, заболевания нервной системы, нарушение обмена веществ (водного и минерального), неудовлетворительные социально-бытовые условия и инфекционные заболевания. Туберкулез рецидивирует в зимний и осенний периоды. Обострения чаще возникают у больных туберкулезной волчанкой и индуративной эритемой Базена, реже - у пациентов с папулонекротическим туберкулезом.
Все вышеперечисленные факторы снижают иммунную систему и восприимчивость к микобактериям туберкулеза. Туберкулез кожи - самая частая оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных больных, особенно в развивающихся странах. Заражение происходит эндоэкзогенным путем и путем аутоинокуляции.
В зависимости от способа заражения туберкулез кожи классифицируется следующим образом:
Экзогенное заражение:
- первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр) развивается на месте внедрения возбудителя в кожу у невакцинированных и не болевших туберкулезом людей;
- бородавчатый туберкулез кожи развивается в месте внедрения возбудителя в кожу у людей, переболевших или болеющих туберкулезом.
Эндогенное заражение:
- туберкулезная волчанка (люпоидный туберкулез);
- скрофулодерма (вторичная скрофулодерма);
- колликвативный туберкулез кожи (первичная скрофулодерма);
- милиарный туберкулез кожи;
- язвенный туберкулез кожи и слизистых (туберкулез Яриша-Киари).
Иногда туберкулез кожи развивается после вакцинации БЦЖ и называется поствакцинальным.
Гистопатология туберкулеза кожи
Процесс локализуется в верхней части дермы, но может распространяться до подкожной клетчатки. Представлен эпителиоидно-клеточной гранулемой с гигантскими клетками Лангханса, окруженными лимфоцитарным валом. В участках заживления наблюдается фиброз.
Гистогенез туберкулеза кожи
Основными факторами, влияющими на развитие патологического процесса, являются массивность инфицирования и вирулентность бактерий, состояние иммунной реактивности организма. Туберкулезное воспаление рассматривается как классический пример воспаления на иммунной основе. Т-клетки, специфически сенсибилизированные к антигенам микобактерий, рассматриваются как центральное звено в проявлении резистентности организма к возбудителю инфекции. Роль гуморального иммунитета в формировании резистентности к туберкулезу пока неясна, как к роль аутоиммунных реакций. Имеются данные о большом значении аллергического компонента в возникновении рассеянных форм туберкулеза кожи. Наиболее изучены при этом заболевании клеточные механизмы иммунитета, в первую очередь Т-система иммунитета. По данным М.П, Ельшанской и В.В. Ерохина (1984), на ранних этапах экспериментального туберкулеза происходят расширение тимусзависимых зон селезенки и лимфатических узлов вследствие инфильтрации их лимфоцитами и развитие бласттрансформации, усиленная миграция из тимуса лимфоцитов, Э.Г.Исаева и Н.А.Лаптева (19S4) наблюдали в процессе развития туберкулеза фазовые изменения активности различных субпопуляций Т-клеток. При этом кратковременная стимуляция функции Т-хелперов в начальных стадиях болезни сменялась накоплением Т-супрессоров в периоде генерализации процесса. С функцией Т-системы иммунитета тесно связаны и наиболее характерные для туберкулеза ГЗТ и гранулематозная реакция, которая развивается в условиях длительной персистенции микооактерий в макрофагоцитах.
Туберкулезная гранулема состоит преимущественно из эпителиоидных клеток, среди которых находятся гигантские клетки Пирогова-Лангханса, окруженные валом из мононуклеарных элементов, содержащих лизосомальные ферменты, развивающихся затем в макрофаги. В фагосомах последних при электронно-микроскопическом исследовании выявляют микобактерий. В центре туберкулезной гранулемы часто находится казеозный некроз, являющийся также выражением гиперчувствительности замедленного типа. Следует отметить, что гранулематозное воспаление наблюдается не на всех этапах развития туберкулезного процесса, не при всех клинических формах туберкулеза кожи. Так, специфический бугорковый инфильтрат наиболее характерен для туберкулезной волчанки. При других же формах гранулематозные структуры обычно сочетаются с неспецифическим воспалительным инфильтратом.
В ранней фазе воспалительной реакции в коже на месте внедрения микобактерий наиболее выражены неспецифические явления экссудации и альтерации, в инфильтратах преобладают нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты немногочисленные.
Полиморфизм клинических и гистологических проявлений туберкулеза кожи в значительной мере зависит от общего состояния организма, прежде всего от его иммунитета, возраста больных, наличия или отсутствия очагов инфекции в других органах и системах, свойств кожи, в первую очередь микроциркуляторных нарушений. Не исключено, что каждая форма туберкулеза кожи может контролироваться генетическими факторами, которые, действуя на фоне предрасположенности к туберкулезу, могут приводить к развитию его в определенной области, например в коже.
Классификация туберкулеза кожи
Все многочисленные формы заболевания делятся на две достаточно чётко очерченные группы.
- Истинный туберкулёз кожи, называемый также локализованным, истинным, бактериальным или гранулематозным.
- Поражения кожи в результате аллергического («параспецифического» по А.И. Струкову) иммунного воспаления, преимущественно в виде аллергического васкулита, называемые диссеминированным, гиперергическим кожным туберкулёзом и классифицированные Ж. Дарье как «туберкулиды».
Подавляющее большинство (более 70%) случаев туберкулёза кожи относится к 1-й группе; Следует отметить, что лихеноидный туберкулёз кожи (lichen scrofulosorum) занимает промежуточное положение и нередко помещается в группу туберкулидов.
Заболевания, входящие во 2-ю группу, представляют собой хорошо известные аллергические васкулиты, лишённые специфических черт. Патоморфологическая и клиническая картина этих форм отличается определённым своеобразием, и наряду с изменениями неспецифического характера гистологически могут быть обнаружены и туберкулёзные бугорки.
Особняком стоит недостаточно изученная милиарная диссеминированная волчанка лица (lupus miliaris disseminatits). близкая к 1-й, но относимая некоторыми авторами ко 2-й группе. Имеются также кожные заболевания, туберкулёзная этиология которых не доказана. Это острая или хроническая узловатая эритема, узелковый васкулит, кольцевидная гранулёма, розацеоподобный туберкулёз Левандовского и ряд аллергических васкулитов, связанных с туберкулёзной инфекцией опосредованно.
В отечественной литературе для удобства пракгических врачей туберкулез кожи классифицируется следующим образом: локализованные формы (туберкулезная волчанка, колликвативный, бородавчатый, милиарно-язвенный туберкулез), диссеминированные формы (папулонекротический, индуративный, лихеноидный).
Первичный туберкулез кожи
Синонимы: туберкулезный шанкр; первичный туберкулезный аффект. Болеют преимущественно дети. Обычно на месте внедрения инфекции через 2-4 нед после заражения появляется бессимптомная красновато-коричневая папула плотноватой консистенции, превращающаяся в поверхностную безболезненную язву, которая у части больных принимает шанкриформный вид (туберкулезный шанкр). Через 2-4 нед появляются лимфангит и лимфаденит. Через несколько месяцев наступает заживление первичного очага с образованием рубца, но может быть и генерализация процесса с развитием диссеминированных форм.
Патоморфология
На ранней стадии процесса изменения неспецифичные, характеризуются деструкцией ткани, в которой находят многочисленные микобактерий, инфильтрацией нейтрофильными гранулоцитами. Позднее в инфильтрате доминируют моноциты и макрофаги, затем появляются эпителиоидные клетки, среди них обнаруживают гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Количество эпителиоидных клеток увеличивается, а микобактерий - уменьшается, через некоторое время происходит фибропластическое превращение очага и образование рубца.
Туберкулез кожи острый милиарный диссеминированный
Очень редкая форма, возникает на фоне общего диссеминированного туберкулеза как результат гематогенной диссеминации. Характеризуется появлением на коже туловища и конечностей симметричных мелких красновато-бурых или синюшных пятнисто-папулезных высыпаний, пустулезных, везикулезных, геморрагических элементов, иногда - нодулярных образований, в том числе и подкожных.
Патоморфология
Центральная часть папулы представляет собой микроабсцесс, содержащий нейтрофильные гранулоциты, некротические остатки клеток и большое число микобактерий туберкулеза, окруженных зоной макрофагов. При легко протекающей форме гистологическая картина напоминает описанную выше, однако микобактерий в очаге поражения почти не находят.
Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris)
Является одной из самой распространенной формы туберкулеза кожи. Заболевание часто начинается в школьном возрасте и у женщин. Характеризуется появлением нескольких специфических мягких бугорков (люпом), залегающих в дерме, розовой окраски с четкими границами диаметром 2-3 мм. Элементы часто локализуются на лице (нос, верхняя губа, ушные раковины), но также могут встречаться и на других участках. Люпомы имеют склонность к периферическому росту, образуя сплошные очаги поражения (плоская форма). При диаскопии (надавливание предметным стеклом) цвет бугорка становится желтоватым (феномен «яблочного желе»), а при надавливании на бугорок пуговчатым зондом обнаруживается чрезвычайная мягкость и он легко проваливается, оставляя углубление в бугорке (симптом «зонда» или симптом Поспелова). Люпома может разрешиться либо сухим путем, когда бугорки подвергаются фиброзированию с разрушением коллагеновых и эластических волокон и образованием рубцовой атрофии, напоминающей смятую папиросную бумагу, либо под действием различных травм, когда бугорки могут изъязвляться (язвенная форма) с образованием поверхностных с мягкими неровными краями и легко кровоточащих язв. В клинической практике встречаются опухолевидная, веррукозная, мутилирующая и другие формы туберкулезной волчанки. У некоторых больных поражается слизистая оболочка полости носа, твердого и мягкого неба, губ, десен. Вульгарная волчанка протекает хронически, торпидно, с ухудшением состояния в холодное время и может осложниться развитием люпускарциномы.
Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма)
Встречается у лиц, особенно среди детей, страдающих туберкулезом подкожных лимфатических узлов, откуда микобактерии заносятся в кожу. В подчелюстной области, на шее, конечностях появляются плотные малоболезненные залегающие в глубоких слоях кожи и быстро увеличивающиеся в объеме узлы, достигающие 3-5 см в диаметре и плотно спаянные с надлежащими тканями. Кожа над узлами приобретает синюшный оттенок. Затем центральная часть элементов размягчается и образуются глубокие мягкие почти безболезненные язвы, соединяющиеся между собой свищевыми ходами, из которых выделяется кровянистое содержимое с включением некротизированной ткани. Язвы имеют подрытые края, вялые грануляции. После заживления язв остаются весьма характерные «рваные», «мостико-образные» рубцы неправильной формы.
Вторичная скрофулодерма
В отличие от гематогенного колликвативного туберкулеза скрофулодерма возникает вторично из пораженных туберкулезом лимфатических узлов или других внелегочных форм туберкулеза. Чаще наблюдается у детей. Узлы располагаются глубоко, в местах локализации лимфатических узлов, наиболее часто шейных, или вокруг свищей при костно-суставном туберкулезе. При вскрытии их образуются глубокие язвы, после заживления которых остаются втянутые мостикообразные, бахромчатые рубцы. На рубцах нередко появляются бугорки, могут наблюдаться веррукозные (фунгозные) очаги.
Патоморфология первичной и вторичной скрофулодермы сходна. В верхних отделах дермы изменения преимущественно неспецифические (очаги некробиоза, окруженные мононуклеарным инфильтратом), в более глубоких ее отделах и в подкожной клетчатке отмечаются туберкулоилные структуры с выраженным некрозом и значительной воспалительной инфильтрацией. Микобактерии обычно находятся в поверхностно расположенных отделах пораженного участка.
Бородавчатый туберкулез кожи
Часто возникает при экзогенном попадании инфекции в кожу и встречается у патологоанатомов, рабочих на бойнях, ветеринаров, контактирующих с больными туберкулезом животными. Клинически начинается с появления мелких безболезненных серовато-красных веррукозных элементов, окруженных узкой воспалительной каймой, округлых, овальных или полициклических очертаний, покрытых тонкими чешуйками. Постепенно увеличиваясь в размерах и сливаясь, они образуют сплошной бородавчатый, иногда папилломатозный очаг поражения, резко очерченный, неправильных, полициклических очертаний коричневато-красного цвета с роговыми наслоениями, окруженный венчиком синюшно-красной эритемы. При регрессировании на месте очага образуется рубец. Редкие варианты - келоидоподобный, склеротический, вегетирующий, сходный с бородавчатой туберкулезной волчанкой. На пальцах рук, тыльных и ладонных поверхностях кистей, подошвах появляются безболезненные узелки (или бугорки) розовато-синюшного или красноватого цвета с синюшным опенком, окруженные узкой воспалительной каймой. В центральной части имеются бородавчатые разрастания с роговыми массами.
Патоморфология
Выражены акантоз, гиперкератоз и папилломатоз. Под эпидермисом - острый воспалительный инфильтрат, состоящий из нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов, отмечаются абсцессы в верхних отделах дермы и внутри эпидермиса. В средней части дермы находятся туберкулоидные структуры с небольшим казеозом в центре. Микобактерий значительно больше, чем при туберкулезной волчанке, их можно легко найти в срезах, окрашенных по методу Циля-Нильсена.
Милиарно-язвенный туберкулез
Возникает у ослабленных больных с активным туберкулезом легких, кишечника и других органов. В результате аутоинокуляции мочой, калом, мокротой, содержащих большое количество микобактерий, происходит поражение кожи. Обычная локализация - слизистые оболочки естественных отверстий (рта, носа, ануса) и окружающая их кожа. Возникают мелкие желтовато-красные бугорки, которые быстро изъязвляются, сливаются между собой, образуя болезненные поверхностные легко кровоточащие язвы с неровным дном и мельчайшими абсцессами («зерна Треля»).
Туберкулез кожи папулонекротический
Возникает чаще у женщин. Характеризуется диссеминированными мягкими округлыми полушаровидными папулами (точнее, бугорками) размером oт булавочной головки до горошины, коричневато-красноватого или синюшно-красноватого цвета. Элементы безболезненны, имеют плотноватую консистенцию, гладкую или слегка шелушащуюся поверхность. Они локализуются рассеянно на голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях верхних конечностей, преимущественно в области суставов.
В центральной части элементов образуется некротический струп, после отпадания которого остаются «штампованные» рубчики.
Туберкулез кожи индуративный (эритема индуративная Базена)
Чаще наблюдается у молодых женщин. На голенях, бедрах, верхних конечностях, животе появляются плотные, спаянные с кожей, малоболезненные узлы диаметром 1-3 см. Вначале кожа над узлами не изменена, затем становится красноватого цвета с синюшным оттенком. Со временем узел рассасывается и на его месте остается запавший коричневатый участок рубцовой атрофии. У некоторых больных наблюдается изъязвление узлов и образуются болезненные неглубокие язвы, которые отличаются торпидным течением.
Туберкулез лихеноидный (лишай золотушных)
Встречается у больных с туберкулезом внутренных органов. На коже чудовища, реже - конечностей и лица появляются милиарные папулы мягкой консистенции, желтовато-коричневого цвета или цвета нормальной кожи. Они склонны к группировке, исчезают бесследно. Иногда в центре элемента наблюдаются чешуйки. Встречающиеся при этой форме туберкулеза плоские папулы напоминают красный плоский лишай. Клинически проявляется в виде асимптомных лихеноидных, фолликулярных или перифолликулярных высыпаний, часто с роговой чешуйкой на поверхности, желтовато-коричневого, красноватого или бледно-розового цвета. При слиянии и тесном расположении элементов могут возникать крупные очаги поражения овальной или кольцевидной формы. Регрессируя, бугорки оставляют поверхностные рубчики.
Патоморфология
В дерме обнаруживают преимущественно эпителиоидно-клеточные гранулемы, располагающиеся в основном перифолликулярно, как правило, без казеозного некроза в центре и слабой лимфоцитарной реакцией вокруг них.
Туберкулезная волчанка (син. туберкулез кожи люпоидный)
Возбудитель попадает в кожу лимфо-гематогенным путем из других очагов туберкулезной инфекции в организме. Первичным элементом является бугорок (люпома). Характерным признаком является мягкая консистенция, выявляемая при надавливании зондом, который как бы разрывает бугорок, проваливаясь в него ("симптом зонда"). При диаскопии цвет люпом меняется на желтовато-бурый (феномен "яблочного желе"). Наиболее частой формой является плоская волчанка. Поверхность очага обычно гладкая, но могут быть бородавчатые разрастания, напоминающие бородавчатый туберкулез кожи, резко выраженный гинсркератоз, напоминающий кожный рог. Довольно часто наблюдается изъязвление. При склонности к распространению по поверхности появляются новые элементы. серпигинирующие очаги, а вглубь - разрушения подкожной клетчатки, хрящевой части носа, ушей, отторжение фаланг пальцев и др. Осложнением туберкулезной волчанки может быть люпус-карцинома. Па месте регрессировавших очагов остается поверхностный рубец, в зоне которого, а также вокруг характерно появление новых люпом. Редкие варианты туберкулезной волчанки - опухолевидная, веррукозная, ранняя инфильтративная, эритематозонодобная, саркоидоподобная.
Патоморфология
В дерме чаше всего обнаруживают специфические изменения в виде туберкулезных бугорков и туберкулоидных инфильтратов. Туберкулезные бугорки состоят из скоплений эпителиоидных клеток с различной степенью некроза, окруженных валом мононуклеарных клеток. Как правило, среди эпителиоидных элементов находится различное количество гигантских клеток типа Пирогова-Лангханеа. Туберкулоидный инфильтрат представляет собой диффузную инфильтрацию дермы мононуклеарными элементами. среди которых располагаются эпителиоидные бугорки различных размеров. Иногда инфильтрат распространяется в глубокие отделы дермы и подкожный жировой слой. При этом наблюдаются деструкция придатков кожи и некроз в эпителиоидных бугорках. В некоторых случаях, особенно при изъязвлении. В дерме преобладает неспецифический воспалительный инфильтрат, туберкулоилные гранулемы встречаются реже. Изменения эпидермиса вторичные, наблюдаются его атрофия и деструкция, акантоз, гиперкератоз, иногда паракератоз. По краям язвенных поражений возможны псевдоэпителиальная гиперплазия, развитие рака. Микобактерий в очагах поражения при этой форме туберкулеза очень мало, они не всегда видны в срезах. Даже у зараженных морских свинок не всегда развивается туберкулез.
Туберкулезную волчанку следует дифференцировать от заболеваний, при которых в коже выявляются туберкулоидные структуры (сифилис, лепра, грибконые поражения). Труднее всего отличить это заболевание от саркоидоза ввиду отсутствия абсолютных гистологических критериев. Следует учитывать, что при саркоидозе гранулемы располагаются в толще дермы и отделены от эпидермиса полоской неизмененного коллагена. Кроме того, при саркоидозе гранулемы состоят в основном из эпителиоидных клеток, лимфоидных элементов почти нет, некрозу подвергаются чрезвычайно редко.
Туберкулез кожи и слизистых оболочек язвенный периорифициальный
Редкая, экзогенно возникающая форма туберкулеза слизистых оболочек и прилежащих к ним участков кожи вследствие массивной аутоинокуляции инфекции при прогрессивном экссудативном туберкулезе внутренних органов (легких, пищеварительного тракта, мочевыделительной системы). Чаще болеют мужчины. На слизистых оболочках, вокруг естественных отверстий, реже на операционных ранах обнаруживают множественные милиарные узелки, быстро распадающиеся с образованием небольших поверхностных, но резко болезненных язв, с неровным зернистым дном, окруженных воспалительным ободком. Язвы могут сливаться.
Патоморфология
Вокруг язвы обнаруживают неспецифический воспалительный инфильтрат с преобладанием в нем нейтрофильных гранулоцитов. В более глубоких отделах дермы в большинстве случаев выявляют туберкулоидные гранулемы, как правило, с некрозом в центре.
Туберкулез кожи папулонекротический (folliclis, acnitis Barthelemy)
В основе заболевания лежит аллергический васкулит, развивающийся вследствие сенсибилизации микобактериями туберкулеза или продуктами их жизнедеятельности. Эта форма туберкулеза встречается у подростков и молодых людей, чаще женского пола. Высыпания локализуются преимущественно на коже разгибательных поверхностей конечностей и ягодицах. В центральной части большинства элементов развивается некроз с образованием кратерообразной язвочки, покрытой плотно прилегающей корочкой, окруженной чуть выступающим ободком. После заживления остаются характерные, как бы штампованные рубчики, часто окруженные узким пигментированным ободком. Характерен полиморфизм сыпи, обусловленный существованием папул в различных стадиях развития.
Патоморфология
В центре очага - участок некроза эпидермиса и верхней части дермы, окруженный зоной неспецифического воспалительного инфильтрата, в периферических отделах которого обнаруживают типичные туберкулоидные структуры с выраженным казеозным некрозом. Отмечаются изменения сосудов в виде утолщения их стенок и инфильтрации воспалительными элементами, т.е. развивается васкулит, который, вероятно, и является причиной некроза.
Туберкулез кожи уплотненный (уплотненная эритема Базена)
В основе этой формы лежит дермо-гиподермальный аллергический васкулит, обусловленный повышенной чувствительностью к микобактериям туберкулеза, которые попадают в кожу преимущественно гематогенно. Развивается преимущественно у девушек и молодых женщин, страдающих нарушением периферического кровообращения и гипофункцией половых желез. Клинически характеризуется наличием преимущественно на голенях в области икроножных мыши симметричных, глубоко расположенных, немногочисленных узлов тестоватой или плотно-эластической консистенции диаметром 1-5 см. Нередко наблюдаются лимфангоиты, связанные с очагами поражения. После регрессирования узлов остается пигментация и уличной степени атрофия. Приблизительно в 30 % случаев узлы изъязвляются. После заживления остаются втянутые рубцы с гиперпигментацией по периферии.
Патоморфология
В свежих элементах изменения ограничиваются подкожным жировым слоем, хотя инфильтрат может находиться и в дерме. Характерны гранулематозное строение инфильтрата, изменения сосудов и очаги некроза. Иногда инфильтрат может быть неспецифическим, однако среди воспалительных элементов можно видеть мелкие туберкулоидного типа очажки. Отмечаются выраженные изменения в сосудах в виде тромбоваскулитов мелких артерий и вен, что часто приводит к некрозу. Дифференцируют уплотненную эритему от узловатой по наличию более массивного инфильтрата и очагов казеозного некроза, чего нет при узловатой эритеме.
Туберкулез кожи лица милиарный диссеминированный
Редкая разновидность туберкулеза, вероятно, представляет собой локализованный вариант папулонекротического туберкулеза кожи. Характеризуется наличием на липе изолированных мил парных папул желтовато-красноватого или красновато-коричневого цвета, полушаровидных с пустулополобным центром, мягкой консистенции, дающих при диаскопии феномен "яблочного желе". Высыпания, как правило, поверхностные. Имеется полиморфизм за счет различных стадий развития элементов. После регрессирования оставляют после себя рубчики.
Патоморфология
В поверхностных слоях дермы располагаются типичные туберкулоидного строения гранулемы с некрозом в центр.
Дифференциальный диагноз проводят с бугорковым сифилидом, раком кожи, лейшманиозом, глубокими микозами, ангиитом кожи.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение туберкулеза кожи
Проводят комплексную терапию с применением туберкулостатических средств, препаратов, направленную на повышение системы иммунитета, нормализацию обменных нарушений. Туберкулостатические препараты по терапевтическому эффекту делятся па следующие группы:
- наиболее эффективные средства: изониазид, рифампицин;
- препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразииамид, канамиции, флоримицин (виомицин);
- препараты умеренной активности: ПАСК, тибон (тиоацетазон).
Особенно эффективно одновременно с противотуберкулезными препаратами применение витаминов (особенно группы В), антиоксидантов (а-токоферол, тиосульфат натрия, дибунол), иммуномодуляторов (иммуномодулин, нуклеинат натрия, тималин), анаболических стероидов, физиотерапевтических мероприятий (УФ-облучение в субэритемных дозах, электрофорез) и лечебное питание.