Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Трахеотомия
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Трахеотомия относится к ургентным, в иных случаях и плановым хирургическим вмешательствам, производимым при возникновении дыхательной обструкции гортани или трахеи, влекущей за собой удушье. Производство ургентной трахеотомии преследует основную цель - спасение жизни больного, а затем - и для интубационного наркоза, введения лекарственных препаратов в трахею и бронхи, отсасывания из подскладочного пространства и нижележащих отделов патологического содержимого и т. д.
Трахеотомия делится на верхнюю и нижнюю, в зависимости от того, над или под перешейком щитовидной железы рассекают трахею. Место вскрытия трахеи должно быть всегда ниже места ее сужения, в противном случае операция не достигает цели. Учитывается также и возраст: у детей расстояние между перешейком щитовидной железы и грудиной относительно больше, чем у взрослых, у которых физиологическое смещение гортани книзу в процессе ее развития уже завершилось; кроме того, у детей раннего возраста перешеек покрывает верхние кольца трахеи и плотно прикрепляется фасцией к нижнему краю перстневидного хряща, из-за чего оттянуть его книзу для производства верхней трахеотомии не удается; поэтому у детей предпочитают делать нижнюю трахеотомию, а у взрослых - верхнюю, в техническом отношении более удобную. Однако при выраженных воспалительных явлениях в гортани, особенно при гортанных ангинах, абсцессах и флегмонах гортани, перихондритах, целесообразно проводить нижнюю трахеотомию, дистанцируясь таким образом от очага воспаления.
В экстренных случаях трахеотомию производят при минимальных подготовительных мероприятиях, иной раз и без них, без анестезии и даже у постели больного или в походных условиях подручными средствами. Так, однажды О.Хилову пришлось вскрывать трахею на лестничной площадке при помощи столовой вилки; результат оказался удачным.
Делать трахеотомию удобнее всего «на трубке», т. е. при интубироваиной трахее. Обычно такую трахеотомию производят, когда интубационная трубка находится в трахее дольше 5-7 дней, а больной продолжает нуждаться либо в ИВЛ, либо может быть переведен на самостоятельное дыхание, которое, однако, невозможно осуществлять естественным путем. Перевод больного на «трахеотомическое» дыхание предотвращает пролежни в гортани и позволяет производить в ней при необходимости различные вмешательства.
Вскрытие трахеи для обеспечения больному параларингеального дыхания бывает двух видов - трахеотомия и трахеостомия. Трахеотомия ограничивается лишь вскрытием трахеи (поперечным или продольным) для временного пользования трахеотомической канюлей или интубационной трубкой. Трахеостомия применяется при необходимости длительного или постоянного использования проделанного в трахее отверстия, например при предстоящих пластических операциях на гортани или после ее экстирпации по поводу рака. В последнем случае в стенке трахеи выкраивают отверстие диаметром до 10-12 мм и его края подшивают к коже. Таким образом формируют трахеостому для длительного использования. Когда необходимость в трахеостоме проходит, ее закрывают пластическим путем лоскутом кожи на питающей ножке.
Для проведения трахеотомии основными инструментами являются остроконечный (трахеотомический) скальпель, двух- или трехлопастный расширитель Труссо, набор трахеотомических трубок разного размера (№ 1-7 мм, № 2-8 мм, № 3-9 мм, № 4-10 мм, № 5-10,75 мм, № 6-11,75 мм), а также ряд вспомогательных инструментов (однозубый крючок, крючки, ранорасширители, зажимы Кохера и Пеана и др.).
При плановой (обычной) трахеотомии предусматриваются следующие подготовительные мероприятия (по В.К.Супрунову, 1963). Накануне больному назначают седативные, на ночь - снотворное. За 20 мин до оперативного вмешательства проводят стандартную премедикацию с введением атропина и димедрола. Обычно больного укладывают на спину с запрокинутой головой и под спину на уровне лопаток подкладывают валик. Если у больного имеется затруднение дыхания в результате обструкции гортани, то такое положение резко усиливает это затруднение, в таких случаях указанное положение придают больному непосредственно перед разрезом. После обработки кожи спиртом по средней линии обратной стороной конца скальпеля наносят вертикальную царапину, обозначая таким образом линию будущего разреза.
Анестезию производят впрыскиванием раствора анестетика под кожу и в более глубокие ткани, ориентируясь по положению гортани и трахеи (20-30 мл 0,5-1% раствором новокаина с добавлением по 1 капле на 1 мл новокаина раствора адреналина 1:1000). Место вколов и направления впрыскивания анестезирующего раствора показаны на рис. 353, а.
Техника верхней трахеотомии
Хирург встает с правой стороны больного, помощник - с другой стороны, операционная медсестра - за столиком для хирургического инструментария - справа от помощника. Хирург I и III пальцами фиксирует гортань, а II палец ставит в промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами. Этим достигается надежная фиксация гортани и удержание его в срединной плоскости. По намеченной заранее средней линии проводят разрез кожи; его начинают под выступом щитовидного хряща и продолжают вниз на 4-6 см у взрослых и 3-4 см у детей. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и апоневроз; кровотечение из артерий и вен останавливают путем пережатия кровоостанавливающими зажимами и перевязывают.
Правильная последовательность: сначала конец канюли вставляют в просвет трахеи сбоку; только после того, как конец канюли вошел в трахею, трахеотомическую трубку переводят в вертикальное положение, при этом щиток канюли устанавливается горизонтально.
Проводя верхнюю трахеотомию, надо избегать ранения перстневидного хряща, так оно может привести к его хондроперихондриту с последующим возникновением стойких стенозов. Кровоточащие сосуды, если позволяет состояние больного, лучше перевязать до вскрытия трахеи, в противном случае их следует' оставить под зажимами. Несоблюдение этого правила ведет к попаданию крови в трахею, что вызывает кашель, повышение внутригрудного и артериального давления и усиление кровотечения.
Нижняя трахеотомия
Нижняя трахеотомия является операцией более сложной, чем верхняя, так как трахея на этом уровне отклоняется глубоко назад и оплетена густой сетью венозных сосудов. В 10-12% случаев в этой области проходит аномальный сосуд a. thyroidea ima - самая нижняя и глубокая артерия, ранение которой вызывает сильное трудно останавливаемое кровотечение.
Разрез кожи производят от нижнего края перстневидного хряща вниз по средней линии до яремной ямки. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупо проникают в глубину между грудиноподъязычными мышцами, расщепляют рыхлую соединительную ткань, лежащую на трахее и обнажают трахею.
Разрез мягких тканей передней поверхности шеи ведут так, чтобы не поранить перешеек щитовидной железы и исходящий от него непостоянный пирамидальный отросток. При верхней трахеотомии следует знать, что верхний край перешейка лежит на уровне 1 хряща трахеи, реже - II или III. У детей он расположен несколько выше, касаясь перстневидного хряща и прикрывая его. Перешеек прикрывает собой 2-3 верхних кольца трахеи, поэтому при верхней трахеотомии его высепаровывают и оттягивают тупым крючком книзу. При проведении этого этана операции следует учитывать, что перешеек спереди покрыт грудиноподъязычными мышцами, над которыми находится претрахеальная пластинка, далее - поверхностная пластинка шейной фасции и, наконец, кожа. По средней линии шеи соответственно промежутку между медиальными краями грудииоподъзычных мышц перешеек покрыт только сращениями в этом месте с фасциальными листками и кожей. Для высепаровки перешейка и отодвигания его книзу для обнажения верхних колец трахеи правую и левую грудиноподъязычные мышцы раздвигают тупым путем, предварительно освободив их от фасциального ложа, затем рассекают волокна, связывающие перешеек с фасциальными листами и кожей. Обнаженные таким образом II и III кольца трахеи рассекают снизу вверх, вкалывая скальпель лезвием наружу, чтобы не поранить заднюю стенку трахеи, лишенную хряща (продольная трахеотомия). При продольном разрезе мягких тканей возможен поперечное вскрытие трахеи (продольно-поперечная трахеотомия по В.И.Воячеку), производимое между II и III кольцами, при этом скальпель вкалывают в промежуток между ними, состоящий из плотной волокнистой ткани, сбоку, лезвием кверху, на глубину, позволяющую сразу же проникнуть в полость трахеи. Признаком этого является выход воздуха через разрез, сопровождающийся брызгами слизи и крови, а также кашлем. Этот этап является чрезвычайно ответственным, так как при некоторых воспалительных и инфекционных заболеваниях трахеи ее слизистой оболочки особенно легко отслаивается от надхрящницы, что может создать ложное впечатление о проникновении в просвет трахеи, влекущее за собой грубейшую ошибку - вставление трахеотомической трубки не в просвет трахеи, а между ее стенкой и отслоившейся слизистой оболочки. Для трахеостомии в передней стенке трахеи крючком помощник вытягивает трахею кпереди и удерживает ее строго по средней линии, а хирург вскрывает ее продольным или поперечным разрезом.
Особенности, трудности и осложнения трахеотомии
При выраженном стенозе гортани подкладывание валика под плечи больного и запрокидывание головы назад стеноз резко усиливается, вплоть до асфиксии. В этих случаях трахеотомию производят в положении сидя: голову больного запрокидывают несколько кзади и в таком положении ее удерживает помощник, а оперирующий врач сидит на низком стуле перед больным. Все остальные действия проводят, как было описано выше.
Иногда, если ассистент, захватив трахею вместе с мягкими тканями, смещает ее в сторону, возникает затруднение при отыскивании трахеи. Положение в этих случаях может стать угрожающим, особенно при срочной трахеотомии. Если трахею ire удается отыскать в течение 1 мин, а больной находится в состоянии полной или почти полной обструкции дыхательных путей, то немедленно производят одно из следующих оперативных вмешательств:
- рассечение дужки перстневидного хряща вместе с lig. cricothyroideum;
- рассечение щитовидного хряща (тиреотомия);
- рассечение всей гортани (ларинготомия), а затем, когда дыхание восстановлено и проведены необходимые реанимационные мероприятия, производят типичную трахеотомию, а рассеченные части гортани послойно зашивают.
Если при трахеотомии не удается обойти резко увеличенную щитовидную железу, то ее перешеек пересекают между двумя предварительно наложенными кровоостанавливающими зажимами. Такое оперативное вмешательство на трахее называется средней, или промежуточной, трахеотомией
В некоторых случаях, если позволяют анатомические изменения в гортани, перед трахеотомией производят интубацию трахеи с ИВЛ и после некоторого улучшения состояния больного производят трахеотомию «на трубке», а затем уже трахеотомию в «комфортных» условиях.
Осложнения во время трахеотомии возникают обычно либо из-за позднего ее проведения (так называемая трахеотомия на «трупе», т. е. во время наступающей или наступившей клинической смерти, или при острой сердечно-сосудистой недостаточности). В первом случае необходимо как можно быстрее вскрыть трахею, приступить к ИВЛ и реанимационным мероприятиям, во втором случае одновременно со срочным вскрытием трахеи и дачей кислорода проводят комплексную терапию для поддержания сердечной деятельности. К другим осложнениям и ошибкам можно отнести ранение задней стенки трахеи, крупного сосуда, отслойку слизистой оболочки и введение трубки между ней и кольцами трахеи, что резко усиливает асфиксию. В первом случае каких-либо действий не предпринимают, так как введенная канюля прикрывает повреждение, которое самопроизвольно закрывается через процесс заживления. В остальных случаях ошибки устраняют во время оперативного вмешательства.
После трахеотомии наиболее частыми осложнениями являются подкожная эмфизема и аспирационная пневмония. Подкожная эмфизема возникает после плотного зашивания краев раны вокруг канюли, а последняя неплотно прилегает проделанное в трахее отверстие и воздух частично проходит между канюлей и краем отверстия в клетчатку. Эмфизема при невнимательном осмотре больного (осмотр после трахеотомии проводят каждые 10-15 мин в течение ближайшего часа) может распространяться на большие поверхности тела (грудь, живот, спину), что, в общем, не чревато какими-то серьезными последствиями для больного. В то же время распространение эмфиземы на средостение является серьезным осложнением, поскольку вызывает сдавление крупных сосудов, легких, сердца.
Подкожная эмфизема появляется обычно сразу после наложения повязки и распознается по припухапию кожи на передней стенке шеи и характерной крепитации при ощупывании этой припухлости. В этом случае необходимо снять повязку, частично ослабить швы, а новую повязку наложить в ослабленном виде.
Грозным осложнением трахеотомии является пневмоторакс, который возникает в результате разрыва париетальной или висцеральной плевры, альвеол или бронхов. Это осложнение может возникнуть при некачественно проведенной трахеотомии, при которой возникает клапанный механизм - облегченный вдох и затрудненный выдох. Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения герметичности легкого, трахеи или бронха. Если во время вдоха воздух засасывается в плевральную полость, а при выдохе возникает препятствие для его выхода (механизм обратного клапана) из-за закрытия дефекта, возникает клапанный (напряженный, вентильный) пневмоторакс. Пневмоторакс, возникший в результате трахеотомии, можно отнести как к спонтанному, так и к травматическому пневмотораксу. Основными симптомами спонтанного пневмоторакса являются внезапная боль в груди, ощущение нехватки воздуха из-за сдавления легкого накапливающимся в грудной полости воздухом или его спадения. Иногда возникает цианоз, тахикардия, в редких случаях возможно падение артериального давления. При осмотре отмечают отставание половины грудной клетки при дыхании. У детей раннего возраста иногда отмечается выбухание пораженной половины груди. На стороне поражения отсутствует определяемое пальпаторно голосовое дрожание, определяется коробочный перкуторный звук, дыхательные шумы ослаблены или не прослушиваются. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании (выявляют скопление газа в плевральной полости и соответственно спадение легких). Для обезболивания вводят морфин, омнопон; проводят кислородную терапию. При прогрессирующе ухудшающемся состоянии больного (нарастание одышки, цианоз, резкое падение артериального давления и др.), обусловленного клапанным пневмотораксом, необходимо срочно сделать плевральную пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии, через который аспирируют находящийся в плевральной полости воздух. Таких больных эвакуируют в отделение торакальной хирургии, где им оказывают специализированную помощь.
Возникновение аспирационной пневмонии предупреждается осуществлением тщательного гемостаза перед вскрытием трахеи и назначением антибиотиков. Из редких осложнений следует упомянуть кровотечение с быстрым (в течение нескольких минут) смертельным исходом из плечеголовного ствола, поврежденного во время операции или позже в результате пролежня от трахеотомической канюли или аррозии стенки сосуда в результате инфекции.
Уход за трахеотомированным больным при отсутстствии иного патологического состояния, требующего специального пособия, несложен. Производят периодическое очищение внутренней трубки, закапывание в нее протеолитических ферментов для разжижения высыхающего слизистого отделяемого, при необходимости - антибиотиков в смеси с гидрокортизоном для уменьшения послеоперационного отека слизистой оболочки. В некоторых случаях при обильных выделениях из трахеи производят их отсасывание тонким резиновым катетером. Необходимость в смене наружной трубки возникает редко, главным образом в первые дни после операции. При смене наружной трубки больного укладывают так же, как во время операции, и перед введением трубки разводят рану крючками, а трахеотомическое отверстие - расширителем Труссо. При этом следует иметь в виду, что трахеотомическое отверстие без находящейся в нем канюли обладает способностью к быстрому, в течение нескольких минут, закрытию, поэтому извлечение наружной трубки и ее замена на новую должны происходить практически немедленно, особенно это важно при нижней трахеотомии, когда трахеотомическое отверстие находится в глубокой ране.
По завершении операции накладывают специальную повязку, в ушки щитка трахеотомической канюли продевают две длинных марлевых завязки, которые образуют 4 конца, завязываемых вокруг шеи узлом с «бантиком» сбоку. Под щиток снизу подкладывают так называемые штанишки - несколько сложенных вместе марлевых салфеток с надрезом посередине до половины, в который ложится трубка. Под верхние концы этой салфетки подкладывают сложенную в нескольких слоев вторую салфетку. Затем накладывают выше отверстия трахеотомической трубки повязку из марлевого бинта. После этого непосредственно под щиток подводят с вырезом для трубки «фартучек» из медицинской клеенки, чтобы выделения из нее не пропитывали повязку. «Фартучек» при помощи прикрепленных к его верхним концам завязок привязывают к шее так же, как и трахеотомическую канюлю.
Важное значение имеет уход за кожей вокруг трахеостомы, которая даже при адекватных мероприятиях нередко подвергается мацерации и воспалению. Повязка всегда должна быть сухой, а кожу до наложения повязки или при ее смене следует густо смазывать цинковой мазью в смеси с кортикостероидами и антибиотиками (при возникновении гнойничковых осложнений).
Важным в лечении трахеотомированного больного является проведение деканюляции - извлечения трахеотомической канюли. Деканюляцию производят при стойком восстановлении проходимости гортани и трахеи, что определяется способностью больного длительно и свободно дышать с закрытым наружным отверстием трубки или при ее удалении, а также при наличии звучного голоса и соответствующих данных ларингоскопической картины.
Как отмечают В.Ф.Ундриц (1950), А.И.Коломийченко (1958) и др., при острых заболеваниях гортани и трахеи деканюляция часто может быть осуществлена по истечении нескольких часов или дней при условии стабильного устранения препятствия, вызвавшего стеноз гортани (инородное тело или воспалительный отек) соответствующими терапевтическими мероприятиями. Лишь поражение глубоких тканей гортани и трахеи (длительная интубация и пребывание инородного тела, травма и нарушение опорного скелета гортани, перихондрит и др) препятствуют ранней деканюляции. Как отмечает А.И.Коломийченко (1958), иногда, чаще у детей, деканюляция бывает затруднена на почве некоторых функциональных расстройств (спазмофилия и др.): ребенок сразу после деканюляции начинает задыхаться, протестовать против ставшего для него менее удобным пути прохождения воздуха. Этот установочный рефлекс удается подавить периодическими временными ограничениями дыхания через трубку, после которых ребенок воспринимает удаление последней с облегчением. При хронически протекающих процессах, обусловливающих стой>кие изменения в гортани (опухоли, склеромные инфильтраты, папилломатоз, рубцовый процесс, паралич и др.), деканюляция в ранние сроки невозможна, а в поздние сроки всегда более или менее затруднена.
[