Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Тиреоидэктомия
Последняя редакция: 23.04.2022
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Тиреоидэктомия представляет собой хирургическую операцию по удалению одной из важнейших эндокринных желез организма – щитовидной (glandula thyreoidea). Объем оперативного вмешательства – удаление части или всей железы – зависит от конкретного диагноза. [1]
Показания
Данная операция показана:
- при злокачественных опухолях, то есть раке щитовидной железы – дифференцированном, медуллярном, фолликулярном, папиллярном, анапластическом, а также аденокарциноме; [2]
- в случае метастазов в щитовидную железу опухолей другой локализации;
- при наличии диффузного токсического зоба (базедовой болезни) многоузлового характера, приводящего к развитию тиреотоксикоза. Иссечение зоба также называют струмэтомией;
- пациентам с фолликулярной аденомой щитовидной железы или крупным кистозным образованием, затрудняющим дыхание и глотание.
Подготовка
К подобным операциям подготовка начинается с момента принятия решения о ее необходимости. Понятно, что для постановки соответствующего диагноза каждому пациенту проводилось всестороннее исследование щитовидной железы (с аспирационной биопсией) и обследование регионарных лимфатических узлов.
Также важно определить расположение паращитовидных желез, поскольку их локализация может быть неортотопической (они могут располагаться вверху задней части щитовидной железы или далеко от шеи – в средостении). Выполняется УЗИ или КТ шеи.
Перед запланированным удалением щитовидки (полным или частичным) должно быть проверено состояние сердца и легких – с помощью электрокардиограммы и рентгена грудной клетки. Берутся анализы крови: общий, биохимический, на свертываемость. Врач дает рекомендации относительно принимаемых пациентом препаратов (некоторые лекарства временно отменяются).
Последний прием пищи перед операцией, по рекомендации анестезиологов, должен быть не менее, чем за 10 часов до ее начала.
Техника проведения тиреоидэктомии
В соответствии с показаниями, может выполняться радикальная или тотальная тиреоидэктомия – удаление всей железы, проводимое для хирургического лечения рака. Операция проводится под общим (эндотрахеальным) наркозом, ее длительность в среднем составляет около двух-трех часов.
Техника проведения традиционной субфасциальной тиреоидэктомии: производится поперечный разрез (длиной 7,5-12 см) кожи, подкожных тканей, грудино-подъязычных мышц и париетального листка шейной фасции – по анатомической горизонтальной складке спереди шеи (над яремной впадиной); путем пересечения и лигатуры соответствующих сосудов останавливается кровоснабжение железы; проводится обнажение щитовидной железы и отделение ее от хрящей трахеи; смещение железы позволяет выделить возвратный гортанный нерв; идентифицируются паращитовидные железы (чтобы защитить их от случайного повреждения и не нарушить кровоснабжения); после выделения железы из фасциальной капсулы выполняется ее иссечение; швами соединяются края капсулы; место, где находилась железа, закрывается висцеральным листком внутренней фасции шеи; операционная рана ушивается с установкой дренажа (который удаляют через сутки) и наложение стерильной повязки.
При наличии злокачественного образования применяется радикальная экстрафасциальная тиреоидэктомия – полное экстракапсулярное удаление одной доли, перешейка и 90% контралатеральной доли (оставляют не более 1 г ткани железы). Пациентам с крупной опухолью, а также медуллярным раком щитовидной железы может потребоваться тиреоидэктомия с лимфодиссекцией или лимфаденэктомией, то есть удалением поражаемых метастазами лимфатических узлов шеи. В зависимости от их локализации проводится двухстороннее иссечение – тиреоидэктомия с латеральной лимфодиссекцией либо с удалением верхних и передних узлов средостения – тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией.
Если удаляется не вся железа, а более половины каждой доли, включая перешеек, то это субтотальная тиреоидэктомия (резекция), применяемая в случаях зоба или наличия одиночных узлов доброкачественного характера. Когда опухоль маленькая (например, изолированная папиллярная микрокарцинома) или узел одиночный (но вызывающий подозрение относительно своей доброкачественности) может быть произведено удаление только пораженной доли железы и перешейка – гемитиреоидэктомия. А удаление тканей перешейка между двумя долями железы (isthmus glandulae thyroideae) при расположенных на ней небольших опухолях называют истмусэктомией.
Так называемая завершающая тиреоидэктомия проводится в случаях, когда пациенту была сделана операция на щитовидной железе (субтотальная резекция или гемитиреоидэктомия), и возникает необходимость в удалении второй доли или оставшейся части железы.
В некоторых случаях возможно выполнение эндоскопической операции, для проведения которой используется специальный набор инструментов для тиреоидэктомии. В ходе такого вмешательства через небольшой разрез на шее вводят эндоскоп; для улучшения обзора закачивается углекислый газ, а все необходимые манипуляции (визуализируемые на мониторе) выполняются специальными инструментами через второй небольшой разрез. [3]
Последствия после процедуры
Как общее состояние после тиреоидэктомии, так и ее краткосрочные и долгосрочные последствия во многом зависят от диагноза пациентов и объема выполненного хирургического вмешательства.
Хотя данная процедура считается безопасной (смертность после нее, по некоторым данным, составляет не более семи случаев на 10 тыс. операций), многие пациенты отмечают, что их жизнь после тиреоидэктомии навсегда изменилась.
И дело не в том, что на шее остается шрам или рубец после тиреоидэктомии, а в том, что при удалении всей щитовидной железы организму по-прежнему необходимы тиреоидные гормоны, регулирующие многие функции, обменные процессы и клеточный метаболизм. Их отсутствие вызывает гипотиреоз после тиреоидэктомии. Поэтому потребуется лечение после тиреоидэктомии в виде пожизненной заместительной терапии синтетическим аналогом гормона T4 – препаратом Левотироксин (др. названия – L-тироксин, Эутирокс, Баготирокс). Пациенты должны принимать его ежедневно: утром натощак, а правильность дозировки проверяется по анализу крови (через 6-8 недель после начала применения).
Как отмечают эндокринологи, развитие вторичного гипотиреоза после субтотальной тиреоидэктомии наблюдается гораздо реже: приблизительно у 20% прооперированных.
Также следует знать, как влияет тиреоидэктомия на сердце. Во-первых, постоперативный гипотиреоз провоцирует снижение частоты сердечных сокращений и повышение артериального давления, вызывая боли в области сердца, мерцательную тахиаритмию и синусовую брадикардию.
Во-вторых, во время операции паращитовидные железы могут быть повреждены или удалены вместе со щитовидной железой: частота их случайной экстирпации оценивается в 16,4%. Это лишает организм паратиреоидного гормона (ПТГ), что обусловливает снижение почечной реабсорбции и кишечной абсорбции кальция. Таким образом, кальций после тиреоидэктомии может быть в недостаточном количестве, то есть возникает гипокальциемия, симптомы которой могут сохраняться в течение полугода после операции. В случае тяжелой гипокальциемии наблюдается сердечная недостаточность со снижением фракции выброса левого желудочка и желудочковой тахикардией.
Еще один вопрос: возможна ли беременность после тиреоидэктомии. Как известно, при гипотиреозе менструальный цикл и овуляция у женщин нарушается. Но прием Левотироксина может нормализовать уровень тиреоидных гормонов Т3 и Т4, поэтому шансы забеременеть после удаления щитовидной железы есть. И если беременность наступила, важно продолжать заместительную терапию (корректируя дозировку препарата) и постоянно контролировать уровень гормонов в крови. [4]
Больше информации в материале – Щитовидная железа и беременность
Осложнения после процедуры
Наиболее вероятные осложнения после данной операции включают:
- кровотечение в первые часы после операции;
- гематому шеи, которая возникает в течение 24 часов после процедуры и проявляется уплотнением, припухлостью и болью шеи под разрезом, головокружением, одышкой, хрипящим звуком при вдохе;
- обструкцию дыхательных путей, которая может привести к острой респираторной недостаточности;
- временную охриплость голоса (из-за раздражения возвратного гортанного нерва или наружной ветви верхнего гортанного нерва) или постоянную (из-за их повреждения);
- неконтролируемый кашель при разговоре, затрудненное дыхание или развитие аспирационной пневмонии, также обусловлены повреждением возвратного гортанного нерва;
- боль и ощущение комка в горле, затруднение при глотании;
- боль и скованность в шее (которая может сохраняется от нескольких дней до нескольких недель);
- развитие инфекционного воспаления, при котором температура после тиреоидэктомии повышается.
Кроме того, после тиреоидэктомии у пациентов с базедовой болезнью лихорадка с температурой тела до +39°С и учащенным сердцебиением может возникать в результате тиреотоксического криза, требующего интенсивной терапии.
Уход после процедуры
После операции пациенты находятся в палате под наблюдением медперсонала; для уменьшение отека изголовье кровати должно быть приподнято.
При боли в горле или болезненном глотании пища должна быть мягкой.
Обязательно нужно соблюдать гигиену, но область разреза, пока он не начнет заживать, запрещается мочить в течение двух-трех недель. Поэтому можно принимать душ (так, чтобы шея оставалась сухой), но от принятия ванн следует на время отказаться.
Для восстановления потребуется не менее двух недель, в течение которых пациенты должны максимально ограничить физические нагрузки и не поднимать тяжести.
Поскольку область вокруг разреза подвергает повышенному риску солнечного ожога, рекомендуется в течение года после операции использовать солнцезащитный крем перед выходом на улицу.
Пациентами сдаются такие анализы после тиреоидэктомии: анализ крови на
уровень гипофизарного тиреотропина (ТТГ) – тиреотропного гормона в крови, на сывороточное содержание паратиреоидного гормона (ПТГ), кальция и кальцитриола в крови.
Определение уровня ТТГ после тиреоидэктомии позволяет избежать развития гипотиреоза назначением гормонозаместительной терапии (см. выше). Установленная норма ТТГ после тиреоидэктомии – от 0,5 до 1,5 мЕд/л.
Рецидив после тиреоидэктомии
К сожалению, рецидив рака щитовидной железы после тотальной тиреоидэктомии остается серьезной проблемой.
Определение рецидива проводят на основании клинических признаков опухоли, наличия/отсутствие признаков опухоли при визуализации на рентгене, при сканировании с радиоактивным йодом или УЗИ после тиреоидэктомии, а также анализов на уровень тиреоглобулина в крови, который считается показателем рецидива заболевания. Его уровень следует определять каждые 3-6 месяцев в течение двух лет после тиреоидэктомии, а в дальнейшем – один-два раза в год. Если тиреоглобулин после тиреоидэктомии при раке повышается, значит злокачественный процесс остановить не удалось.
Согласно Інструкції про встановлення груп інвалідності (МОЗ України, Наказ №561 від 05.09.2011 р.), пациентам устанавливают инвалидность после тиреоидэктомии (III группа). Критерий определен в такой формулировке: «тотальная тиреоидэктомия с субкомпенсированным или некомпенсированным гипотиреозом при адекватном лечении».