Суицидальное поведение
Последняя редакция: 20.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Суицидальное поведение включает 3 типа суицидальных действий: завершенный суицид, суицидальные попытки, суицидальные жесты (поступки). Мысли и планы по поводу суицида описываются как суицидальная идеация.
Завершенный суицид - это суицидальное действие, которое привело к смерти. Суицидальная попытка - это действие, нацеленное на самоубийство, но не приведшее к смерти. Часто суицидальные попытки включают как минимум определенную амбивалентность по поводу желания умереть и могут быть криком о помощи. Суицидальные жесты (поступки) представляют собой попытки с крайне небольшим летальным потенциалом (например, нанесение поверхностных порезов на запястьях, передозировка витаминов). Суицидальные жесты и суицидальная идеация чаще всего являются просьбой о помощи от людей, которые все еще хотят жить. Они являются основными путями сообщения чувств отчаяния и безнадежности. Однако от них достаточно трудно освободиться.
[Эпидемиология суицидального поведения
Статистика суицидального поведения основывается преимущественно на свидетельствах о смерти и отчетах следствия и недооценивает истинную распространенность. Суициды занимают 11-е место среди причин смерти в США, с 30 622 завершенными суицидами в 2001 г. Это 3-я ведущая причина смерти среди людей от 15 до 24 лет. Мужчины в возрасте 75 лет и старше имеют самый высокий показатель смерти от суицида. Среди всех возрастных групп мужчины совершают суицид чаще женщин в соотношении 4:1.
Считается, что каждый год предпринимают суицидальные попытки более 700 000 людей. На каждую смерть от суицида совершается около 25 суицидальных попыток. Однако около 10 % людей, предпринимавших суицидальные попытки, в конечном итоге совершили суицид, потому что многие люди совершают повторные суицидальные попытки. Около 20-30 % людей, предпринимавших суицидальную попытку, повторяют ее на протяжении года. Примерно три женщины совершают суицидальные попытки на одного мужчину, предпринимающего такую попытку. Показатель суицидальных попыток непропорционально высок среди девочек-подростков. Суициды накапливаются в семьях.
Люди, имеющие прочные отношения, имеют существенно меньший суицидальный риск, чем одинокие люди. Показатели суицидальных попыток и завершенных суицидов выше среди живущих в одиночестве. Суициды менее распространены среди членов большинства религиозных групп (особенно католиков).
Групповые суициды, в которых участвует много людей или только 2 (такие как любовники или супруги), представляют собой крайнюю форму персональной идентификации с другими людьми.
Суицидальную записку оставляет примерно 1 из 6, совершивших суицид. Содержание может выявить психическое расстройство, приведшее к суицидальному акту.
Причины суицидального поведения
Основным курабельным фактором риска является депрессия. К другим факторам относятся социальные факторы (разочарование и утрата) и личностные нарушения (импульсивность и агрессия). Травматические переживания в детстве, особенно стресс разрушенного дома, родительская депривация и насилие, значительно более распространены среди людей, совершающих суицидальные действия. Суицид иногда является финальным действием в цепи саморазрушающего поведения, такого как алкоголизм, безответственное вождение, насильственные и антисоциальные действия. Часто один фактор (обычно разрушение важных отношений) является последней каплей. Тяжелые соматические заболевания, особенно хронические и сопровождающиеся болью, играют важную роль примерно в 20 % суицидов среди пожилых людей.
Алкоголь и злоупотребление психоактивными веществами могут усиливать растормаживание и импульсивность, так же как и ухудшать настроение; являются потенциально летальной комбинацией. Около 30 % людей, которые предпринимают суициальные попытки, употребляют алкоголь перед попыткой, и примерно 1/2 из них находились в этот момент в состоянии интоксикации. Алкоголики склонны к суициду, даже если не пьют.
Некоторые пациенты с шизофренией совершают суицид, иногда из-за депрессии, к которой эти пациенты склонны. Способ суицида может быть странным и насильственным. Суицидальные попытки не являются распространенными, хотя они могут быть первым признаком психического расстройства, наблюдающегося рано при шизофрении.
Люди с расстройствами личности склонны к суицидальным попыткам, особенно эмоционально незрелые люди с пограничным или антисоциальным расстройством личности, потому что у них плохая фрустрационная толерантность и они реагируют на стресс импульсивно, с насилием и агрессией.
Агрессия по отношению к другим иногда очевидна при суицидальном поведении. В редких случаях бывшие любовники или супруги вовлекаются в убийство-суицид, при котором один человек убивает другого, а затем совершает суицид.
Факторы риска и тревожные признаки суицида
- Персональные и социальные факторы
- Мужской пол
- Возраст >65 лет
- Предшествующие суицидальные попытки
- Составление детального суицидального плана, принятие шагов по осуществлению плана (приобретение оружия, медикаментов), меры предосторожности в отношении раскрытия плана
- Персонально значимые годовщины
- Наличие суицидов или аффективных расстройств в семье
- Безработица или финансовые трудности, особенно если приводят к выраженному падению экономического статуса
- Недавние разлука, развод или вдовство
- Социальная изоляция с реальным или воображаемым плохим отношением родственников или друзей
Симптомы суицидального поведения
- Депрессивные расстройства, особенно в начале или ближе к окончанию заболевания
- Выраженная двигательная ажитация, беспокойство и тревога с выраженной инсомнией
- Выраженные чувства вины, безнадежности; идеи самообвинения или нигилистический бред
- Бредовые или околобредовые идеи соматического заболевания (например, онкология, болезни сердца, болезни, передающиеся половым путем)
- Императивные галлюцинации
- Импульсивная, недружелюбная личность
- Злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами, особенно возникшее недавно
- Хронические, болезненные или инвалидизирующие соматические заболевания, особенно у ранее здоровых пациентов
Использование медикаментов, которые могут способствовать суицидальному поведению (например, внезапное прекращение приема пароксетина и некоторых других антидепрессантов может привести к усилению тревоги и депрессии, что в свою очередь повышает риск суицидального поведения) расстройства, особенно депрессия, часто являются фактором риска суицида, распознавание этих возможных факторов и начало соответствующего лечения являются важным вкладом, который может сделать врач общей практики для предотвращения суицидов.
У каждого депрессивного пациента необходимо опросить на наличие суицидальных мыслей. Опасения, что такие вопросы подтолкнут пациента к идее самоповреждения, безосновательны. Расспрос поможет врачу получить более ясную картину глубины депрессии, поддержать конструктивную дискуссию и передать осведомленность врача о глубине отчаяния и безысходности пациента.
Риск суицида увеличивается в начале лечения депрессии, когда психомоторная заторможенность и нерешительность уменьшаются, а сниженное настроение улучшается лишь частично. Поэтому психоактивные препараты должны подбираться тщательно и выписываться в нелетальных количествах, чтобы употребление всего содержимого выписанной упаковки не привело к смертельному исходу. Имеются определенные данные о том, что некоторые антидепрессанты повышают риск суицидального поведения, особенно у подростков. Пациентов необходимо предупредить, когда они начинают прием антидепрессантов, о том, что первоначально их состояние может ухудшиться, и проинструктировать о необходимости звонка врачу при ухудшении состояния.
Даже у людей, угрожающих неизбежным суицидом (например, пациенты, которые звонят и заявляют о намерении принять летальную дозу препаратов или при угрозе прыжка с высоты), может сохраняться некоторое желание жить. Врач или любой другой человек, к которому обратился суицидальный пациент за помощью, должен поддержать его желание жить. Неотложная психиатрическая помощь состоит в установлении контакта и открытого общения с человеком; напоминании ему о его личности (т.е. периодическом повторении его имени); помощи в сортировке проблем, вызвавших кризис; предложении конструктивной помощи в решении этих проблем; поддержке в позитивных действиях; напоминании о заботе и желании помочь ему семьи и друзей.
Методы выбора суицида
Выбор методов определяется культуральными факторами и доступностью, так же как и серьезностью намерений. Некоторые способы (например, прыжки с высоты) делают выживание виртуально невозможным, тогда как другие (например, употребление лекарств) сохраняют возможность выжить. Однако применение методов, которые не оказались фатальными, не обязательно означает, что намерения были менее серьезными. Странные, вычурные способы суицида свидетельствуют о лежащем в основе психозе. Передозировка лекарств является наиболее распространенным способом суицидальных попыток. Методы с использованием насильственных способов, например с применением огнестрельного оружия и повешения, редко применяются при суицидальных попытках. Некоторые методы, такие как ведение автомобиля в пропасть, могут подвергать опасности жизнь других людей. Суицид с помощью полиции представляет собой необычную форму суицида, при которой человек совершает поступок (например, размахивает оружием), чем принуждает сотрудника полиции убить его.
Суицид, совершенный с посторонней помощью
Суицид, совершенный с посторонней помощью, имеет отношение к ситуациям, когда врач или иной профессионал оказывает некоторое содействие субъекту, желающему покончить с жизнью. Содействие может заключаться в выписке лекарств, которые можно запасти для приема летальной дозы, советах о безболезненном способе совершить суицид или назначении летальной дозы препарата. Помощь в совершении суицида является неоднозначным и незаконным действием в большинстве штатов США. Несмотря на это, пациенты с болезненными, истощающими и некурабельными состояниями могут развивать дискуссию по этому поводу с врачом. Помощь в совершении суицида может ставить перед врачом сложные этические вопросы.
Как обследовать?
Менеджмент суцида
Работник здравоохранения, которому стало известно, что пациент продумывает суицид, в большинстве правовых систем должен информировать уполномоченные структуры для вмешательства. Неспособность сделать это может привести к уголовным и гражданским последствиям. Таких пациентов нельзя оставлять в одиночестве, пока они не окажутся в безопасном окружении. Транспортировка в психиатрические заведения должна происходить в сопровождении обученных специалистов (например, скорой помощи, полиции), а не членов семьи или друзей.
Любое суицидальное действие, независимо от того, было ли оно попыткой или поступком, необходимо воспринимать серьезно. Любого человека с серьезными самоповреждениями необходимо обследовать и лечить от физических повреждений. Если подтверждается передозировка потенциально летального препарата, то необходимо предпринять немедленные действия по предотвращению абсорбции и ускорению экскреции, назначить, если имеется, антидот и обеспечить поддерживающее лечение (см. гл. 326 на стр. 3464).
Первоначальная оценка должна производиться кем-то из персонала, специально обученного оценке и лечению суицидального поведения. Однако психиатрическое обследование должно производиться как можно быстрее всем пациентам. Должно быть принято решение о том, нуждается ли пациент в госпитализации, в применении принудительных, ограничительных мер. Пациенты с психотическими расстройствами, делирием, эпилепсией, некоторые с тяжелой депрессией и те, кто находится в состоянии неразрешенного кризиса, должны помещаться в психиатрическое отделение.
После суицидальной попытки пациент может отрицать какие-либо проблемы, так как тяжелая депрессия, приведшая к суицидальным действиям, может сопровождаться кратковременным периодом повышенного настроения. Однако риск совершения суицида позднее остается высоким, несмотря на разрешение проблем пациента.
Психиатрическое обследование выявляет некоторые проблемы, имеющие значение в совершении суицидальной попытки, и помогает врачу спланировать соответствующее лечение. Оно состоит в установлении взаимопонимания; понимании суицидальной попытки, ее основы, предшествующих событий и обстоятельств, в которых она предпринималась; понимании имеющихся трудностей и проблем; тщательном осмыслении личных и семейных связей, которые часто имеют отношение к суицидальной попытке; полной оценке психического состояния пациента, с особым акцентом на распознавании депрессии,тревоги, ажитации, панических атак, тяжелой инсомнии или других психических расстройств и злоупотребления психоактивными веществами, которые требуют специфического лечения в дополнение к кризисной интервенции; общении с близкими членами семьи и друзьями; контактировании с семейным врачом.
Предотвращение суцида
Предотвращение требует выявления людей с риском суицида и начала соответствующих вмешательств.
Хотя некоторые суицидальные попытки и завершенные суициды являются крайне неожиданными даже для близких родственников и коллег, отчетливые намеки в отношении готовящихся действий могут быть адресованы членам семьи, друзьям или медицинским работникам. Такого рода сообщения часто являются явными - такими, как обсуждение планов или внезапное написание или изменение завещания. Однако предостережения могут быть менее явными, такими как комментарии по поводу пустоты жизни или о том, что будет лучше, если он умрет.
В среднем врач первичного звена сталкивается с 6 и более суицидальными пациентами на приеме каждый год. Около 77 % людей, совершивших суицид, осматривались врачом на протяжении года до самоубийства и около 32 % находились под психиатрическим наблюдением за предшествующий год. Так как тяжелые, болезненные соматические заболевания, злоупотребление психоактивными веществами и психические рас-
Эффект суицида
Любое суицидальное действие обладает выраженным эмоциональным эффектом на всех к нему причастных. Врач, семья и друзья могут испытывать вину, стыд, угрызения совести за то, что не смогли предотвратить суицид, а также гнев в адрес самоубийцы или других людей. Врач может оказать значимую помощь семье и друзьям умершего в совладании с их чувствами вины и сожаления.