Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Сухой лающий кашель у ребенка с и без температуры: лечение
Последняя редакция: 22.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В педиатрической практике такой катаральный симптом, как сухой лающий кашель у ребенка, рассматривается как результат раздражения гортани (верхней части дыхательной трубки, где локализованы голосовые связки) и трахеи (по которой вдыхаемый воздух проходит в бронхи и легкие). Кашель с резким, похожим на лай звуком, без выделения трахеобронхиального секрета может возникать и при нормальной, и при повышенной температуре тела.
Медики рекомендуют родителям в любом случае своевременно обращаться к врачу, так как у детей раннего возраста такой кашель может сопровождаться стенозом гортани и удушьем.
[Код по МКБ-10
Эпидемиология
Распространенность ложного крупа с сухим лающим кашлем в различных возрастных группах неодинакова: более 50% случаев приходится на двух-трехлетних детей, чуть реже заболевание развивается на первом и четвертом году жизни. А вот после пяти лет число случаев резко уменьшается.
По данным Journal of Paediatrics and Child Health, более 15% случаев заболеваний дыхательных путей, наблюдаемых в педиатрической практике, составляет острый ларингит со стенозом дыхательных путей, а средний возраст пациентов составляет 18 месяцев.
В США частота заболеваемости – пять случаев на сто детей второго года жизни. Хотя большинство случаев происходит в конце осени и зимы, ложный круп может проявляться в течение всего года. Причем мальчики болеют чаще девочек.
Согласно оценкам экспертов Канадской медицинской ассоциации, ложный круп ежегодно диагностируется более чем у 80 тыс. детей (до 5% попадают в больницу), и это вторая по частоте причина респираторного дистресса у детей от шести месяцев до трех лет. Наиболее распространенным возбудителем является вирус парагриппа человека (Respirovirus HPIV-1 и HPIV-3).
Причины сухого лающего кашля у ребенка
Появление у детей резкого непродуктивного кашля обусловлено целым рядом причин. Возможно раздражение гортани слишком сухим, запыленным или загазованным воздухом; в трахею может попасть инородный предмет, который ребенок пытается выкашлять.
Но чаще всего причины сухого лающего кашля у ребенка связаны с острой респираторной вирусной инфекцией и воспалением гортанной части глотки и голосовых складок (связок) – острым ларингитом (ложным крупом) у детей, который также могут называть субглоточным или обструктивным ларингитом. Наиболее типичной формой ложного крупа является острый стенозирующий ларинготрахеит, вызывающий обструкцию дыхательных путей в области гортани и трахеи.
Общепризнано, что острый ларинготрахеит и спазматический круп может развиваться только при инфицировании вирусами, тогда как присоединение бактериальной инфекции может стать причиной дальнейшего развития заболевания, то есть его осложнения.
Нельзя исключать истинный (дифтерийный) круп – дифтерию глотки у детей при поражении зева и гортани дифтерийной палочкой (Corynebacterium diphtheriae). Данное инфекционное заболевание сопровождают тяжелая интоксикация организма и сухой лающий кашель с температурой у ребенка до +38,5°С, отеком глотки и ее обтурацией фибринозной пленкой. Сейчас – благодаря вакцинации против дифтерии – данное заболевание фиксируется крайне редко, хотя, по данным ВОЗ за 2016 год, Украина оказалась в числе шести стран мира, где вакцинировано менее 60% населения.
Такой кашель педиатры отмечают как первые признаки коклюша; бактериального трахеита; вызываемого Mycoplasma pneumoniae респираторного микоплазмоза; легочного хламидиоза (возбудитель – Chlamydia pneumoniae); развивающейся респираторной аллергии или бронхиальной астмы с хрипами при дыхании и одышкой.
Подобным кашлем может проявляться наличие кисты или папилломы в гортани, а также инвазия аскаридами (Ascaris lumbricoides).
Реже сухой лающий кашель без температуры у ребенка возникает в результате аутоиммунных патологий, например, при гранулематозе Вегенера.
Факторы риска
Называя ключевые факторы риска появления сухого лающего кашля у детей раннего возраста – кроме слабого общего и гуморального иммунитета, частых респираторных заболеваний, перинатального поражение ЦНС, недоношенности, врожденных аномалий гортани и предрасположенности к аллергическим реакциям (атопический фенотип) – отоларингологи и пульмонологи отмечают морфологическую незрелость верхних дыхательных путей в раннем детстве. В частности, предрасполагают к развитию ларингита и ложного крупа такие анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи, как:
- короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани;
- высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки;
- малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета;
- гипервозбудимость замыкающих голосовую щель мышц-аддукторов.
Вызванные инфекцией воспаление и отек слизистой оболочки гортани и трахеи (а иногда и бронхов) развиваются быстрее из-за слабого развития эластических волокон в их подслизистой основе, а также обилия сосудов и лимфоидной ткани.
Также следует учитывать характерную для данного возраста некоторую функциональную неадекватность рефлексогенных зон органов дыхательной системы и повышенную парасимпатикотонию – когда более активен парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, обеспечивающий иннервацию мышечных и слизистых тканей глотки, гортани и легких через ветви блуждающего нерва.
Коклюшем и дифтерией рискуют заразиться дети, не имеющие прививок против этих болезней, а подхватить аскарид может любой ребенок: достаточно грязных рук или употребления плохо вымытых овощей.
Патогенез
При ОРВИ и ложном крупе – остром ларинготрахеите у детей первых лет жизни – патогенез кашля обусловлен поражением верхних дыхательных путей и трахеи вирусами гриппа, вирусами HRSV, риновирусом, коронавирусом, Metapneumovirus HMPV и Adenoviridae, но почти в 70% случаев виноваты вирусы парагриппа (Respirovirus HPIV-1, HPIV-3 и Rubulavirus HPIV-2). Бактериальный ларингит (вызванный стрептококками группы А, Moraxella catarrhalis или Haemophilus influenzae) встречается крайне редко.
Как и в случае большинства респираторных инфекций, вирусная инфекция при остром ларинготрахеите начинается в носоглотке и распространяется на гортань и трахею, где она развивается, так как часть трахеи ниже гортани – самая узкая в верхней дыхательной системе ребенка. Возникает диффузное воспаление, эритема и ограничивающий подвижность голосовых связок отек стенок трахеи.
В результате появляются классические симптомы сухого лающего кашля у ребенка с болями за грудиной, свистящим дыханием (инспираторным стридором) и охриплостью голоса. Могут наблюдаться лихорадка и ринит, синюшность (цианоз) кожных покровов около рта, втягивание грудной стенки (межреберная ретракция). Также характерен сухой лающий кашель ночью у ребенка, так как все симптомы крупа чаще всего ухудшаются в ночное время и могут быстро изменяться в зависимости от того, насколько ребенок взволнован или спокоен. Часто от этого зависит и степень их выраженности – от умеренной до тяжелой (с уменьшением просветов нижних дыхательных путей). Круп относится к угрожающим жизни заболеваниям.
При спазматическом крупе отек подслизистых тканей трахеи имеет невоспалительный характер, и предполагают, что его патогенез, скорее всего, имеет аллергическую природу. То есть выработка специфических антител (IgE) к вирусным антигенам провоцирует выброс гистамина в трахее, обусловливая возникновение отека и сужение ее просвета.
При коклюше слизистая дыхательных путей поражается коклюшной палочкой (Bordetella pertussis), выделяющей несколько видов токсинов, которые раздражают рецепторы слизистого эпителия и приводят к усилению кашлевого рефлекса.
В случае аскаридоза раздражение дыхательной трубки и кашель появляются из-за миграции личинок данного гельминта из кишечника в дыхательные пути (с током крови).
Осложнения и последствия
Реактивный воспалительный ответ при остром ларинготрахеите и спазматическом крупе вызывает такие последствия и осложнения, как отек глотки, обструкция дыхательных путей и развитие прогрессирующей гипоксии. Это состояние может быть опасным для жизни младенцев и детей до трех лет. В западных странах уровень смертности из-за остановки дыхания в среднем не превышает одного случая на каждые 30 тыс. заболевших детей.
Дальнейшее распространение острого ларингита из трахеи в бронхи и альвеолы легких приводит к ларинготрахеобронхиту и бронхопневмониту, соответственно. Однако прогрессирующее обструктивное заболевание на этом уровне обычно является результатом вторичного бактериального поражения.
Коклюш также может приводить к развитию воспаления нижних дыхательных путей – бронхиту, бронхиолиту, пневмонии и бронхопневмонии. Кроме того, из-за сильного кашля могут формироваться грыжи, возможны легочная гипертензия, ателектаз легких и даже нарушение их иннервации на церебральном уровне. Острая сердечная недостаточность и асфиксия при коклюше – причина остановки дыхания и летального исхода у младенцев и детей до года (в 1-2% случаев). В таких ситуациях должна проводиться эндотрахеальная интубация или интенсивная терапия с искусственной вентиляцией легких.
Частым последствием аллергического сухого кашля является развитие обструктивного бронхита в хронической форме и бронхиальной астмы.
Диагностика сухого лающего кашля у ребенка
Поскольку сухой лающий кашель у ребенка является симптомом, необходима диагностика заболеваний, при которых он появляется.
Проводимое врачом физическое обследование ребенка (прослушивание дыхания, перкуторное исследование легких, осмотр зева и глотки) в одних случаях выявляет кашель, охриплость, насморк, нормальную или чуть воспаленную глотку и слегка учащенное дыхание. Скорость прогрессирования и степень респираторного дистресса могут существенно различаться, что выражается в нарастании выраженности обструкции, значительном учащении дыхания, цианозе и тахикардии. Состояние ложного крупа является неотложным и обычно диагностируется на основе клинических признаков с оценкой их интенсивности по шкале Уэстли. Дальнейшие исследования, например, анализы крови, посев на вирусную культуру, обычно не нужны.
Биохимический анализ крови, иммуноферментный анализ крови (на антитела) и ПЦР, на эозинофилы; бакпосев из зева (в том числе на дифтерию) и серологические исследования, анализ кала на гельминтоз должны быть взяты, если состояние ребенка не улучшается при стандартном лечении, и есть все основания подозревать коклюш, бактериальный трахеит, легочный хламидиоз, аллергию или аскаридоз.
Инструментальная диагностика – переднезадняя и латеральные рентгенограммы верхних дыхательных путей – могут помочь с точностью до 93% дифференцировать круп от других причин стридора и респираторного дистресса, таких как инородное тело, эпиглоттит или ретрофарингеальный/парафарингеальный абсцесс. Может понадобиться визуализация дыхательных путей с помощью УЗИ или ларингоскопии. Больше информации в статье – Диагностика острого ларингита
Дифференциальная диагностика
Также дифференциальная диагностика призвана выявить врожденные аномалии дыхательных путей (ларингомаляцию и трахеомаляцию); гипоплазию складок гортани; ларингоцеле, папилломы, новообразования или гемангиомы; опухоли средостения, тиреоидит Риделя и др.
К кому обратиться?
Лечение сухого лающего кашля у ребенка
Этиологическое лечение сухого лающего кашля у ребенка заключается в устранении причин возникновения данного симптома.
При коклюше важно обеспечить повышенную влажность воздуха и минимизировать любые внешние раздражающие факторы, чтобы не провоцировать приступы кашля. Детям двух-трех лет назначается физиотерапевтическое лечение в виде кислородной терапии, введение антитоксического противококлюшного гаммаглобулина, а в более тяжелых случаях – антибиотиков (группы эритромицина, макролидов, цефалоспоринов). Подробнее читайте – Лечение коклюша
Как облегчить сухой лающий кашель у ребенка? Методы лечения острого воспаление трахеи, а также назначаемые при данном заболевании лекарства, подробно описаны в материале – Трахеит у ребенка
При остром стенозирующем ларингите или ложном крупе (требующем срочной госпитализации ребенка в 5-15% случаев) эффективны терапия кислородом, а также небулайзерные ингаляции при сухом лающем кашле у ребенка с глюкокортикостероидами – Дексаметазоном (Декадроном), Пульмикортом (Будесонидом) или Флутиказоном (Фликсотидом). При необходимости ГКС могут применяться внутрь и парентерально. Также делают ингаляции Эпинефрина – в тяжелых случаях; рацемический адреналин обычно приводит к снижению тяжести состояния в течение 10-20 минут примерно на ближайшие два часа. При обструкции дыхательных путей и развитии прогрессирующей гипоксии проводится эндотрахеальная интубация – интубация трахеи. В критических ситуациях – при стенозе гортани и асфиксии – прибегают к интенсивной терапии с использованием искусственной вентиляции легких.
Поскольку ложный круп обычно является вирусным заболеванием, антибиотики не нужны, и Кокрановский обзор использования антибиотиков при остром ларингите (2016 г.) подтвердил, что антибактериальные препараты не приносят никакой пользы. Однако если подозревается вторичная бактериальная инфекция, назначаются антибиотики (Азитромицин, Ванкомицин, Цефотаксим и др.). В тяжелых случаях, связанных с гриппом A или B, могут использоваться антивирусные ингибиторы вирусных n-белков.
Какие лекарства от кашля, с помощью которых сухой кашель становится продуктивным (с отхождением мокроты), какие ингаляции рекомендуется проводить и как правильно применять народное лечение и лечение травами, детально освещено в публикациях – Лечение сухого кашля у ребенка и Лающий кашель у ребенка
А если кашель имеет аллергическую этиологию, то для снятия отеков назначаются антигистаминные препараты (Супрастин, Тавегил, Фенистил и др.), а также средства для расширения бронхов (бронхолитики). Подробнее см. – Аллергический кашель у детей
Аскарид принято выводить Пирантелом в форме суспензии или сиропа: средство принимается один раз, а дозировка рассчитывается по весу ребенка –10 мл на каждый килограмм. Возможны тошнота и кишечное расстройство в качестве побочных эффектов данного препарата.
Дополнительно о лечении
Профилактика
Для профилактики заболеваний, вызывающих непродуктивный лающий кашель у детей, очень важно своевременное проведение вакцинаций против дифтерии и коклюша (АКДС), а также предупреждение заражения детей вирусными инфекциями в период эпидемий гриппа. Также необходимо обеспечение поступления в организм ребенка всех необходимых витаминов и достаточного количества жидкости; соблюдение правил гигиены и проведения закаливающих процедур.
Прогноз
При адекватной терапии острого стенозирующего ларинготрахеита или коклюша прогноз является благоприятным.
Вирусный круп обычно является самокупирующимся состоянием с пиком проявления симптомов на вторые сутки от манифестации болезни (в восьми случаях из десяти). Как правило, кашель ослабевает в течение двух дней, реже – на протяжении недели. Однако не исключаются последствия в виде развития острого воспаления трахеи (бактериального характера), пневмонии и отека легких.