Средства физической реабилитации в комплексном лечении остеохондроза

Восстановительное лечение средствами физической реабилитации направлено:

• на исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок на пораженный отдел позвоночника, особенно в острый период травмы/заболевания;
• воздействие, стимулирующие активность как самих фиксационных структур пораженного отдела позвоночника, так и мышц, окружающих позвоночник;
• воздействие не только на область позвоночника, но и на внепозвоночные патологические очаги, участвующие в оформлении неврологических осложнений. Необходимо при этом добиться не просто ремиссии, а ремиссии устойчивой, с таким состоянием соединительнотканных, мышечных, нервных и сосудистых элементов, с такой фиксацией и конфигурацией позвоночника, которые обеспечили бы профилактику обострений.

Известно, что непосредственно в зоне травмы сегмента позвоночника вначале отмечаются дистрофические (некротические) процессы. Затем в течение первых 1-2 мес. с момента травмы образуется грануляционная ткань, состоящая из молодых фибробластов, которые активно синтезируют простеогликаны и коллаген III типа. И только через 3-5 мес. регенерат приобретает сходство с плотной волокнистой соединительной тканью. Таким образом, репаративно-регенерационные процессы в пораженном сегменте заканчиваются в среднем к 3-5 мес, поэтому и лечение поврежденных связок позвоночника должно быть продолжительным и непрерывным, в процессе которого следует использовать различные средства физической реабилитации.

Дифференцированное применение средств физической реабилитации строится с учетом степени повреждения связочно-мышечного аппарата пораженного отдела позвоночника на основании:

• разработанных ультрасонографических данных поражения фиксационных структур позвоночника;
• клинико-биомеханических изменений ОДА, возникающих при повреждении связок пораженного ПДС позвоночника;
• периода заболевания, давности травматизации (заболевания), возраста и толерантности к физическим нагрузкам больного.

Задачи средств ФР

• Купирование болевого синдрома.
• Укрепление поврежденных фиксационных структур поврежденного отдела позвоночника.
• Улучшение крово- и лимфообращения с целью стимуляции репаративно-регенеративных процессов в пораженной зоне связочного аппарата.
• Устранение патобиомеханических изменений локомоторного аппарата.
• Восстановление оптимального двигательного стереотипа.

Для реализации поставленных задач в восстановительном лечении больных использовались следующие методические рекомендации применения средств ЛФК:

1. Необходимым условием перед проведением занятий ЛФК является устранение функциональных ортопедических дефектов. Подобные дефекты формируются, как правило, в периоде обострения болезни под влиянием распространенной патогененирующей декомпенсированной миофиксации, викарно-постуральных перегрузок при спонтанном «выходе из обострения».
2. Предварительная подготовка мышечно-связочного аппарата к физической нагрузке предусматривает два этапа:

А) общая подготовка включает:

• разгрузку пораженного отдела позвоночника (постельный режим, фиксирующие корсеты);
• коррекцию положением пораженного отдела позвоночника;
• лечебный массаж мышц туловища и конечностей (в расслабляющем режиме) показан всем больным;
• тепловые процедуры (не показаны больным с выраженными дисгемическими признаками);

Б) непосредственная подготовка включает:

• миорелаксацию - ломка порочного стато-кинематического стереотипа;
• миокоррекцию - создание компенсированного стато-кинематического стереотипа;
• миотонизацию - закрепление новых стато-локомоторных установок.

3. Осуществление активного укрепления и создание активной фиксации связочно-мышечных структур в пораженном ПДС позвоночника достигается использованием предложенного нами способа лечения травматических повреждений связочно-мышечного аппарата позвоночника (патент №2162296 от 27.01.01) и разнообразных средств ЛФК на стационарно-поликлиниче ском этапе лечения.

Применение средств ФР на стационарно-поликлиническом этапе восстановительного лечения. Известно, что основными положениями каждой методики ЛФК является рабочая систематизация физических упражнений, к которой мы соотнесли: ».

• специальные упражнения;
• упражнения, выполняющие вспомогательные функции;
• определение неприемлемых и противопоказанных видов моторной деятельности;
• упражнения, способствующие восстановлению оптимального двигательного стереотипа.

При подборе физических упражнений, направленных на укрепление связочно-мышечного аппарата пораженного отдела позвоночника, мы придерживались следующих положений:

• при обострении заболевания противопоказаны физические упражнения, направленные на увеличение мобильности пораженного ПДС позвоночника;
• физические упражнения не должны вызывать у больного явлений дискомфорта или болевых ощущений, так как в этом случае возможно развитие декомпенсации в биокинематической цепи «позвоночник-конечности», что значительно замедляет формирование адекватной реакции со стороны связочно-мышечного аппарата пораженного отдела позвоночника;
• миофиксация является компонентом формирующегося двигательного стереотипа;
• поэтому следует использовать в занятиях ЛГ упражнения, охватывающие непораженные регионы локомоторного аппарата, с целью усиления мышечно-тонических реакций в пораженных ПДС позвоночника.

Для укрепления поврежденных связочных структур, повышения работоспособности организма важным условием является рациональное чередование мышечных напряжений и расслаблений. При этом волевом расслаблении, как и активное напряжение мышц при изометрических усилиях, следует рассматривать как своеобразную тренировку всего локомоторного аппарата. Выработка у больных устойчивого и полноценного навыка произвольно расслаблять мышцы является обязательным условием применения упражнений в изометрическом режиме. При этом необходимо учитывать, что последовательная смена произвольного напряжения мышц и их расслабление позволяет получить наилучший эффект релаксации.

Нами был разработан метод лечения повреждений связочно-мышечного аппарата позвоночника («сегментная» гимнастика), направленная на укрепление поврежденного сегмента. Методика защищена патентом (№2167639 от 27.05.01) и схематически представлена двумя фазами:

А) В целях уменьшения спазмированного состояния паравертебральных мышц в зоне повреждения показаны приемы растяжения мышц, которые применяют в форме различных движений с амплитудой, обеспечивающей некоторое превышение имеющейся в том или ином суставе подвижности. Интенсивность их специфического действия дозируется величиной активного напряжения мышц, производящих растягивание, болевым ощущением, силой инерции, возникающей при быстрых маховых движениях с определенной амплитудой, и исходными положениями, позволяющими удлинить рычаг перемещаемого сегмента тела. Использовалось несколько приемов растяжения мышц в занятиях Л Г:

Пассивное растяжение мышцы. Если после пассивного растяжения мышца кажется ригидной и движение остается ограниченнным, то вместо повторения той же самой процедуры следует провести ритмическую стабилизацию. Техника данной процедуры заключается в том, что больной попеременно сокращает агонистические и антагонистические группы мышц. Рука врача при этом оказывает дозированное сопротивление, поддерживая, таким образом, их изометрическое сокращение. Чередующееся напряжение то одной, то другой группы мышц способствует постепенному удлинению пораженной мышцы. В основе этого механизма лежит реципрокное торможение.

Б) Для улучшения кровоснабжения в зоне поражения (травма, дегенеративно-дистрофическое состояние связочного аппарата) с целью стимуляции регенеративно-репаративных процессов применяется электростимуляция паравертебральных мышц и локальная гимнастика в сочетании с точечным массажем в зоне пораженного ПДС позвоночника.

При проведении занятий ЛФК нами было обращено внимание на наличие у больных локальных алгических триггерных пунктов (точек) не только в мышечных, но и в связочных структурах. С целью, инактивации триггерных точек (ТТ) в процедурах использовалась ишемическая пунктурная анальгезия, сущность которой заключалась в компрессионном воздействии подушечками пальцев на участки локального мышечного гипертонуса - миофасциальные болевые триггерные пункты. Это воздействие дозируется в соответствии с индивидуальными особенностями пациента и степенью выраженности МФБС.

Известно, что алгические триггерные участки могут локализоваться в связочных структурах. Они могут совершенно изолированно реализовать свои контрактильные свойства без участия мышц, формируя локальные зоны уплотнения. Скорость формирования локального связочного гипертонуса не соответствует скорости образования локального мышечного гипертонуса, но оба этих процесса являются нейрофизиологической и клинической реальностью. Связочный компонент этого процесса несравненно продолжительнее, чем мышечный. Это подкрепляется результатами проводимого нами лечения. После, например, ПИР локальный мышечный гипертонус исчезает, но часто в связочных структурах при УЗИ-исследовании визуализируются гиперэхогенные фокусы различного диаметра, что соответствует триг-герным точкам ТТ, которые локализуются в обследуемых связках пораженного ПДС позвоночника (патент №2167604 от 27.05.01). При этом болезненность в связочных ТТ имеет несколько аспектов:

• Раздражение ноцицепторов биологически активными веществами в триггерной зоне, т.е. теми агентами, которые его вызвали. Однако действие этих агентов ограничено временем: тканевые буфферные системы вызывают нейтрализацию этих веществ, сводя их активность к минимуму.
• Участие механизмов взаимодействия различных афферентных систем. Участок гипертонуса связки становится местом стойкой деформации проприоцептивной системы с изменением качественных характеристик афферентного взаимодействия в сегменте спинного мозга. В результате этого взаимодействия формируется детерминантная алгическая система, генератором которой является связочный триггерный (ТП). В эксперименте доказано, что нарушение трофики связок наступает в 2-2,5 раза чаще и раньше, чем это совершается в мышцах, имеющих больший диапазон адаптационно-компенсаторных возможностей. В этом состоит принципиальное отличие формирования СТП от МТП.

Таким образом, с целью повышения эффективности восстановительного лечения больных с повреждением связочного аппарата позвоночника нами была разработана программа применения различных средств ФР (физических упражнений, ПИР, ПРМТ и ишемической пунктурной анальгезии) для воздействия на мышечно-связочный аппарат пораженного отдела позвоночника:

• расслабление спазмированных мышц в зоне поражения (упражнения и приемы массажа, направленные на релаксацию мышц, приемы ПИР);
• расслабление спазмированных мышц с одновременной активацией мышц-антагонистов при помощи ПРМТ, ПНР;
• инактивация миофасциальных триггерных болевых пунктов с помощью ишемической пунктурной анальгезии;
• укрепление связочного аппарата пораженного отдела позвоночника при помощи специальных физических упражнений, электростимуляции, приемов точечного массажа, физиотерапевтических процедур;
• создание «мышечного» корсета при помощи физических упражнений в изометрическом режиме сокращения мышц, занятий на тренажерных аппаратах;
• стимуляция крово- и лимфообращения в зоне пораженного ПДС позвоночника с целью улучшения регенерационно-репаративных процессов (физические упражнения, приемы массажа, ПИР, ишемическая пунктурная анальгезия, электростимуляция, физиотерапевтические процедуры).

Психологическая коррекция - один из методов реабилитации, включающий лечебное самовнушение, самопознание, нейросоматическую тренировку, седативную и активизирующую психотренировку, осуществляемую в условиях мышечной релаксации и ведущую к самовоспитанию и психической саморегуляции организма. Кроме того, психокоррекция рассматривается как одна из необходимых и эффективных форм ЛФК, использующий общеразвивающие, специальные, дыхательные и другие физические упражнения для регуляции мышечного тонуса, который, являясь отраженным рефлекторным проявлением высшей нервной деятельности, активно влияет на процессы мобилизации и снижения уровня возбуждения в ЦНС, а следовательно, на деятельность всех органов и систем организма человека.

Физические аспекты психокоррекции заключаются в следующем:

• выработка умения регулировать тонус поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры туловища и конечностей или дифференцированного мышечного расслабления или повышения тонуса отдельных групп мышц;
• приобретение навыка ритмического дыхания за счет мысленной регуляции интервалов фаз вдоха и выдоха;
• овладение навыками редуцированного, медленного поверхностного дыхания, а также физического дифференцированного ощущения частей своего тела.

Сроки применения средств физической реабилитации на этапах восстановительного лечения

[1], [2], [3]