Смерть мозга - клинические критерии

Клинические критерии смерти мозга

Диагностика смерти мозга на первый взгляд не представляет больших сложностей: необходимо показать, что головной мозг прекратил функционирование и его восстановление невозможно. Однако необычайная важность постановки такого диагноза обусловливает необходимость абсолютной точности в окончательном определении этого состояния, поэтому именно вопросам диагностики посвящено большинство исследований, касающихся смерти мозга. Условно можно выделить 2 типа диагностических критериев - клинические признаки и интерпретацию данных параклинических методов. Они тесно взаимосвязаны, их можно рассматривать только совместно. Клинические критерии общепризнанны и практически одинаковы во всём мире. Основу их изучения положили работы авторов, впервые описавших смерть мозга. В то время признаки называли неврологическими критериями смерти человека:

• стойкий двусторонний мидриаз;
• полное отсутствие реакции на любые раздражители (ареактивность);
• отсутствие спонтанного дыхания при отсоединении от аппарата ИВЛ на 5 мин;
• обязательное использование вазопрессоров для поддержания артериального давления;
• отсутствие биоэлектрической активности мозга в течение нескольких часов.

Дальнейшие изыскания, которые позволили бы повысить точность диагностики, в основном были связаны с наблюдениями случаев патологических состояний, имитирующих смерть мозга, и направлены на их исключение. В 1995 г. в США вышли последние стандарты по диагностике смерти мозга. Они носят лишь рекомендательный характер, а действия врачей зависят от законов штата.

Таким образом, для установления диагноза смерти мозга в настоящее время необходимо наличие следующих клинических признаков.

• Причина развития этого состояния должна быть точно известна.
• Должны быть исключены интоксикации, в том числе лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.
• Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 °С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт.ст. (при более низком давлении его необходимо повысить внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения её признаков не рассматривают.
• Должен присутствовать следующий комплекс клинических признаков:
  • полное и устойчивое отсутствие сознания (кома);
  • атония всех мышц;
  • отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;
  • отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никакие препараты, расширяющие зрачки, не применялись. Глазные яблоки неподвижны;
  • отсутствие корнеальных рефлексов;
  • отсутствие окулоцефалических рефлексов. Эти рефлексы не исследуют при наличии травматического поражения шейного отдела позвоночника или подозрении на него;
  • отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования этих рефлексов проводят двустороннюю калорическую пробу. До её проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок;
  • отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, определяемых путём движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета;
  • отсутствие самостоятельного дыхания.

На последнем пункте следует остановиться более подробно. Недопустимо регистрировать отсутствие дыхания простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм, прежде всего на мозг и сердце, поэтому применяют тест апноэтической оксигинации. Его проводят после того, как получены результаты клинического обследования.

• Для мониторирования газового состава крови (р_аО₂ и р_аСО₂) должна быть канюлирована одна из артерий конечности.
• Перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10-15 мин проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (р_аСО₂ = 35-45 мм рт.ст.) и гипероксию (р_аО₂ >200 мм рт.ст.); FiО₂ - 1,0 (т.е. 100% кислород), адекватно подобранная минутная вентиляция лёгких, оптимальное положительное давление в конце выдоха.
• После этого аппарат ИВЛ отключают, а в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажнённый 100% кислород со скоростью 6 л/мин. Этапы контроля газового состава крови следующие:
  • до начала теста в условиях ИВЛ;
  • через 10-15 мин после начала ИВЛ 100% кислородом;
  • сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 мин, пока р_аСО₂ не достигнет 60 мм рт.ст.
• Если при этих или более высоких значениях р_аСО₂, спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, тест апноэтической оксигенации свидетельствует о том, что дыхательный центр ствола головного мозга не функционирует. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляют.

Отношение к проведению теста на апноэ остаётся неоднозначным. Как известно, тест апноэтической оксигенации проводят после того, как устанавливают факт утраты мозговых функций. Не зарегистрировано ни одного случая выживания или перехода в вегетативное состояние больного с установленной полной утратой мозговых функций, но появлявшимися дыхательными движениями во время теста апноэтической оксигенации. Таким образом, исход состояния уже предопределён и нет необходимости подвергать больного, находящегося в терминальном состоянии, тяжёлой процедуре. Кроме того, известно, что тест апноэтической оксигенации может провоцировать развитие артериальной гипотензии и гипоксемии. В связи с этим возможно повреждение органов, пригодных для трансплантации. Наконец, существует мнение, что проведение теста апноэтической оксигенации может вызвать гибель потенциально жизнеспособных нейронов. По данным ряда авторов, осложнения теста развиваются более чем в 60% случаев (острая артериальная гипотензия - 12%, ацидоз - 68%, гипоксемия - 23% и др.). С другой стороны, тест на апноэ - единственный клинический способ проверить функционирование продолговатого мозга, а при правильном соблюдении всех реанимационных мероприятий, предшествующих тесту, он вполне безопасен.

Таким образом, однозначное мнение о необходимости и безопасности теста апноэтической оксигенации не выработано врачебным сообществом до настоящего времени. Большинство исследователей склоняются к проведению теста апноэтической оксигенации после неврологического обследования, в конце периода наблюдения и проведения комплекса параклинических методик, подтверждающих диагноз «смерть мозга». В США и многих странах Западной Европы законодательно установлено, что при развитии осложнений во время теста апноэтической оксигенации его можно заменить одним из диагностических тестов, подтверждающих диагноз «смерть мозга».

Сложности в установлении диагноза «смерть мозга» иногда могут быть связаны с неверной интерпретацией наличия и формы спинальных автоматизмов. Особенно драматично их воспринимает средний и младший медицинский персонал, работающий в отделениях интенсивной терапии. Показано, что наличие не только сухожильных рефлексов, но и сложных двигательных автоматизмов не исключает диагноза «смерть мозга». Распространённость этого явления составляет 25-39%, а наиболее драматичен так называемый признак Лазаря (Lazarus sign) - сгибание тела на 40-60°, имитирующее вставание.

Спинальные автоматизмы и рефлексы у больных со смертью мозга

Некоторые авторы считают, что феномен тройного сгибания можно расценивать как сложный недифференцированный ответ на раздражение. Такая реакция может быть симптомом продолжающегося терминального вклинения ствола мозга, исключающего диагноз «смерть мозга».

Клинические состояния, имитирующие смерть мозга

В настоящее время описаны состояния, клиническая картина которых может имитировать смерть мозга. К ним относят выраженную гипотермию (температура сердца ниже 28 °С), острые отравления, в том числе лекарственные, а также острые метаболические энцефалопатии, связанные с нарушением функционирования какого-либо органа. Наибольший интерес представляют лекарственные интоксикации. Дифференциальную диагностику с ними постоянно осуществляют в условиях клинической постановки диагноза «смерть мозга».

Препараты, использование которых может затруднить диагностику смерти мозга

* Указана скорость выведения в миллилитрах в час.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]