Симптомы интерстициального нефрита

Клиника тубулоинтерстициального нефрита неспецифична и чаще малосимптомна, что определяет трудности его диагностики. При остром тубулоинтерстициальном нефрите доминирует клиника основного заболевания (ОРВИ, сепсис, шок, гемолиз и др.), на фоне которой выявляется олигурия, гипостенурия, умеренная канальцевая протеинурия (до 1 г/л), гематурия, что часто трактуется как острая почечная недостаточность.

Симптомы острого тубулоинтерстициального нефрита проявляются на 2-3 день воздействия этиологических факторов. Первые признаки - кратковременное повышение температуры, симптомы интоксикации, появление рецидивирующих болей в поясничной области, в животе, головная боль, вялость, сонливость, тошнота, снижение аппетита, иногда - пастозность век, лица, умеренная жажда, склонность к полиурии и довольно часто - измененный цвет мочи (от розового до темного). Кроме того у больных выявляются признаки аллергии (кожные высыпания, артралгии) и лимфоаденопатии со стороны шейных, тонзилярных лимфоузлов, склонность к снижению артериального давления. Возможно развитие почечной недостаточности острого периода.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит отличает, как правило, малосимптомное течение, хотя в активную стадию наблюдаются признаки интоксикации, боли в животе и поясничной области. Заболевание прогрессирует медленно с развитием анемии и умеренной лабильной гипертензии.

Мочевой синдром характеризуется умеренной протеинурией, гематурией различной степени выраженности, абактериальной мононуклеарной (реже эозинофильной) лейкоцитурией.

Тубулоинтерстициальный нефрит-увеит-синдром

Впервые описан R.Dobrin в 1975 г. Представляет собой сочетание острого тубулоинтерстициального нефрита с увеитом или с притом без каких-либо других признаков системной патологии. Патогенез заболевания не ясен, предполагается, что в основе заболевания лежит нарушение иммунологической регуляции со снижением соотношения СD4/СD8-лимфоцитов. Болеют девочки подросткового возраста, реже - взрослые женщины.

Среди полного здоровья появляются неспецифические симптомы: утомляемость, слабость, потеря массы тела, могут быть миалгии, боли в животе, пояснице, суставах, кожные высыпания, лихорадка. У многих больных имеются аллергические заболевания в анамнезе. Через несколько недель развивается клиника острого тубулоинтерстициального нефрита с нарушением функции проксимальных и/или дистальных канальцев. Увеит (чаще передний, реже - задний) выявляется одновременно с началом тубулоинтерстициального нефрита или вскоре после него и имеет рецидивирующий характер. Характерна гипергаммаглобулинемия. тубулоинтерстициальный нефрит-увеит-синдром хорошо поддается лечению кортикостероидами.

Эндемическая балканская нефропатия

Хроническая нефропатия с гистологическими признаками тубулоинтерстициального нефрита, характерна для некоторых районов Балканского полуострова (Румыния, Сербия, Болгария, Хорватия, Босния). Причина заболевания неизвестна. Болезнь не носит семейного характера, не сопровождается нарушениями слуха и зрения. Предполагается роль тяжелых металлов, воздействие вирусов, бактерий, грибковых и растительных токсинов, изучаются генетические факторы.

Заболевание начинается в возрастном диапазоне от 30 до 60 лет, редко выявляется у подростков и молодых, и те, кто покидает эндемичные области в молодости, не заболевают.

Начало заболевания никогда не бывает острым и болезнь обнаруживается при обычном обследовании по наличию небольшой протеинурии или симптомов хронической почечной недостаточности. Характерным признаком является постоянная тяжелая анемия. Отеки отсутствуют, гипертония развивается редко. Заболевание прогрессирует медленно, достигая терминальной стадии через 15-20 лет после появления первых признаков. У 1/3 больных выявляются злокачественные опухоли мочевых путей.

Неспецифичность, малая выраженность клинических проявлений, часто латентное течение тубулоинтерстициального нефрита обуславливают трудности его диагностики. Более половины больных тубулоинтерстициальным нефритом находятся на обследовании и лечении с неправильным диагнозом. Так, у 32% диагностируется гломерулонефрит, у 19% - пиелонефрит, у 8% - метаболические нефропатии, у 4% - гематурия неясного генеза, у 2% - нефроптоз. Лишь у 1/3 больных диагностируется хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

Проблема ранней и дифференциальной диагностики хронического тубулоинтерстициального нефрита у детей чрезвычайно сложна. В этих целях выделены клинико-лабораторные признаки, наиболее часто встречающиеся у детей с хроническим тубулоинтерстициальным нефритом.

Характерные симптомы: возраст старше 7 лет, малые аномалии развития, симптомы эндогенной интоксикации, артериальная гипотония, протеинурия, эритроцитурия, снижение экскреции титруемых кислот.

Подтверждающие симптомы: манифестация в возрасте старше 7 лет, случайное выявление, частые ОРВИ, ОPЗ, хроническая патология ЛОР-органов, гипероксалурия, никтурия, снижение экскреции аммиака, аминоацидурия, липидурия.

Дополнительные симптомы: гестоз 1 и 2 половины беременности, обменная патология в родословной, патология ЖКТ в родословной, боли в поясничной области, рецидивирующие боли в животе, вегетативная дистония, патология ЖКТ, пищевая и лекарственная аллергия, ангиопатия сетчатки, костные аномалии, деформация и повышенная подвижность почек, снижение концентрационной функции почек, повышение оптической плотности мочи, абактериальная лейкоцитурия, повышение экскреции уратов и липоперекисей с мочой.

Сопутствующие симптомы: связь дебюта болезни с ОРВИ, приемом лекарств, патология почек в родословной, патология щитовидной железы, патология сердечно-сосудистой системы, патология ЦНС, субфебрилитет, дизурические явления, повышение артериального давления, эпизоды микрогематурии, удвоение чашечно-лоханочной системы, повышение креатинина в дебюте заболевания, гиперкальцийурия.

Дифференциальный диагноз тубулоинтерстициального нефрита проводят прежде всего с гематурической формой гломерулонефрита, пиелонефритом и наследственным нефритом, другими врожденными и приобретенными нефропатиями.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Классификация тубулоинтерстициального нефритау детей

Характер течения

• Острое
• Хроническое:
  • манифестное
  • волнообразное
  • латентное

Функция почек

• Сохранена
• Снижение тубулярных функций
• Парциальное снижение тубулярных и гломерулярных функций
• Хпроническая почечная недостаточность
• Острая почечная недостаточность

Стадия заболевания

• Активная
  • I степень
  • II степень
  • III степень
• Неактивная (клинико-лабораторная ремиссия)

Варианты тубулоинтерстициального нефрита

• токсико-аллергический
• метаболический
• поствирусный
• при дизэмбриогенезе почечной ткани
• при микроэлементозах
• радиационный
• циркуляторный
• аутоиммунный
• идиоматический

Токсико-аллергический вариант тубулоинтерстициального нефрита отмечается в результате воздействия бактериальных инфекций, лекарственных препаратов, вакцин и сывороток, при туберкулезе, остром гемолизе, повышенном распаде белка.

Метаболический тубулоинтерстициальный нефрит выявляется при нарушении обмена уратов, оксалатов, цистина, калия, натрия, кальция и др.

Поствирусный вариант развивается в результате воздействия вирусов (энтеровирусы, грипп, парагрипп, аденовирус).

Тубулоинтерстициальный нефрит при микроэлементозах развивается при воздействии таких металлов как свинец, ртуть, золото, литий, кадмий и др.

Циркуляторный тубулоинтерстициальный нефрит связан острыми и хроническими (аномалии количества и положения почек, патологическая подвижность, аномалии почечных сосудов) расстройствами гемодинамики.

Идиопатический вариант тубулоинтерстициального нефрита устанавливается тогда, когда в результате обследования ребенка не удается выявить какой-либо причины заболевания.

Степень активности тубулоинтерстициального нефрита определяется по выраженности клинико-лабораторных признаков заболевания:

• I степень - при изолированном мочевом синдроме;
• II степень - при мочевом синдроме и обменных нарушениях, симптомах интоксикации;
• III степень - при наличии экстраренальных изменений.

Клинико-лабораторной ремиссией следует считать отсутствие клинических и лабораторных признаков тубулоинтерстициального нефрита.

Любой из вариантов тубулоинтерстициального нефрита может иметь острое или хроническое течение, однако острое течение чаще отмечается при токсико-аллергическом, поствирусном и аутоиммунном тубулоинтерстициальном нефрите, тогда как при дизэмбриогенезе, нарушениях метаболизма и циркуляции тубулоинтерстициального нефрита имеет место хроническое латентное течение. Острое течение характеризуется четко очерченным началом заболевания, яркой клиникой и чаще всего быстрым обратным развитием, восстановлением структуры канальцев и почечных функций. При хроническом течении тубулоинтерстициального нефрита развиваются процессы склерозирования тубулоинтерстиция с постепенным вовлечением гломерул. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит чаще имеет латентное течение (случайно являемый мочевой синдром при отсутствии клинической картины) или волнобразное течение с периодами обострения и ремиссий.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]