Симптоматические гастродуоденальные язвы

Лекарственные гастродуоденальные язвы

Гастродуоденальные язвы могут вызываться различными лекарственными средствами: НПВС (наиболее часто при лечении ацетилсалициловой кислотой, индометацином, бутадиеном); препаратами раувольфии (резерпин, комбинированные гипотензивные средства, содержащие резерпин - адельфан, адельфан-эзидрекс, кристепин-адельфан и др.); глюкокортикоидами; препаратами, содержащими кофеин. Ульцерогенным эффектом могут обладать также антикоагулянты, калия хлорид, гипогликемизирующие пероральные средства - производные сульфанилмочевины, препараты наперстянки, нитрофурановые соединения. Механизм ульцерогенного влияния различных лекарственных средств различен и многообразен. Основными патогенетическими факторами лекарственного ульцерогенеза являются:

• угнетение образования слизистой оболочкой желудка гастропротекторных простагландинов и защитной слизи (аспирин и другие НПВС);
• прямое повреждающее влияние на поверхностный эпителий желудка с повышением его проницаемости для водородных ионов (другие нестероидные противовоспалительные средства, калия хлорид, сульфаниламидные препараты и др.);
• стимуляция секреции соляной кислоты обкладочными клетками и повышение, таким образом, агрессивных свойств желудочного сока (резерпин, кофеин, глюкокортикоидные препараты);
• гиперплазия гастринпродуцирующих клеток слизистой оболочки желудка и повышение секреции гастрина, что в свою очередь стимулирует секрецию гастрина и пепсина (глюкокортикоидные препараты);
• высвобождение ряда биологически активных соединений (гистамин, серотонин и др.), способствующих увеличению секреции соляной кислоты (резерпин и др.).

Лекарственные гастродуоденальные язвы являются острыми, как правило, чаще они возникают в желудке, чем в 12-перстной кишке, могут быть множественными, часто сочетаются с эрозиями гастродуоденальной области. Опасность лекарственных гастродуоденальных язв заключается в том, что они нередко осложняются или впервые проявляются желудочнокишечными кровотечениями, иногда перфорацией. Лекарственные язвы желудка могут протекать бессимптомно (это характерно прежде всего для глюкокортикоидных язв). Важнейшей особенностью лекарственных язв является быстрое их заживление после отмены лекарственного ульцерогенного препарата.

Ульцерогенные лекарственные препараты способны вызвать обострение язвенной болезни.

«Стрессовые» язвы

«Стрессовые» язвы - это гастро дуоденальные изъязвления, возникающее при тяжелых патологических процессах, вызывающих развитие в организме человека стрессового состояния. К «стрессовым» язвам принято относить:

• язвы Кушинга у больных с тяжелой патологией ЦНС;
• язвы Курлинга при обширных и глубоких ожогах;
• язвы, развивающиеся после тяжелых, травматичных операций;
• язвы при инфаркте миокарда, различных видах шока.

Язвы Кушинга, эрозии гастродуоденальной области особенно часто наблюдаются при тяжелых черепно-мозговых травмах.

Язвы Курлинга развиваются при очень обширных и глубоких ожогах в течение первых 2 недель от момента ожога. Обычно они возникают на малой кривизне желудка и в луковице 12-перстной кишки и часто проявляются кровотечением (скрытым или явным), сопровождаются парезом желудка и кишечника; возможна перфорация в свободную брюшную полость или прикрытая перфорация.

В ряде случаев «стрессовые» язвы развиваются после тяжелых и травматичных оперативных вмешательств, при этом нередко они протекают незаметно и излечиваются самостоятельно. Описаны также гастродуоденальные язвы у больных в остром периоде инфаркта миокарда, с декомпенсированными пороками сердца. Они также могут протекать латентно или сразу проявиться осложнениями, чаще всего желудочно-кишечными кровотечениями, что вообще является характерным для «стрессовых» язв.

Основными механизмами развития «стрессовых» гастродуоденальных язв являются:

• активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, повышенная секреция глюкокортикоидов, которые стимулируют желудочную секрецию, уменьшают продукцию защитной слизи, снижают регенерацию слизистой оболочки желудка, повышают образование гистамина из гистидина за счет активации фермента гистидин-декарбоксилазы (что в свою очередь приводит к гиперпродукции соляной кислоты);
• повышенная секреция катехоламинов, что способствует нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и развитию в ней ишемии;
• нарушения моторной функции желудка, развитие дуоденогастрального рефлюкса, заброс дуоденального содержимого в желудок и повреждение слизистой оболочки желудка;
• повышение тонуса блуждающего нерва и усиление активности кислотно-пептического фактора ульцерогенеза.

Синдром Цоллингера-Эллисона

Описан Zollinger и Ellison в 1955 г. В настоящее время установлено, что этот синдром обусловлен гастринпродуцирующей опухолью. В 85-90% случаев она располагается в области головки или хвоста поджелудочной железы, исходит из клеток островков Лангерганса, но не из а-клеток, продуцирующих глюкагон, и не из бета-клеток, вырабатывающих инсулин, а из клеток, продуцирующих гастрин. В 10-15% случаев опухоль локализуется в желудке, 12-перстной кишке, печени, надпочечниках. Есть точка зрения, что гастриномы внепанкреатической локализации встречаются даже чаще, чем панкреатической. Иногда синдром Цоллингера-Эллисона является проявлением множественного эндокринного аденоматоза (множественной эндокринной неоплазии) I типа.

В 60-90% гастриномы являются злокачественными опухолями с медленными темпами роста.

Ведущей особенностью синдрома Цоллингера-Эллисона является образование пептических язв, резистентных к лечению, обусловленных гиперпродукцией гастрина и, соответственно, гиперпродукцией соляной кислоты и пепсина.

У подавляющего большинства больных язва локализуется в 12-перстной кишке, реже - в желудке, а также в тощей кишке. Довольно часто наблюдаются множественные язвы желудка, 12-перстной и тощей кишки.

Клинические проявления заболевания:

• боли вэпигастрии имеют те же закономерности по отношению к приему пищи, что и при обычной язве 12-перстной кишки и желудка, но в отличие от них очень упорны, интенсивны и не поддаются противоязвенной терапии;
• чрезвычайно характерны упорная изжога и отрыжка кислым;
• важным признаком заболевания являются поносы, обусловленные поступлением в тонкий кишечник большого количества соляной кислоты и усилением вследствие этого моторики тонкой кишки и замедлением всасывания; стул обильный, водянистый, с большим количеством жира;
• возможно значительное снижение массы тела, что наиболее характерно для злокачественной гастриномы;
• язвы желудка и 12-перстной кишки при синдроме Цоллингера-Эллисона не поддаются заживлению даже при продолжительной адекватной терапии;
• у многих больных отмечаются выраженные явления эзофагита, иногда даже с образованием язв и стриктур пищевода;
• при пальпации живота определяется выраженная болезненность в эпигастрии или пилородуоденальной зоне, может быть положительным симптом Менделя (локальная пальпаторная болезненность в проекции язвы), имеется локальное защитное мышечное напряжение;
• в случаях злокачественного характера возможны метастазы в печень и, соответственно, значительное ее увеличение;
• рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки выявляет язву, признаки которой не отличаются от тех, что описаны выше при обычной язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Лабораторные критерии синдрома Цодлингера-Эллисона

Относительно достоверными лабораторными признаками синдрома Цоллингера-Эллисона являются следующие:

• гипергастринемия (содержание гастрина в крови до 1000 пг/мл и более, в то время как при язвенной болезни оно не превышает верхней границы нормы 100 пг/мл);
• проба с секретином - больному вводят внутривенно секретин в дозе 1-2 ЕД на 1 кг массы тела. При синдроме Цоллингера-Эллисона содержание гастрина в крови значительно повышается по сравнению с исходным уровнем, одновременно усиливается желудочная секреция. При язвенной болезни содержание гастрина в крови после применения секретина, наоборот снижается, и желудочная секреция тормозится;
• проба с кальция глюконатом - внутривенно вводится кальция глюконат в дозе 4-5 мг на 1 кг массы тела. При синдроме Цоллингера-Эллисона наблюдается повышение уровня гастрина в крови более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем (практически до уровня 500 пг/мл и выше), в то время как при язвенной болезни повышение гастринемии значительно менее выраженное;
• показатели желудочной секреции (А. А. Фишер, 1980):
  • базальная кислотная продукция свыше 15 и особенно 20 ммоль/ч;
  • отношение базальной кислотной продукции к максимальной 0.6 и более;
  • объем базального секрета свыше 350 мл/ч;
  • кислотность базального секрета (дебит базальной секреции) более 100 ммоль/ч;
  • максимальная кислотная продукция свыше 60 ммоль/ч.

Инструментальные методы выявления гастриномы

Выявление самой опухоли (гастриномы) производится с помощью УЗИ, компьютерной томографии, селективной абдоминальной ангиографии.

УЗИ поджелудочной железы и компьютерная томография выявляют опухоль лишь у 50-60% больных в связи с небольшими размерами опухоли.

Наибольшей информативностью обладает метод селективной абдоминальной ангиографии с взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гастрина. С помощью этого метода правильный диагноз устанавливается у 80% больных.

Компьютерная томография обычно не обнаруживает опухоли диаметром менее 1 см.

Язвы при гиперпаратиреозе

Гиперпаратиреоз - заболевание, обусловленное патологической гиперпродукцией паратгормона паращитовидными железами.

Гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе встречаются с частотой 8-11.5%. Механизм образования язв заключается в следующем:

• избыток паратгормона оказывает повреждающее влияние на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны и стимулирует желудочную секрецию и образование соляной кислоты;
• гиперкальциемия стимулирует секрецию соляной кислоты и гастрина;
• при гиперпаратиреозе резко снижается трофика слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Клинические особенности течения гастродуоденальных язв при гиперпаратиреозе:

• язвы локализуются чаще всего в 12-перстной кишке;
• язвы длительно протекают атипично;
• клинически манифестные формы характеризуются выраженным болевым синдромом, упорством течения, резистентностью к противоязвенной терапии, склонностью к осложнениям (кровотечение, перфорация);
• характерно частоерецидивирование язв.

При ФЭГДС и рентгеноскопии желудка выявляется язва, характеризующаяся теми же эндоскопическими и рентгенологическими проявлениями, что и обычная язвенная болезнь.

Клиническая картина и диагностика гиперпаратиреоза изложена в соответствующей главе руководства «Диагностика болезней внутренних органов».

Гастродуоденальные язвы при других заболеваниях внутренних органов

Гастродуоденальные язвы при атеросклерозе брюшной аорты и артерий брюшной полости

При выраженном атеросклерозе брюшной аорты частота гастродуоденальных язв составляет 20-30%. В происхождении таких язв главное значение имеет ухудшение кровоснабжения желудка и резкое снижение трофики слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Клиническими особенностями гастродуоденальных язв, развивающихся вследствие атеросклероза брюшной аорты, являются следующие:

• язвы развиваются не только у астеников (что более характерно для язвенной болезни sui generis), но и у гиперстеников;
• довольно часто язвы бывают множественными;
• характерна склонность косложнениям, чаще всего встречаются кровотечения, имеющие склонность к рецидивам;
• рубцевание язв происходит очень медленно;
• течение язв нередко латентное;
• часто наблюдается медиогастральная локализация язв;
• у больных выявляются клинические и биохимические симптомы атеросклероза.

Язвы при циррозе печени

Язвы гастродуоденальной области наблюдаются у 10-18% больных циррозом печени. Механизм образования язв заключается в следующем:

• снижение инактивации гистамина игастрина в печени, повышение их содержания в крови, что приводит к гиперпродукции соляной кислоты;
• нарушение кровотока в портальной системе и развитие гипоксии и ишемии слизистой оболочки гастродуоденальной области;
• снижение секреции защитной желудочной слизи;

Клиническими особенностями язв при циррозе печени являются:

• преимущественная локализация в желудке;
• довольно часто стертая клиническая картина;
• частое осложнение язвыгастродуоденальным кровотечением;
• низкая эффективность противоязвенной терапии.

Язвы при хроническом панкреатите

Панкреатогенные язвы развиваются у 10-20% больных хроническим панкреатитом. В их патогенезе имеют значение снижение секреции гидрокарбонатов поджелудочной железой, злоупотребление алкоголем, дуоденогастральный рефлюкс, повышенная продукция кининов.

Панкреатогенные язвы имеют следующие особенности:

• чаще локализуются в 12-перстной кишке;
• имеют упорное течение;
• реже возникают остро по сравнению с другими симптоматическими язвами;
• редко осложняются кровотечением.

Гастродуоденольные язвы при хронических неспецифических заболеваниях легких

При хронических неспецифических заболеваниях легких гастродуоденальные язвы развиваются у 10-30% больных. Основной причиной их развития являются гипоксемия и снижение резистентности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны к агрессивным факторам желудочного сока.

Клиническими особенностями этих язв являются:

• преимущественно желудочная локализация;
• слабая выраженность болевого синдрома; отсутствие четкой связи боли с приемом пищи;
• умеренные диспептические расстройства;
• наклонность к кровотечениям.

Гастродуоденальные язвы при хронической почечной недостаточности

При хронической почечной недостаточности гаетродуоденальные язвы наблюдаются у 11% больных. Особенно характерно развитие язв у больных, находящихся на программном гемодиализе. В патогенезе этих язв имеет значение уменьшение разрушения в почках гастрина и повреждающее влияние на слизистую оболочку желудка уремических токсических веществ.

Язвы при хронической почечной недостаточности чаще локализуются в 12-перстной кишке и склонны к выраженным кровотечениям.

Гастродуоденальные язвы при сахарном диабете

В происхождении гастродуоденальных язв при сахарном диабете важнейшую роль играет поражение сосудов подслизистого слоя («диабетическая микроангиопатия»). Эти язвы обычно локализуются в желудке, протекают со стертой симптоматикой, часто осложняются гастродуоденальными кровотечениями.