^

Здоровье

A
A
A

Прогредиентная шизофрения

 
, медицинский редактор
Последняя редакция: 10.05.2022
 
Fact-checked
х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

 

Об этом психическом заболевании существует множество теорий и не прекращаются дискуссии психиатров разных школ и направлений. Однако прогредиентность истинной шизофрении видится представителям американской и европейской психиатрической школ несомненной. Шизофреноформная симптоматика без прогрессирующего ослабления психической активности ставит, по мнению большинства психиатров, под сомнение сам диагноз шизофрении и трактуется как расстройства шизофренического спектра. Поэтому само название «прогредиентная шизофрения» напоминает «масло масляное», так как в пособиях по психиатрии в самом определении заболевания его трактуют как прогредиентную эндогенную психическую патологию. В последней редакции руководства по диагностике психических расстройств DSM-5, а также –предположительно, в будущей МКБ-11, к шизофрении относят наиболее тяжелые формы заболевания, продолжительность соответствующей симптоматики при этом должна наблюдаться у больного не менее полугода. [1]

Уже, наверное, стало понятно, что прогредиентность – это нарастание симптоматики, прогресс заболевания. Она может быть непрерывной (I типа) и нарастающей от приступа к приступу (II типа) при циркулярном, то есть периодическом типе течения болезни. Прогресс шизофрении касается не столько выраженности и частоты аффективных приступов, сколько личностных изменений. Нарастает аутизация – больной становится все более апатичным, беднеет его речь и эмоциональные реакции, утрачивается интерес к окружающей действительности. Хотя своевременно назначенное адекватное лечение может стабилизировать состояние пациента и отодвинуть последнюю стадию заболевания достаточно далеко. Возможно достижение ремиссии, приравнивающейся к выздоровлению. После того, как в 50-х годах прошлого века шизофрению начали лечить нейролептиками, часть наиболее тяжелых случаев прогредиентной шизофрении снизилась с 15 до 6%. [2]

Код по МКБ-10

F20 Шизофрения

Эпидемиология

Статистика распространенности заболевания не однозначная, сказывается разница в диагностическом подходе и учете пациентов. В целом, примерно 1% жителей планеты имеют диагноз «шизофрения», среди них приблизительное гендерное равновесие. Наибольшее число дебютов болезни происходит в возрасте от 20 до 29 лет. Что касается форм, то наиболее распространенными являются приступообразно-прогредиентная, которой страдает 3-4 человека из 1000, и малопрогредиентная – каждый третий из 1000. Наиболее тяжелой злокачественной непрерывнотекущей шизофренией страдает намного меньше людей – примерно один человек из 2000 населения. Для пациентов мужского пола более характерно непрерывное течение болезни, для женщин – приступообразное. [3], [4], [5]

Причины прогредиентной шизофрении

Более ста лет изучения заболевания породили множество гипотез о сущности шизофрении и причинах, которые ее вызывают. Тем не менее, в информационном бюллетене ВОЗ указано, что исследования пока не выявили ни одного фактора, достоверно провоцирующего развитие заболевания. Однако факторы риска заболеть шизофренией достаточно очевидны, хотя не один из них не является обязательным. Доказанную этиологическую значимость имеет наследственная предрасположенность к болезни, но передача генетической информации носит сложный характер. Предполагается взаимодействие нескольких генов, причем его гипотетическим результатом может быть букет нейропатологий, которые вызывают симптомы, укладывающиеся в клиническую картину шизофрении. Однако пока, как гены, обнаруживаемые в исследованиях у шизофреников, так и структурные аномалии головного мозга, а также – нарушения нейробиологических процессов неспецифичны и способны повышать вероятность развития, не только шизофрении, но и других психотических эффектов. Современные методы нейровизуализации не смогли обнаружить специфические изменения, присущие только мозгу шизофреников. Также и генетики пока не выявили какой-нибудь один генетически опосредованный механизм развития заболевания. [6], [7]

Воздействия окружающей среды, такие как условия жизни в раннем детстве, психологические и социальные взаимодействия являются средовыми стрессорами, и в комбинации с врожденной предрасположенностью увеличивают риск развития болезни до критического уровня.

В настоящее время шизофрения считается полиэтиологическим психическим нарушением, к запуску патогенеза которого могут иметь отношение пренатальные факторы: дородовые инфекции, употребление токсических веществ матерью во время беременности, экологические катастрофы.

Психосоциальные факторы риска развития болезни очень разнообразны. Люди, страдающие шизофренией, нередко подвергались в детстве психическому и/или физическому насилию, неадекватному обращению, не ощущали поддержки близких. Риск развития заболевания выше у жителей больших городов, у людей с низким социальным статусом, живущих в некомфортных условиях, некоммуникабельных. Повторная психотравмирующая ситуация, аналогичная произошедшей в раннем детстве, может спровоцировать развитие заболевания. Причем это не обязательно столь серьезный стресс, как избиение или изнасилование, иногда достаточно переезда или госпитализации, чтобы начала развиваться шизофреноформная симптоматика. [8]

Употребление психоактивных веществ тесно связано с шизофренией, но не всегда можно отследить, что именно явилось первичным: заболевание или губительное пристрастие. Алкоголь и наркотики могут спровоцировать манифестацию или очередной приступ шизофрении, усугубить ее течение, способствуют развитию устойчивости к терапии. В то же время, шизофреники склонны к употреблению психоделиков, самым доступным из которых является алкоголь. У них быстро возникает психологическая зависимость (причиной этого специалисты считают дофаминовый голод), однако, если точно неизвестно, что человек болел шизофренией до начала употребления токсических субстанций, то ему диагностируют алкогольный/наркотический психоз.

Наличие определенных личностных черт также является фактором, увеличивающим вероятность развития заболевания. Это – склонность к поспешным умозаключениям и длительным переживаниям по поводу негативных действий или высказываний в свой адрес, повышенное внимание к кажущимся угрозам, высокая чувствительность к стрессогенным событиям, личностная экстернальность (интернальность) и пр. [9]

Патогенез

Комплекс вышеуказанных причин запускает патогенез шизофрении. Современные аппаратные методы позволяют отследить функциональные отличия в характере активации церебральных процессов в мозгу у шизофреников, а также выявить некоторые особенности структурных единиц головного мозга. Они касаются уменьшения его общего объема, в частности, серого вещества во фронтальных и височных долях, а также – гиппокампе, утолщения затылочных долей коры головного мозга, расширения желудочков. У больных шизофренией снижено кровоснабжение префронтальных и лобных долей коры головного мозга. Структурные изменения присутствуют и в начале заболевания, и могут прогрессировать с течением времени. Свой вклад в структурные и функциональные изменения вносит также антипсихотическая терапия, гормональные колебания, прием алкоголя и наркотиков, набор или потеря веса, и отделить четко воздействие какого-либо определенного фактора не представляется пока возможным. [10]

Первой и наиболее известной является дофаминовая гипотеза происхождения шизофрении (в нескольких вариантах), появившаяся после успешного введения в терапевтическую практику типичных нейролептиков. По существу, это были первые эффективные препараты, купирующие продуктивную симптоматику психоза, а она, предположительно, была вызвана повышенной активностью дофаминергической системы. Тем более, что у многих шизофреников и было обнаружено усиление дофаминовой нейротрансмиссии. Сейчас большинству специалистов эта гипотеза кажется несостоятельной, последующие нейрохимические теории (серотониновая, кинуреновая и пр.) также не смогли в достаточной степени объяснить все многообразие клинических проявлений шизофрении. [11]

Симптомы прогредиентной шизофрении

Наиболее заметна манифестация в виде острого психоза, до появления которого часто никто никаких особенных поведенческих отклонений не замечал. Такое острое проявление болезни считается прогностически благоприятным, поскольку способствует активной диагностике и быстрому началу лечения. Однако так бывает не всегда. Болезнь может развиваться медленно, исподволь, без выраженных психотических компонентов.

Дебют множества случаев заболевания, особенно у представителей сильного пола, совпадает с подростковым и юношеским периодом, что затрудняет раннюю диагностику. Первые признаки шизофрении могут напоминать особенности поведения множества подростков, у которых в период взросления снижается успеваемость, меняется круг друзей и интересов, появляются признаки невроза – раздражительность, тревожность, проблемы со сном. Ребенок становится более замкнутым, менее откровенным с родителями, агрессивно реагирует на советы и отвергает авторитетные мнения, может изменить прическу, вставить в ухо серьгу, изменить стиль одежды, стать менее опрятным. Однако все это не является прямым указанием на развитие заболевания. У большинства детей подростковые эскапады проходят бесследно. Пока не появятся признаки дезинтеграции мышления, говорить о шизофрении рано.

Нарушение единства мыслительного процесса, его оторванность от реальности, паралогичность обычно возникает у больного с самого начала. И это уже симптом. Проявляется такая патология в речевой продукции шизофреника. Для начальных стадий характерны такие явления как шперрунг и ментизм, появление, так называемого, символического мышления, проявляющегося как подмена реальных понятий символами, понятными только больному, резонерства – многословных, пустых, ни к чему не ведущих рассуждений с утратой первоначальной темы.

Кроме того, само мышление больного человека лишено четкости, не прослеживается его цель и мотивация. Мысли шизофреника лишены субъективизма, они неуправляемые, чуждые, вложенные извне, на что жалуются больные. Также они уверены в доступности своих вложенных насильно мыслей окружающим – их можно украсть, прочитать, заменить на другие (феномен «открытости мыслей»). Шизофреникам также присуща амбивалентность мышления – они способны думать одновременно о взаимоисключающих вещах. Дезорганизованное мышление и поведение в мягкой форме может проявляться уже в продромальном периоде.

Прогредиентное течение шизофрении означает прогресс заболевания. У кого-то он наступает грубо и быстро (при юношеских злокачественных формах), у кого-то медленно и не слишком заметно. Прогресс проявляется, например, в шизофазии («разорванности» мышления) – вербально это появление в речи словесной «окрошки», бессмысленного сочетания абсолютно не связанных друг с другом ассоциаций. Уловить смысл таких высказываний со стороны невозможно: высказывания больных совершенно теряют смысл, хотя предложения часто строятся грамматически правильно и больные находятся в ясном сознании, полностью сохраняя все виды ориентировки.

Кроме дезорганизации мышления к большим симптомам шизофрении также относят бред (не соответствующие действительности убеждения) и галлюцинации (ложные ощущения).

Основная тема бредового расстройства – на больного оказывают влияние внешние силы, заставляя действовать, чувствовать и/или думать определенным образом, совершать не свойственные ему поступки. Больной убежден, что выполнение приказов контролируется, и ослушаться он не может. Для шизофреников характерен также бред отношения, преследования, могут наблюдаться стойкие бредовые идеи другого рода, не приемлемые в данном социуме. Бред обычно причудлив и нереален.

Также симптомом шизофрении является наличие патологических сверхценных идей, аффективно заряженных, поглощающих все личностные проявления больного, воспринимающихся как единственно верные. Такие идеи со временем становятся основой бредообразования.

Для шизофреника характерно бредовое восприятие – любые сигналы извне: замечания, усмешки, газетные статьи, строки из песен и прочие воспринимаются на свой счет и в негативном ключе.

Появление бреда можно заметить по следующим изменениям поведения больного: он стал замкнутым, скрытным, начал относится к родственникам и хорошим знакомым с необъяснимой враждебностью, подозрительностью; периодически дает понять о том, что его преследуют, дискриминируют, угрожают; проявляет необоснованный страх, высказывает опасения, проверяет пищу, вешает дополнительные запоры на дверях и окнах, закупоривает вентиляционные отверстия. Больной может делать многозначительные намеки о своей великой миссии, о каких-либо тайных знаниях, о заслугах перед человечеством. Его может мучить чувство придуманной вины. Проявлений множество, в большинстве своем они неправдоподобны и загадочны, но бывает, что высказывания и действия больного носят вполне реальный характер – он жалуется на соседей, подозревает супруга в измене, сотрудников – в подсиживании.

Еще одним «большим» симптомом шизофрении являются галлюцинации, чаще – слуховые. Больной слышит голоса. Они комментируют его поступки, оскорбляют, отдают приказы, вступают в диалог. Голоса звучат в голове, иногда их источником являются разные части тела. Могут встречаться и другие виды устойчивых галлюцинаций – тактильные, обонятельные, зрительные.

Признаками возникновения галлюцинаций могут служить диалоги с невидимым собеседником, когда больной бросает реплики как бы в ответ на замечания, спорит или отвечает на вопросы, неожиданно смеется или расстраивается без причины, имеет встревоженный вид, не может сосредоточится во время разговора, как будто его кто-то отвлекает. У стороннего наблюдателя обычно создается впечатление, словно его визави ощущает что-то, доступное только ему.

Проявления шизофрении разнообразны. Могут быть нарушения аффекта – депрессивные или маниакальные эпизоды, явления деперсонализации/дереализации, кататония, гебефрения. Для шизофрении характерны, как правило, именно сложные симптомокомплексы расстройства настроения, включающие в себя не только угнетенное или аномально приподнятое настроение, но галлюцинаторно-бредовые переживания, дезорганизованное мышление и поведение, а в тяжелых случаях – выраженные двигательные расстройства (кататонические).

Прогредиентная шизофрения протекает с появлением и нарастанием когнитивных нарушений и негативной симптоматики – постепенной утраты мотивации, волевых проявлений и эмоциональной составляющей.

Формально доболезненный уровень интеллекта сохраняется у шизофреников достаточно долго, зато новые знания и навыки осваиваются уже с трудом.

Подводя итог раздела, следует отметить, что современная концепция шизофрении относит симптомы данного заболевания к следующим категориям:

  • дезорганизационные – расщепление мышление и связанная с ним причудливая речь (бессвязная, лишенная целенаправленности речь и деятельность, непоследовательность, соскальзывание вплоть до полной невразумительности) и поведение (инфантилизм, ажитация, причудливый/неряшливый внешний вид);
  • позитивные (продуктивные), к которым относят перепродукцию естественных функций организма, их искажение (бред и галлюцинации);
  • негативные – частичная или полная утрата нормальных психических функций и эмоциональных реакций на события (невыразительное лицо, скудность речи, отсутствие интереса к любому виду деятельности и к взаимоотношениям с людьми, может быть и усиление активности, бессмысленной, беспорядочной, суетливость);
  • когнитивные – убывание восприимчивости, способности анализировать и решать поставленные жизнью задачи (рассеянное внимание, снижение памяти и скорости обработки информации).

Совсем не обязательно, чтобы у одного больного присутствовали все категории симптомов. [12]

Формы

Симптомы заболевания несколько отличаются при разных видах заболевания. Преобладающая симптоматика в странах, использующих МКБ- 10, на сегодняшний день является основой классификации шизофрении.

Кроме того, важным диагностическим критерием является течение болезни. Оно может быть непрерывным, когда болезненные проявления наблюдаются постоянно примерно на одном уровне. Их еще называют «мерцающие» – симптомы могут несколько усиливаться и затихать, но периодов полного отсутствия не бывает.

Шизофрения также может протекать циркулярно, то есть с периодическими приступами аффективного психоза. Такую форму течения болезни еще называют рекуррентная шизофрения. На фоне лечения аффективные фазы у большинства больных достаточно быстро редуцируются и наступает длительный период привычной жизни. Правда, после каждого приступа у больных наблюдаются потери в эмоционально-волевом плане. Именно так и проявляется прогресс заболевания, что является критерием для дифференциации истинной шизофрении от шизоаффективного расстройства.

Третий тип течения болезни – приступообразно-прогредиентная шизофрения. Она имеет особенности как непрерывного течения, так и рекуррентного, раньше ее называли шизофрения со смешанным течением или шубообразная (от немецкого слова Schub – атака, приступ). Шизофрения с приступообразно-прогредиентным (шубообразным, смешанным) течением наиболее распространена среди всего подотчетного контингента больных.

Непрерывно-прогредиентное течение шизофрении характерно для видов болезни, манифестирующих в пубертате. Это юношеская злокачественная шизофрения, дебют которой происходит, в среднем, в 10-15 лет и вялотекущая шизофрения, течение которой непрерывно, однако, прогресс этой формы заболевания происходит очень медленно, поэтому ее еще называют малопрогредиентной. Она может манифестировать в любом возрасте, и чем более позднее начало болезни, тем менее разрушительно ее влияние. До 40% случаев ранних проявлений болезни относятся к малопрогредиентной шизофрении (МКБ-10 ее трактует как шизотипическое расстройство).

Прогредиентная шизофрения у подростков, в прошлом – раннее слабоумие, в свою очередь подразделяется на простую, кататоническую и гебефреническую. Это самые прогностически неблагоприятные виды заболевания, для которых характерно развитие острого полиморфного психотического синдрома, быстрый прогресс и нарастание негативных симптомов.

До 80% острых ранних манифестаций шизофрении начинаются, по некоторым данным, именно с полиморфного психоза («полиморфного шуба»). Начало обычно внезапное, продромального периода нет либо ретроспективно вспоминается наличие некоторого душевного дискомфорта, плохого настроения, раздражительности, слезливости, нарушений процесса засыпания. Иногда бывали жалобы на головную боль.

Полная картина психоза разворачивается на протяжении двух или трех суток. Больной беспокоен, не спит, чего-то сильно боится, однако, причину страха объяснить не в состоянии. Затем неконтролируемые приступы страха могут сменяться эйфорией и гипервозбуждением либо жалобными причитаниями, плачем, подавленностью, периодически наступают эпизоды крайнего изнеможения – больной апатичен, не способен ни разговаривать, ни двигаться.

Обычно пациент ориентируется во времени и пространстве, знает, где он находится, правильно отвечает на вопрос о своем возрасте, текущем месяце и годе, но может путаться в изложении последовательности предшествовавших событий, не может назвать соседей по больничной палате. Иногда ориентировка двойственная – на вопрос о своем местопребывании больной может отвечать правильно, а через несколько минут – неверно. У него может быть нарушено чувство времени – недавние события кажутся далекими, а давние, наоборот, произошедшими вчера.

Психотические симптомы всевозможные: разнообразный бред, псевдо- и истинные галлюцинации, иллюзии, императивные голоса, автоматизмы, грезоподобные фантазии, не укладывающиеся в определенную схему, одно проявление чередуется с другим. Но все же наиболее частой темой являются идеи о том, что больному хотят нанести вред окружающие, ради чего они и прилагают разнообразные усилия, пытаясь его отвлечь и обмануть. Может встречаться бред величия или самообвинения.

Бред отрывочный и часто провоцируется ситуацией: вид вентиляционной решетки наводит больного на мысль о подглядывании, радио – на воздействие радиоволнами, взятая на анализ кровь – о том, что ее выкачают всю и таким образом убьют.

У подростков с полиморфным психозом часто встречается синдром дереализации, проявляющийся в развитии бреда инсценировки. Он считает, что для него разыгрывают спектакль. Врачи и медсестры – актеры, больница – концлагерь и пр.

Характерны эпизоды деперсонализации, онейроидные эпизоды, отдельные кататонические и гебефренические проявления, нелепые импульсивные действия. Вполне вероятны проявления импульсивной агрессии к окружающим и самому себе, возможны внезапные попытки самоубийства, причину которых больные не могут объяснить.

Возбужденное состояние перемежается с короткими эпизодами, когда больной вдруг замолкает, застывает в необычной позе и не отвечает на раздражители.

Виды юношеской злокачественной шизофрении – простую, кататоническую и гебефреническую выделяют по проявлениям, максимально присутствующим у больного.

При простой форме шизофрении обычно болезнь развивается внезапно, как правило, у достаточно управляемых, ровных в общении и не вызывающих нареканий подростков. Они резко меняются: перестают учиться, становятся раздражительными и грубыми, холодными и бездушными, забрасывают любимые занятия, часами лежат или сидят, подолгу спят или бродят по улицам. Их невозможно переключить на продуктивную деятельность, приставания такого рода могут вызвать резкую злобу. У больных практически не бывает бреда и галлюцинаций. Иногда встречаются эпизоды рудиментарных галлюцинаторных проявлений или бредовой настороженности. Без лечения достаточно быстро, на это уходит от трех до пяти лет, нарастает негативная симптоматика – эмоциональное оскудение и снижение продуктивной активности, утрата целенаправленности и инициативности. Нарастает специфический для шизофреников когнитивный дефект и наступает завершающая стадия болезни, как ее называл Э. Блейлер – «спокойствие могилы».

Кататоническая шизофрения (преобладают двигательные расстройства) при непрерывном течении характеризуется сменой ступорозных состояний и возбуждения без помрачения сознания.

Гебефреническая – характеризуется гипертрофированной дурашливостью. При непрерывном течении и без лечения болезнь быстро (до двух лет) вступает в завершающую стадию.

Кататоническая и гебефреническая шизофрения может протекать приступообразно-прогредиентно (смешанное течение). В этом случае при всей тяжести этих форм заболевания клиническая картина в послеприступном периоде несколько более смягчена. И хотя болезнь прогрессирует, шизофренический дефект у больных выражен в меньшей степени, чем при непрерывной форме течения.

Рекуррентная шизофрения протекает с развитием маниакальных или депрессивных аффективных приступов, в межприступный период больной возвращается к своей обычной жизни. Это, так называемая, периодическая шизофрения. Имеет достаточно благоприятный прогноз, есть случаи, когда больные за всю свою жизнь пережили всего один приступ.

Маниакальные приступы протекают с выраженными симптомами возбуждения. У больного повышенное настроение, ощущение подъема и бодрости. Возможна скачка идей, с больным невозможно вести последовательную беседу. Мысли больного принимают насильственный характер (чужие, вложенные), двигательное возбуждение также усиливается. Достаточно быстро присоединяется бред – воздействия, преследования, особого значения, «открытость мыслей» и другие симптомы, характерные для шизофрении. В некоторых случаях приступ принимает характер онейроидной кататонии.

Депрессивные приступы начинаются с уныния, ангедонии, апатии, расстройства сна, тревожности, страхов. Больной озабочен, ожидает какого-то несчастья. Позже у него развивается бред, характерный для шизофрении. Может развиться клиническая картина меланхолической парафрении с самообвинением и попытками свести счеты с жизнью, или онейроида с иллюзорно-фантастическими переживаниями «мировых катастроф». Больной может впасть в ступор с зачарованностью, растерянностью.

На фоне лечения такие приступы часто проходят достаточно быстро, в первую очередь редуцируются галлюцинаторно-бредовые переживания, в последнюю очередь исчезает депрессия.

Из аффективной фазы больной выходит с некоторыми потерями своих психических качеств и обеднением эмоционально-волевой составляющей. Он становится более сдержанным, холодноватым, менее общительным и инициативным.

Вялотекущая шизофрения обычно имеет непрерывное течение, но оно настолько медленное и постепенное, что прогресс практически не заметен. В начальной стадии напоминает невроз. Позже развиваются навязчивости, более непонятные, непреодолимые, чем у обычных невротиков. Быстро появляются причудливые защитные ритуалы. Страхи часто слишком нелепы – больные боятся предметов определенной формы или цвета, каких-либо слов, навязчивости также необъяснимы и не связаны с каким-либо событием. Со временем у таких больных снижается психическая активность, иногда они становятся не способны к работе, поскольку выполнение ритуальных действий занимает весь день. У них сильно сужается круг интересов, нарастает вялость и утомляемость. При своевременном лечении такие больные могут достичь достаточно быстрой и длительной ремиссии.

Параноидная шизофрения может протекать по любому типу, как непрерывно, так и приступообразно, а также – возможно приступообразно-прогредиентное течение. Именно последний тип течения наиболее распространен и лучше всего описан. Манифестация параноидной шизофрении происходит от 20 до 30 лет. Развитие медленное, личностная структура изменяется постепенно – больной становится недоверчивым, подозрительным, скрытным. Сначала появляется параноидальный интерпретативный бред – больной думает, что о нем все говорят, за ним наблюдают, ему вредят, и за этим стоят определенные организации. Потом присоединяются слуховые галлюцинации – голоса, отдающие приказы, комментирующие, осуждающие. Появляются другие симптомы, присущие шизофрении (вторичная кататония, бредовая деперсонализация), появляются психические автоматизмы (синдром Кандинского-Клерамбо). Часто именно в этой параноидной стадии становится ясно, что это не чудачества, а болезнь. Чем фантастичнее фабула бреда, тем значительнее личностный дефект.

Приступообразно-прогредиентное течение параноидной шизофрении развивается сначала, как и при непрерывном типе. Происходят изменения личности, затем разворачивается картина бредового расстройства с симптомами, присущими шизофрении, может развиться параноидальный бред с компонентами аффективного расстройства. Но такой приступ достаточно быстро завершается и наступает период длительной ремиссии, когда больной возвращается к обычному ритму жизни. Некоторые потери при этом также присутствуют – сужается круг друзей, нарастает сдержанность и скрытность.

Период ремиссии длительный, в среднем составляет четыре-пять лет. Затем происходит новый приступ болезни, структурно более сложный, к примеру, приступ вербального галлюциноза либо психоз с проявлениями всех видов психических автоматизмов в сопровождении симптоматики аффективного расстройства (депрессии или мании). Продолжается он уже гораздо дольше, чем первый – пять-семь месяцев (в этом сходство с непрерывным течением). После разрешения приступа с восстановлением практически всех личностных качеств, но на несколько сниженном уровне, проходит еще несколько спокойных лет. Затем приступ повторяется вновь.

Приступы учащаются, а периоды ремиссии становятся короче. Эмоционально-волевые и интеллектуальные потери все заметнее. Тем не менее личностный дефект по сравнению с непрерывным течением заболевания менее существенный. До начала эры нейролептиков больные обычно переживали четыре приступа, после которых наступала конечная стадия болезни. В настоящее время на фоне лечения период ремиссии можно продлевать бесконечно долго и больной может жить своей обычной жизнью в семье, хотя со временем станет быстрее утомляться, выполнять только более простую работу, несколько отдалится от близких и т.д.

Для назначения антипсихотической терапии вид шизофрении не имеет большого значения, поэтому в некоторых странах уже отказались от такой классификации, считая выявление вида шизофрении нецелесообразным. В новом издании классификатора заболеваний МКБ-11 предполагается также уйти от классификации шизофрении по видам.

Например, американские психиатры признают разделение шизофрении на два типа: дефицитарный, когда преобладающими являются негативные симптомы, и недефицитарный, с преобладанием галлюцинаторно-бредовых компонентов. Кроме того, диагностическим критерием является длительность клинических проявлений. Для истинной шизофрении она составляет более полугода.

Осложнения и последствия

Прогредиентная шизофрения с течением времени приводит, как минимум, к потере гибкости мышления, коммуникабельности, способности решать стоящие перед индивидуумом жизненные задачи. Больной перестает понимать и принимать точку зрения окружающих, даже самых близких и единомышленников. При том, что формально интеллект сохранен, новые знания и опыт не усваиваются. Тяжесть нарастающих когнитивных потерь и является основным фактором, который приводит к потере самостоятельности, десоциализации и инвалидности.

У шизофреников высока вероятность совершения суицида, как в период острого психоза, так и в период ремиссии, когда он осознает, что неизлечимо болен.

Опасность для общества считается сильно преувеличенной, однако, она существует. Чаще все заканчивается угрозами и агрессией, но есть случаи, когда под влиянием императивного бреда, больные совершают преступления против личности. Это случается не часто, но жертвам от этого не легче.

Отягощает течение болезни приверженность к злоупотреблению психоактивными субстанциями, половина больных имеет эту проблему. В результате больные игнорируют рекомендации врача и близких, нарушают режим терапии, что приводит к быстрому прогрессу негативной симптоматики, а также увеличивает вероятность десоциализации и преждевременной смерти.

Диагностика прогредиентной шизофрении

Диагноз шизофрении может поставить только специалист в области психиатрии. Анализов и аппаратных исследований, которые подтвердили или опровергли бы наличие заболевания, пока не существует. Диагностика проводится на основании данных истории болезни и симптоматике, выявленной при наблюдении в стационаре. Опрашивают как самого больного, так и людей, живущих рядом с ним и хорошо его знающих – родственников, друзей, педагогов и коллег по работе.

В наличии должны быть два или более симптомов первого ранга по К.Шнайдеру или один из больших симптомов: специфический бред, галлюцинации, дезорганизованная речь. Кроме позитивной симптоматики должны быть выражены негативные изменения личности, также учитывается, что при некоторых дефицитарных типах шизофрении положительной симптоматики нет вообще.

Похожие на шизофрению симптомы присутствуют и при других психических расстройствах: бредовом, шизофреноформном, шизоаффективном и прочих. Так же может проявляться психоз при опухолях мозга, интоксикациях психоактивными веществами, травмах головы. С этими состояниями и проводится дифференциальная диагностика. Именно для дифференциации используются лабораторные исследования и методы нейровизуализации, позволяющие увидеть органические поражения головного мозга и определить уровень токсических веществ в организме. Шизотипические личностные расстройства обычно протекают легче истинной шизофрении (менее выражены и часто не приводят к развернутому психозу), а главное – из них пациент выходит без специфического когнитивного дефицита. [13]

К кому обратиться?

Лечение прогредиентной шизофрении

Наилучшие результаты имеет своевременно назначенная терапия, то есть когда она начинается во время первого эпизода, отвечающего критериям шизофрении. Основные лекарства – нейролептики, прием должен быть продолжительным, примерно год-два, даже, если у больного был дебют заболевания. Иначе очень высок риск рецидива, причем в течение первого года. Если эпизод уже не первый, то лекарственное лечение необходимо проходить в течение многих лет. [14]

Прием нейролептиков необходим для снижения выраженности психотической симптоматики, предупреждения рецидивов и усугубления общего состояния больного. Кроме лекарственной терапии проводятся реабилитационные мероприятия – пациентов обучают навыкам самоконтроля, проводятся групповые и индивидуальные занятия с психотерапевтом.

Для лечения шизофрении, в основном, в начале лечения применяются лекарства первого поколения, типичные нейролептики, действие которых реализуется через блокаду дофаминовых рецепторов. По силе действия их разделяют на три группы:

  • сильные (галоперидол, мажептин, трифлуоперазин) – обладают высокой сродственностью к дофаминовым рецепторам и низкой к α-адренергическим и мускариновым, оказывают выраженное антипсихотическое действие, их главный побочный эффект – принудительные двигательные расстройства;
  • средние и слабые (аминазин, сонапакс, тизерцин, терален, хлорпротиксен) – сродственность которых к дофаминовым рецепторам менее выражена, а к другим типам: α-адренергическим мускариновым и гистаминовым – более высока; они оказывают, в основном, седативный, а не антипсихотический эффект и реже, чем сильные вызывают экстрапирамидные расстройства.

Выбор препарата зависит от многих факторов и определяется активностью в отношении определенных рецепторов нейромедиаторов, также учитывается неблагоприятность профиля побочных действий, предпочтительный путь введения (препараты выпускаются в разных формах), предыдущая чувствительность пациента. [15]

В период острого психоза применяется активная фармакотерапия высокими дозами препаратов, после достижения терапевтического эффекта, дозу снижают до поддерживающей.

Нейролептики второго поколения или атипичные [16], [17], [18] (лепонекс, оланзапин) считаются более эффективными препаратами, хотя многие исследования этого не подтверждают. Они оказывают как сильное антипсихотическое действие, так и воздействуют на негативную симптоматику. Их применение снижает вероятность таких побочных действий как экстрапирамидные расстройства, однако, увеличивается риск развития ожирения, гипертензии, устойчивости к инсулину.

Некоторые препараты обоих поколений (галоперидол, тиоридазин, рисперидон, оланзапин) увеличивают риск развития нарушения сердечного ритма вплоть до фатальной аритмии.

В случаях, когда больные отказываются от лечения, не способны принимать ежедневную дозу препарата применяют депонируемые нейролептики, например, арипипразол – внутримышечные инъекции пролонгированного действия или рисперидон в микрогранулах, позволяющие обеспечить соблюдение назначенного режима терапии.

Лечение шизофрении проводится поэтапно. Сначала купируется острая психотическая симптоматика – психомоторное возбуждение, бредовый и галлюцинаторный синдромы, автоматизмы и пр. Как правило, пациент на данном этапе находится в психиатрическом стационаре от одного до трех месяцев. Применяются как типичные, так и атипичные антипсихотики (нейролептики). Разные психиатрические школы отдают предпочтение различным терапевтическим схемам.

На постсоветском пространстве препаратом выбора остаются классические нейролептики, в тех случаях, если больному не противопоказано их применение. Критерием выбора конкретного лекарства является структура психотической симптоматики.

Когда у больного преобладает психомоторное возбуждение, угрожающее поведение, ярость, агрессия, применяют лекарства с доминирующей седатацией: тизерцин от 100 до 600мг в сутки; аминазин – от 150 до 800мг; хлорпрокситен – от 60 до 300мг.

Если преобладает продуктивная параноидальная симптоматика, препаратами выбора становятся сильные нейролептики первого поколения: галоперидол – от 10 до 100мг в сутки; трифлуоперазин – от 15 до 100мг. Они обеспечивают мощный противобредовый и противогаллюцинаторный эффекты. 

При полиморфном психотическом расстройстве с гебефреническими и/или кататоническими элементами назначают мажептил – от 20 до 60мг либо пипортил – от 60 до 120 мг в сутки, препараты с широким спектром антипсихотического действия.

Американские стандартизованные протоколы лечения отдают предпочтение антипсихотикам второго поколения. Классические препараты используются исключительно при необходимости подавления приступов психомоторного возбуждения, ярости, насилия, а также, если есть точная информация о пациенте, что он хорошо переносит типичные антипсихотики либо ему необходима инъекционная форма препарата.

Английские психиатры применяют атипичные нейролептики при первом эпизоде шизофрении либо, когда есть противопоказания к применению препаратов первого поколения. Во всех остальных случаях препаратом выбора является сильный типичный антипсихотик.

При лечении не рекомендуется назначать несколько антипсихотических препаратов одновременно. Такое возможно только на очень короткий срок при галлюцинаторно-бредовом расстройстве на фоне сильного возбуждения.

Если при лечении типичными антипсихотиками [19] наблюдаются побочные эффекты, назначают прием корректоров – акинетон, мидокалм, циклодол; корректируют дозировку или переходят на прием лекарственных средств последнего поколения.

Нейролептики применяют в сочетании с другими психотропными препаратами. Американский стандартизованный протокол лечения рекомендует в случаях припадков ярости и насилия со стороны больного дополнительно к мощным нейролептикам назначать вальпроаты; при трудностях с засыпанием слабые антипсихотики комбинируют с бензодиазепиновыми медикаментами; при состоянии дисфории и суицидальных проявлениях, а также – постшизофренической депрессии антипсихотики назначают одновременно с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

Пациентам с негативной симптоматикой рекомендуется терапия атипичными нейролептиками.

При высокой вероятности развития побочных действий:

  • нарушения сердечного ритма – суточные дозы фенотиазинов или галоперидола не должны превышать 20мг;
  • другие эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы – предпочтителен рисперидон;
  • неестественно сильная жажда психогенного характера – рекомендуется клозапин.

Необходимо учитывать, что наиболее высокие риски ожирения развиваются у пациентов, принимающих клозапин и оланзапин; низкие – трифлуоперазин и галоперидол. Аминазин, рисперидон и тиоридазин обладают умеренной способностью содействовать увеличению веса тела.

Поздняя дискинезия – осложнение, развивающееся у пятой части пациентов, лечившихся нейролептиками первого поколения, чаще всего возникает у больных, которым был назначен аминазин и галоперидол. Наименьший риск ее развития у лечившихся клозапином и оланзапином.

Антихолинергические побочные действия возникают на фоне приема сильных классических антипсихотиков, рисперидона, зипразидона

Больным с изменениями состава крови противопоказан клозапин, не рекомендуется аминазин и галоперидол.

В развитии злокачественного нейролептического синдрома чаще всего были замечены клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин, зипразидон.

При значительном улучшении – исчезновении положительных симптомов, восстановлении критического отношения к своему состоянию и нормализации поведения, больного переводят на полустационарное или амбулаторное лечение. Фаза стабилизирующей терапии продолжается примерно 6-9 месяцев после первого эпизода и не менее двух-трех лет после второго. Больной продолжает принимать антипсихотик, оказавшийся эффективным при терапии острого приступа, только в пониженной дозе. Ее подбирают таким образом, чтобы понемногу уменьшалось седативное действие и повышалось стимулирующее. При возвращении психотических проявлений дозу поднимают до предыдущего уровня. На данном этапе лечения может возникнуть послепсихотическая депрессия, опасная в плане суицидальных попыток. При первых проявлениях депрессивного настроения больному назначают антидепрессанты из группы СИОЗС. Большую роль именно на этом этапе играет психосоциальная работа с больным и членами его семьи, включение в процессы обучения, труда, ресоциализация пациента.

Затем переходят к купированию негативных симптомов, восстановлению максимально возможного уровня адаптации в обществе. На реабилитационные меры требуется еще минимум полгода. На этом этапе продолжается прием атипичных нейролептиков в невысоких дозах. Препараты второго поколения подавляют развитие продуктивной симптоматики и воздействуют на когнитивную функцию и стабилизируют эмоционально-волевую сферу. Особенно актуален этот этап терапии для больных молодого возраста, которым нужно продолжить прерванную учебу, и среднего возраста – успешных, с хорошей доболезненной перспективой и уровнем образования. На этом и следующем этапе лечения нередко применяются депонированные нейролептики. Иногда сами пациенты выбирают такой способ лечения, инъекции делаются в зависимости от выбранного лекарства раз в две (рисперидон)-пять (модитен) недель. К этому способу прибегают, когда больной отказывается от лечения, поскольку считают себя уже выздоровевшими. Кроме того, некоторые испытывают трудности при приеме препарата внутрь.

Завершающий этап лечения сводится к профилактике новых приступов заболевания и поддержанию достигнутого уровня социализации, он может продолжаться длительное время, иногда – пожизненно. Применяется низкодозированный прием эффективного для данного пациента нейролептика. По стандартам американской психиатрии осуществляется непрерывный прием лекарственного средства год или год и два месяца при первом эпизоде и не менее пяти лет при повторном. Российские психиатры практикуют, кроме непрерывной, прерывистый метод приема нейролептиков – больной начинает курс при появлении первых симптомов обострения или в продроме. Непрерывный прием лучше предупреждает обострения, но чреват развитием побочных действий препарата. Такой метод рекомендуют больным с непрерывным типом течения болезни. Прерывистый метод профилактики рекомендован лицам с отчетливо выраженным приступообразным типом шизофрении. Побочные действия в этом случае развиваются гораздо реже.

Профилактика

Поскольку причины болезни неизвестны, конкретные профилактические меры определить невозможно. Общие же рекомендации о том, что необходимо вести здоровый образ жизни и стараться минимизировать зависящие от Вас вредные воздействия на организм, вполне уместны. Человек должен жить полноценной жизнью, находить время для занятий физической культурой и творчеством, общаться с друзьями и единомышленниками, поскольку открытый образ жизни и позитивный взгляд на мир повышает стрессоустойчивость и благоприятно воздействует на психический статус человека.

Конкретные меры профилактики возможны только для больных шизофренией, и они помогают им реализоваться в социуме в полной мере. Медикаментозное лечение необходимо начинать как можно раньше, желательно во время первого эпизода. Следует строго выполнять рекомендации лечащего врача, не прерывать самостоятельно курс лечения, не пренебрегать психотерапевтической помощью. Психотерапия помогает больным осознанно жить и бороться со своей болезнью, не нарушать режим приема препаратов и эффективнее выходить из стрессовых ситуаций. [20]

Прогноз

Без лечения прогноз неблагоприятный, причем часто специфический когнитивный дефект, приводящий к инвалидизации, наступает достаточно быстро, в течение трех-пяти лет. Прогредиентная шизофрения, отягощенная наркологической зависимостью, имеет гораздо худший прогноз.

Своевременно начатое лечение болезни, чаще во время первого эпизода, примерно у трети больных приводит к длительной и устойчивой ремиссии, которую некоторые специалисты трактуют как выздоровление. Еще треть пациентов в результате терапии стабилизирует свое состояние, однако, возможность рецидива сохраняется. [21] Им необходима постоянная поддерживающая терапия, некоторые нетрудоспособны или выполняют менее квалифицированную работу, чем до болезни. Оставшаяся треть резистентна к лечению и постепенно теряет свою дееспособность.


Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.