Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Причины, симптомы и диагностика ановуляции
Последняя редакция: 23.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Как только организм девушки становится готов к материнству, у нее начинаются месячные. Примерно посередине менструального цикла ежемесячно созревает и покидает яичник яйцеклетка, готовая к оплодотворению. Этот процесс называется овуляция и занимает всего четверть часа. Именно в ближайшие сутки после выхода яйцеклетки возможно ее оплодотворение и зарождение новой жизни. Дисфункция яичника, сводящаяся к нарушению созревания фолликула и яйцеклетки в нем либо ее выхода в положенное время, называется ановуляция. В идеале готовность к зачатию, вынашиванию и рождению ребенка должна сохраняться у женщины фертильного возраста с момента полового созревания до менопаузального периода. Однако на деле все обстоит несколько иначе.
Причины отсутствия овуляции
У практически здоровых женщин несколько раз в год могут наблюдаться ановуляторные циклы, когда не происходит выхода яйцеклетки. Они вызваны гормональными расстройствами, ибо процессом овуляции управляют гормоны. Причины ановуляции при нормальном (изначально) гормональном фоне заложены во временных его колебаниях, иногда весьма значительных, вызванных нарушениями функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, связанными с нервным и физическим перенапряжением; расстройствами питания (анорексия, булимия, соблюдение жестких диет); приемом медикаментов; последствиями острых и рецидивами хронических патологий; резкой сменой климата; перестройкой системы деторождения и переходом ее в новую фазу. К таким периодам относятся: пубертатный (развитие фертильности); послеродовый (период грудного вскармливания); предменопаузальный (угасание фертильности). Отсутствие овуляции, вызванное временными причинами, относится к физиологическому и лечения не требует.
Отдельного разговора требует ановуляция, вызванная приемом оральных контрацептивов. Их действие основано на нарушении естественных процессов, связывающих гипоталамус, гипофиз и яичники. У большинства женщин фертильность восстанавливается без проблем при прекращении приема противозачаточных таблеток, но не у всех. Это очень индивидуально.
Патологическая (хроническая) ановуляция – это регулярное отсутствие овуляции. Основной ее причиной является гормональный дисбаланс, вызванный нарушением функции яичников. Овуляторная дисфункция чаще всего наблюдается у женщин с поликистозом яичников. Преждевременная дистрофия яичников, избыток или недостаточность эстрогенов, фоллитропина и лютеотропина, нарушение их соотношения может повлиять на механизм развития овуляции. Склерокистоз яичников, который считают осложнением поликистоза или дистрофии, заключается в формировании множественных небольших недозрелых кист с плотной оболочкой.
А вот ановуляция из-за недостатка прогестерона вызывает вопросы. Ведь о прогестероновом дефиците можно говорить только во второй фазе цикла, когда овуляция уже произошла. Если овуляции не было, то низкий уровень прогестерона вполне нормален. Недостаточная выработка прогестерона рассматривается обычно в контексте расстройств менструального цикла и процесса созревания половых клеток из-за нарушения функции яичников. Изолированный дефицит прогестерона практически не встречается, поэтому терапия прогестероном подвергается критике и признается далеко не всеми врачами, по крайней мере, массовая.
Факторы риска
Факторы риска овуляторной дисфункции – врожденные патологии репродуктивных органов и их развития; гиперплазия надпочечников; избыток пролактина или андрогенов; перенесенные острые и хронические воспалительные процессы органов малого таза (особенно эндометрит и эндометриоз); венерические инфекции; нарушения функции щитовидной железы; хроническое ожирение или дистрофия; вредные привычки; не исключается также влияние аутоиммунных процессов.
[Патогенез
Патогенетическими звеньями нарушения процесса овуляции выступают указанные выше причины, расстраивающие гормональный баланс, результатом чего является нарушение первой фазы овуляторного цикла на любом этапе – созревания или выхода яйцеклетки из доминантного фолликула.
Синдрому поликистозных яичников отводится основная роль в патогенезе ановуляции. В этом случае нарушаются гипоталамо-гипофизарные и яичниковые овуляторные механизмы. В патогенезе склерокистоза, как его осложнения, также рассматриваются гиперпродукция фоллиотропина, способствующая аномальной работе яичников и образованию вместо фолликулов покрытых плотной оболочкой кист, что делает невозможной овуляцию. Учитывается и недостаточность лютеотропина.
Другая гипотеза на первое место выводит гиперактивность коры надпочечников, нарушения секреции стероидов и эстрогеновую недостаточность, что расстраивает процесс созревания фолликулов, приводит к развитию андрогенитального синдрома, ановуляции и аменорее.
Для периода становления фертильности характерна ановуляция, обусловленная недостаточным уровнем лютеотропина, его выработка растет и достигает пиковых значений к 15-16 годам. Обратный процесс – уменьшение синтеза необходимых для овуляции гормонов происходит при угасании способности к деторождению (климактерический период).
При гипоталамо-гипофизарных нарушениях с избытком пролактина ановуляция является следствием ингибирующего действия его в несколько раз превосходящего норму количества непосредственно на яичники, на гипофизарную функцию выработки лютеотропина (не достигает пика, необходимого для овуляции), гипоталамическую – синтеза гонадотропин-рилизинг-гормона.
Новообразования гипоталамической локализации и другие нейропроцессы в гипоталамусе, голодание, резкое снижение веса тела могут спровоцировать уменьшение и даже полностью прекратить выработку гонадотропин-рилизинг-гормонов и при нормальном содержании пролактина.
Последствием хирургического вмешательства по поводу аденомы гипофиза, а также – лучевой терапии может быть отсутствие овуляции из-за резкого уменьшения уровня гонадотропных гормонов. Этому же способствует избыточная секреция андрогенов.
Ановуляция может сопровождаться отсутствием менструации либо маточными кровотечениями, однако, гораздо чаще у женщин наблюдается однофазный (ановуляторный) ежемесячный цикл, который заканчивается менструальноподобным кровотечением. Сбой затрагивает овуляторную фазу, а секреторная и развитие желтого тела вообще не наступает. Практически весь однофазный цикл представляет собой пролиферацию клеток эндометрия, сменяющуюся их некрозом и отторжением. В процессе его протекания в яичниках происходят совершенно разные по характеру и длительности этапы развития и регресса фолликула.
Для ановуляции более характерна гиперэстрогения на протяжении всего цикла, без смены на прогестероновое воздействие во второй фазе нормального цикла. Хотя иногда уровень эстрогенов оказывается сниженным, что влияет на характер изменений эндометрия – от гипо- до гиперпластических, сопровождаемых разрастанием железистых полипов.
Кровотечение в конце ановуляторного цикла объясняется регрессом недозрелых фолликулов, который, как правило, сопровождается снижением уровня эстрогенов. Функциональный слой эндометрия подвергается деструктивным изменениям – увеличивается проницаемость сосудов, появляются выпоты, гематомы, омертвение тканей. Поверхностный слой эндометрия отторгается, вызывая кровотечение. Если этого не происходит, возникает кровотечение диапедезного характера вследствие миграции эритроцитов через оболочки сосудов.
Каждый третий случай женского бесплодия, как утверждает статистика, вызван отсутствием овуляции. В свою очередь ведущей причиной этой дисфункции гинекологи называют поликистоз яичников, который диагностируют не более, чем каждой десятой представительнице прекрасного пола детородного возраста. При этом внешние признаки поликистоза обнаруживаются при ультразвуковом исследовании яичников женщин фертильного возраста вдвое чаще. Но клиническая картина, соответствующая синдрому поликистозных яичников, обнаруживается далеко не у всех.
Склерокистоз яичников диагностируется в трех-пяти процентах гинекологических патологий, треть случаев сопровождается стойким бесплодием.
Симптомы отсутствия овуляции
В основном об отсутствии овуляции женщины узнают, когда их желание стать матерью не реализовывается. После нескольких бесплодных попыток забеременеть большинство женщин обращается к врачу, чтобы выяснить что же с ними не так. Поэтому основным симптомом ановуляции является невозможность забеременеть. Иногда при ановуляции наблюдается аменорея (после сильных переживаний, регулярных изматывающих занятий спортом, строгих диет и голоданий). Однако у большинства женщин сохраняются месячные при ановуляции, точнее кровотечения, которые женщина принимает за менструацию, поскольку разница не ощущается ни в их периодичности, ни в количественном (кровопотерях), ни в качественном (самочувствии женщины в этот период) отношении. Ановуляция при регулярных месячных совсем не редкость, а скорее даже норма.
Маточные кровотечения не всегда отличаются регулярностью, однако, женщины трактуют это как изменение продолжительности цикла и к врачу обычно не торопятся.
Для гиперэстрогении характерны обильные и продолжительные кровотечения. Их результатом может быть развитие малокровия (анемии), сопровождающееся ее симптомами – слабостью, быстрой утомляемостью, головокружениями, одышкой, бледностью кожных покровов, сухостью и ломкостью волос и ногтей.
Для эстрогеновой недостаточности (гипоэстрогении) характерны скудные ежемесячные выделения и их небольшая продолжительность. Может наблюдаться аменорея, которая может свидетельствовать о склерокистозе. На УЗИ в этом случае наблюдаются увеличенные или сморщенны яичника, обязательно покрытые бугристыми образованиями с контурами кист. Оволосение по мужскому типу, недоразвитие матки и грудных желез, лишний вес. Присутствие всех симптомов не обязательно. Могут наблюдаться симптомы общего недомогания – нарушения сна, либидо, голвные боли, слабость, вялость, утомляемость.
Первые признаки ановуляции не слишком очевидны, самый заметный из них – отсутствие менструации наблюдается не часто. Однако насторожить должны такие симптомы как нерегулярность, изменение количества выделений (олигоменорея); отсутствие привычных признаков приближающейся менструации (предместруального синдрома) или их заметное уменьшение; отсутствие повышения базальной температуры тела в предполагаемой второй фазе цикла.
Тревожными симптомами могут быть гирсутизм (избыточный рост андроген-зависимых волос), существенное изменение веса тела за короткий промежуток времени, светлые выделения из сосков (гиперпролактинемия), резкие перепады настроения.
Иногда необходимо быть очень внимательной к себе и своему организму, чтобы заметить неблагополучие с ежемесячным овуляторным циклом и обратиться за медицинской помощью вовремя, а не в запущенной стадии.
Выделяют следующие виды отсутствия овуляции в зависимости от вызвавшей его причины: физиологическую и патологическую ановуляцию. К первому относят периоды перестройки фертильности – подростковый, послеродовый и период ее угасания.
Ановуляторные циклы могут случиться у любой женщины в периоды очень высоких нагрузок, вследствие алиментарных причин, острых заболеваний и обострений хронических. Часто их просто не замечают, иногда, если вызвавшие их причины существенные и продолжительные, у женщины может прекратиться менструация либо меняется ее периодичность и интенсивность. При устранении стрессового для организма фактора состояние женщины обычно нормализуется.
При патологической ановуляции отсутствие второй фазы менструального цикла происходит регулярно. Хроническая ановуляция обязательно сопровождается стойким бесплодием и часто обнаруживается именно во время попыток реализовать свою материнскую функцию. Выраженные симптомы для хронической формы отсутствия овуляции не характерны, ежемесячные кровотечения обычно регулярны. Заподозрить у себя эту патологию, в основном, можно, измеряя базальную температуру. Патологическая ановуляция подлежит обязательному лечению, если женщина планирует иметь детей.
Осложнения и последствия
Регулярное отсутствие овуляции может привести к усугублению гормонального дисбаланса, нарушению функции яичников, даже если ановуляция была вызвана другими причинами, ведь в процессе задействована вся гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось.
В результате хронической ановуляции при гиперэстрогеномии развиваются обильные маточные кровотечения, приводящие к нарушению кроветворения и анемии. Отказ от лечения обычно приводит к стойкому бесплодию.
Диагностика отсутствия овуляции
Установить в домашних условиях, нормально ли проходит овуляция, можно двумя способами: с помощью измерения базальной температуры на протяжении нескольких менструальных циклов и построения ее графика, а также – применив купленный в аптеке экспресс-тест на овуляцию.
Температурный график ановуляционного цикла имеет вид монотонной кривой, реже – ломаной линии, все показатели графика не превышают 37℃.
Экпресс-тест регистрирует пиковое содержание лютеотропина в моче перед овуляцией, если овуляции не происходит, то и скачок этого показателя отсутствует.
Если появились подозрения на наличие овуляторной дисфункции, необходимо обратиться к специалисту и пройти тщательное диагностическое обследование. Всем пациенткам с ановуляцией рекомендуется медико-генетическое консультирование, бывает необходима консультация эндокринолога.
Помимо обычного врачебного интервью и классических клинических анализов, для определения общего состояния здоровья женщины, назначаются специфические анализы, дающие представление о ее гормональном статусе.
Самое точное представление о степени и характере овуляторного расстройства дают показатели сывороточного уровня пролактина и гонадотропных гормонов (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего).
Повышенное содержание сывороточного пролактина предполагает консультацию эндокринолога и анализ крови на плазменную концентрацию ТТГ, Т4, Т3 (гормонов щитовидной железы).
При нарушениях слаженной работы гипоталамуса и гипофиза и нормальном содержании пролактина сывороточный уровень фоллитропина, лютеотропина, эстрадиола может быть в норме (нормогонадотропная ановуляция) или понижен (гипогонадотропная ановуляция).
В случае яичниковой ановуляции содержание фоллитропина значительно (в четыре-пять раз и более) превышает показатель нормы. Предположение о таком происхождении ановуляции заставляет назначить малоинвазивную диагностику – биопсию яичников с применением лапароскопа, а также – иммунологические анализы по обнаружению аутоантител к тканям яичников.
Увеличение сывороточной концентрации лютеотропина, в частности, соотношения его уровня к содержанию фоллитропина, подкрепленные соответствующей симптоматикой предполагает наличие синдрома поликистозных яичников.
Об овуляторной дисфункции свидетельствуют низкое сывороточное содержание прогестерона во второй фазе цикла (когда эта вторая фаза определена в зависимости от индивидуального цикла, а не по стандартной схеме на 21-й день), а также – отсутствие секреторных изменений, полученных в результате диагностического выскабливания (соскоб эндометрия).
Показатели сывороточной концентрации эстрадиола могут быть сильно пониженными (олигоменорея) или соответствовать норме при регулярных ановуляторных циклах.
Прогестероновая проба используется в качестве альтернативы предыдущему анализу: реакция организма на внутримышечное введение прогестерона в течение семи-десяти дней может подтвердить достаточную насыщенность эстрогенами (в течение двух-пяти дней после курса возникает маточное менструальноподобное кровотечение) и недостаточную – результат отрицательный.
Оценивается андрогенный статус пациентки, и в случае повышенного содержания мужских половых гормонов назначается проба с дексаметазоном для уточнения происхождения гиперандрогении.
Также может быть проведен ПЦР-анализ на наличие инфекций, передающихся при сексуальном контакте.
Из аппаратных исследований в первую очередь пациентке назначают УЗИ при ановуляции. При ультразвуковом исследовании на мониторе компьютера видно отсутствие доминантного фолликула. При синдроме поликистозных яичников созревает сразу больше фолликулов, чем необходимо, из них невозможно выделить доминирующий, а также – они не созревают до конца, а превращаются в кисты, которыми «обрастает» яичник. Подобную картину видит узист и при мультифолликулярных яичниках. Дифференциация проводится по анализам гормонального фона.
Может потребоваться другая инструментальная диагностика – УЗИ и рентгенография молочных желез, томография головного мозга, исследование щитовидной железы.
Дифференциальная диагностика
По результатам обследования проводится дифференциальная диагностика. Методом анализа данных и исключения устанавливается точная причина ановуляции, исключаются новообразования, в частности, гипофиза.
К кому обратиться?
Лечение отсутствия овуляции
Овуляторная дисфункция, возникшая как результат высоких физических нагрузок, не требует гормонального лечения. При снижении интенсивности тренировок и дозировании нагрузок ановуляция проходит самостоятельно.
Профилактика
В предупреждении развития ановуляции играет огромную роль играет воспитание у девушек-подростков прагматичного отношения к своему здоровью: осмысление ими необходимости соблюдать рациональные физические нагрузки, оптимальный режим труда и отдыха, своевременного обращения к врачу при появлении симптомов неблагополучия в половой сфере. Ознакомление их с методами предупреждения инфекций, передающихся половым путем, минимизации стрессов, необходимости полноценного питания.
Рацион женщины фертильного возраста должен на две трети состоять из продуктов растительного происхождения – овощей, фруктов, бобовых, крупяных изделий. Треть должны составлять белковые продукты – мясные, рыбные, молочные. Дефицит эстрогенов связан с недостаточностью в организме цинка и меди, поэтому в рационе обязательно должны быть яйца, печень, морепродукты отруби и цельнозерновой хлеб, листовые овощи зеленого цвета (сырые).
Прогноз
Медицина в наши дни обладает достаточным ресурсом для помощи женщинам с расстройствами овуляторного цикла. Ановуляция – не приговор, но прежде, чем лечить эту патологию гормональной терапией, необходимо тщательнейшим образом обследоваться и испробовать более щадящие методы, например, йогу.