Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Повреждения поясничных межпозвонковых дисков: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Повреждения поясничных и грудных межпозвонковых дисков встречаются значительно чаще, чем принято думать. Возникают они при непрямом воздействии насилия. Непосредственной причиной повреждения поясничных межпозвонковых дисков являются поднятие тяжестей, форсированные ротационные движения, сгибательные движения, внезапное резкое натуживание и, наконец, падение.
Повреждения грудных межпозвонковых дисков чаще возникают при непосредственном ударе или ударе в область вертебральных концов ребер, поперечных отростков в сочетании с напряжением мускулатуры и форсированными движениями, что особенно часто наблюдается у спортсменов при игре в баскетбол.
Повреждения межпозвонковых дисков почти не наблюдаются в детском возрасте, имеют место в подростковом и юношеском возрасте и особенно часто у людей 3-4-го десятилетия жизни. Объясняется это том, что изолированные повреждения межпозвонкового диска чаще возникают при наличии в нем дегенеративных процессов.
Что вызывает повреждения межпозвонковых дисков?
Пояснично-крестцовый и поясничный отделы позвоночника являются той областью, где наиболее часто развиваются дегенеративные процессы. Наиболее часто дегенеративным процессам подвержены IV и V поясничные диски. Этому способствуют следующие некоторые анатомо-фнзиологические особенности данных дисков. Известно, что IV поясничный позвонок является наиболее подвижным. Наибольшая подвижность этого позвонка приводит к тому, что IV межпозвонковый диск испытывает значительную нагрузку, наиболее часто подвергается травматизации.
Возникновение дегенеративных процессов в V межпозвонковом диске обусловлено анатомическими особенностями этого межпозвонкового сочленения. Эти особенности заключаются в несоответствии передне-заднего диаметра тел V поясничного и I крестцового позвонков. Согласно данным Willis, эта разница варьирует в пределах от 6 до 1,5 мм. Fletcher подтвердил это на основании анализа 600 рентгенограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника. Он считает, что это несоответствие в размерах указанных тел позвонков является одной из основных причин возникновения дегенеративных процессов в V поясничном диске. Этому же способствует фронтальный или преимущественно фронтальный тип нижней поясничной и верхней крестцовой фасеток, а также их задне-наружный наклон.
Указанные выше анатомические соотношения между суставными отростками I крестцового позвонка, V поясничным и I крестцовым спинномозговыми корешками могут привести к прямой или непрямой компрессии указанных спинномозговых корешков. Эти спинномозговые корешки имеют значительную протяженность в позвоночном канале и располагаются в боковых выемках его, образуемых спереди задней поверхностью V поясничного межпозвонкового диска и тела V поясничного позвонка, а сзади - суставными отростками крестца. Нередко, когда наступают дегенерации V поясничного межпозвонкового диска, вследствие инклинации суставных отростков тело V поясничного позвонка не только опускается книзу, но и смещается кзади. Это неизбежно приводит к сужению боковых выемок позвоночного канала. Поэтому так часто возникает «диско-радикулярный конфликт» именно в этой области. Поэтому наиболее часто возникают явления люмбоишиальгии с заинтересованностью V поясничного и 1 крестцового корешков.
Разрывы поясничных межпозвонковых дисков чаще возникают у мужчин, занимающихся физическим трудом. Особенно часты они у спортсменов.
По данным В. М. Угрюмова, разрывы дегенерированных межпозвонковых поясничных дисков возникают у людей среднего и пожилого возраста, начиная с 30-35 лет. По нашим наблюдениям, эти повреждения имеют место и в более молодом возрасте - в 20-25 лет, а в отдельных случаях даже в 14-16 лет.
Межпозвоночные диски: анатомо-физиологические сведения
Межпозвонковый диск, располагающийся между двумя смежными поверхностями тел позвонков, является довольно сложным анатомическим образованием. Это сложное анатомическое строение межпозвонкового диска обусловлено своеобразным комплексом выполняемых им функций. Межпозвонковому диску присущи три основные функции: функция прочного соединения и удержания друг около друга смежных.тел позвонков, функция полусустава, обеспечивающая подвижность тела одного позвонка по отношению к телу другого, и, наконец, функция амортизатора, предохраняющего тела позвонков от постоянной травматизации. Эластичность и упругость позвоночника, его подвижность и способность выдерживать значительные нагрузки в основном определяются состоянием межпозвонкового диска. Все указанные функции может выполнять только полноценный, не подвергшийся изменениям межпозвонковый диск.
Краниальная и каудальная поверхности тел двух смежных позвонков покрыты кортикальной костью только в периферических отделах, где кортикальная кость образует костный кант - лимбус. Остальная поверхность тел позвонков покрыта слоем очень плотной своеобразной спонгиозной кости, получившей название замыкательной пластинки тела позвонка. Костный краевой кант (лимбус) приподнимается над замыкательной пластинкой и как бы обрамляет ее.
Межпозвонковый диск состоит из двух гиалиновых пластинок, фиброзного кольца и пульпозного ядра. Каждая из гиалиновых пластинок плотно прилежит к замыкательной пластинке тела позвонка, равна ей по величине и как бы вставлена в нее наподобие повернутого в обратном направлении часового стекла, ободком которого является лимбус. Поверхность лимбуса не покрыта хрящом.
Считается, что пульпозное ядро является остатком спинной хорды зародыша. Хорда в процессе эволюции частично редуцируется, а частично преобразуется в пульпозное ядро. Некоторые утверждают, что пульпозное ядор межпозвонкового диска не является остатком хорды зародыша, а представляет собой полноценную функциональную структуру, сменившую хорду в процессе филогенетического развития высших животных.
Пульпозное ядро представляет собой желатиноподобную массу, состоящую из небольшого числа хрящевых и соединительнотканных клеток и волокнообразно переплетающихся набухших соединительнотканных волокон. Периферические слои этих волокон образуют своеобразную капсулу, ограничивающую желатинозное ядро. Это ядро оказывается заключенным в своеобразную полость, содержащую небольшое количество жидкости, напоминающей синовиальную.
Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительнотканных пучков, расположенных вокруг желатинозного ядра и переплетающихся в различных направлениях. Оно содержит небольшое количество межуточного вещества и единичные хрящевые и соединительнотканные клетки. Периферические пучки фиброзного кольца, тесно примыкают друг к другу и наподобие шарпеевских волокон внедряются в костный кант тел позвонков. Волокна фиброзного кольца, расположенные ближе к центру, располагаются более рыхло и постепенно переходят в капсулу желатинозного ядра. Вентральный - передний отдел фиброзного кольца более прочен, чем дорсальный - задний.
Согласно данным Franceschini (1900), фиброзное кольцо межпозвонкового диска состоит из коллагеновых пластинок, расположенных концентрически и подвергающихся в течение жизни значительным структурным изменениям. У новорожденного коллагеновая пластинчатая структура выражена слабо. До 3-4-го года жизни в грудном и поясничном отделах и до 20 лет в шейном отделе коллагеновые пластинки располагаются в форме четырехугольных образований, окружающих ядро диска. В грудном и поясничном отделах с 3-4 лет, а к шейном - с 20 лет происходит трансформация примитивных четырехугольных коллагеновых образований в эллиптические. В последующем к 35 годам в грудном и поясничном отделах одновременно с уменьшением величины ядра диска коллагеновые пластинки постепенно приобретают подушкообразную конфигурацию и играют значительную роль в амортизационной функции диска. Эти три коллагеновые структуры четырехугольная - эллиптическая и подушкообразная, - сменяющие друг друга, являются следствием механического воздействия на пульпозное ядро диска. Franceschini считает, что ядро диска следует рассматривать как приспособление, предназначенное для преобразования вертикально действующих сил в радиальные. Эти силы имеют решающее значение в формировании коллагеновых структур.
Следует помнить, что все элементы межпозвонкового диска - гиалиновые пластинки, пульпозное ядро и фиброзное кольцо - структурно тесно связаны друг с другом.
Как было отмечено выше, межпозвонковый диск в содружестве с задне-наружными межпозвонковыми суставами участвует в движениях, осуществляемых позвоночником. Суммарная амплитуда движений во всех сегментах позвоночника является довольно значительной. Вследствие этого межпозвонковый диск сравнивают с полусуставом (Luschka, Schmorl, Junghanns). Пульпозное ядро в этом полусуставе соответствует суставной полости, гиалиновые пластинки - суставным концам, а фиброзное кольцо - суставной сумке. Пульпозное ядро в различных отделах позвоночника занимает различное положение: в шейном отделе позвоночника оно расположено в центре диска, в верхних грудных позвонках - ближе кпереди, во всех остальных отделах - на границе средней и задней третей передне-заднего диаметра диска. При движениях позвоночника пульпозное ядро, способное в некоторой степени смещаться, меняет свою форму и положение.
Шейные и поясничные диски выше в вентральном отделе, а грудные - в дорсальном. Это, по-видимому, связано с наличием соответствующих физиологических изгибов позвоночника. Различные патологические процессы, приводящие к снижению высоты межпозвонковых дисков, вызывают изменение величины и формы этих физиологических изгибов позвоночника.
Каждый межпозвонковый диск несколько шире соответствующего тела позвонка и в виде валика несколько выстоит вперед и в стороны. Спереди и с боков межпозвонковый диск покрыт передней продольной связкой, которая тянется от нижней поверхности затылочной кости по всей передне-боковой поверхности позвоночника до передней поверхности крестца, где теряется в тазовой фасции. Передняя продольная связка прочно сращена с телами позвонков и свободно перекидывается через межпозвонковый диск. В шейном и поясничном - наиболее подвижных отделах позвоночника, эта связка несколько уже, а в грудном - более широкая и покрывает переднюю и боковую поверхность тел позвонков.
Задняя поверхность межпозвонкового диска покрыта задней продольной связкой, которая начинается от церебральной поверхности тела затылочной кости и идет на всем протяжении позвоночного канала до крестца включительно. В отличие от передней продольной связки задняя продольная связка не имеет прочных связей с телами позвонков, а свободно перекидывается через них, будучи прочно и интимно связана с задней поверхностью межпозвонковых дисков. Участки задней продольной связки, проходящие через тела позвонков, более узки, чем участки, связанные с межпозвонковыми дисками. В области дисков задняя продольная связка несколько расширяется и вплетается в фиброзное кольцо дисков.
Желатинозное ядро межпозвонкового диска благодаря своему тургору оказывает постоянное давление на гиалиновые пластинки смежных позвонков, стремясь отдалить их друг от друга. В то же время мощный связочный аппарат и фиброзное кольцо стремятся сблизить смежные позвонки, противодействуя пульпозному ядру межпозвонкового диска. Вследствие этого величина каждого отдельного межпозвонкового диска и всего позвоночника в целом не является величиной постоянной, а зависит от динамического равновесия противоположно направленных сил пульпозного ядра и связочного аппарата двух смежных позвонков. Так, например, после ночного отдыха, когда желатинозное ядро приобретает максимальный тургор и в значительной степени преодолевает эластическую тягу связок, высота межпозвонкового диска нарастает и тела позвонков раздвигаются. В отличие от этого к концу дня, особенно после значительной становой нагрузки на позвоночник, высота межпозвонкового диска снижается вследствие уменьшения тургора пульпозного ядра. Тела смежных позвонков приближаются друг к другу. Таким образом, на протяжении суток длина позвоночного столба то увеличивается, то уменьшается. По данным А. П. Николаева (1950), это суточное колебание величины позвоночного столба достигает 2 см. Этим же и объясняется уменьшение роста пожилых людей. Снижение тургора межпозвонковых дисков и уменьшение их высоты приводят к уменьшению длины позвоночного столба, а следовательно, к уменьшению роста человека.
Согласно современным представлениям, сохранность пульпозного ядра зависит от степени полимеризации мукополисахаридов, в частности гиалуроновой кислоты. Под влиянием определенных факторов происходит деполимеризация основного вещества ядра. Оно теряет свою компактность, уплотняется, фрагментируется. Это является началом дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонкового диска. Установлено, что в дегенеративных дисках происходит смещение локализации нейтральных и выраженная деполимеризация кислых мукополисахаридов. Следовательно, тонкие гистохимические методики подтверждают представление о том, что дегенеративно-дистрофические процессы в межпозвонковом диске начинаются с тонких изменений структуры пульпозного ядра.
Межпозвонковый диск взрослого человека находится примерно в таких же условиях, что и суставной хрящ. Вследствие утраты им способности к регенерации, недостаточного кровоснабжения (Bohmig) и большой нагрузки на можпозвонковые диски вследствие вертикального положения человека в них довольно рано развиваются процессы старения. Первые признаки старения возникают уже в возрасте до 20 лет в области истонченных отделов гиалиновых пластинок, где гиалиновый хрящ постепенно замещается соединительнотканным хрящом с последующим его разволокнением. Это приводит к снижению сопротивляемости гиалиновых пластинок. Одновременно идут упомянутые выше изменения в пульпозном ядро, приводящие к уменьшению, его амортизирующего действия. С возрастом все эти явления прогрессируют. Присоединяются дистрофические изменения в фиброзном кольце, сопровождающиеся надрывами его даже при обычных нагрузках. Постепенно:к этому присоединяются дегенеративные изменения в межпозвонковых и реберно-позвонковых суставах. Развивается умеренный остеопороз тел позвонков.
В патологических условиях все описанные процессы в различных элементах межпозвонкового диска развиваются неравномерно и даже изолированно. Они появляются раньше времени. В отличие от возрастных изменений они представляют собой уже дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника.
По мнению абсолютного большинства авторов, поражения дегенеративно-дистрофического характера в межпозвонковом диске возникают как следствие хронической перегрузки. В то же время у ряда больных эти поражения являются результатом индивидуальной приобретенной или конституциональной неполноценности позвоночника, при которой даже обычная повседневная нагрузка оказывается чрезмерной.
Более углубленное изучение патологической морфологии дегенеративных процессов в дисках в последние годы не внесло пока принципиально новых фактов в то представление о дегенеративных процессах, которое было описано Hildebrandt (1933). По Hildebrandt, сущность происходящего патологического процесса сводится к следующему. Дегенерация пульпозного ядра начинается с уменьшения его тургора, оно становится более сухим, фрагментируется, теряет свою эластичность. Биофизические и биохимические исследования эластической функции дисков позволили установить, что при этом происходит замещение коллагеновой структуры пульпозного ядра фиброзной тканью и уменьшение содержания полисахаридов. Еще задолго до распада ядра на отдельные образования в процесс вовлекаются и другие элементы межпозвонкового диска. Под влиянием давления смежных позвонков утратившее свою эластику пульпозное ядро сплющивается. Высота межпозвонкового диска снижается. Части распавшегося пульпозного ядра смещаются в стороны, они прогибают кнаружи волокна фиброзного кольца. Фиброзное кольцо разволокняется, разрывается. Выявлено, что при вертикальной нагрузке на диск в измененном диске давление значительно ниже, чем в нормальном. Вместе с тем фиброзное кольцо дегенерированного диска испытывает в 4 раза большую нагрузку, чем фиброзное кольцо нормального диска. Гиалиновые пластинки и прилежащие поверхности тел позвонков подвергаются постоянной травматизации. Гиалиновый хрящ замещается волокнистым. В гиалиновых пластинках появляются разрывы и трещины, а порой отторгаются целые участки их. Дефекты в пульпозном ядре, гиалиновых пластинках и фиброзном кольце сливаются в полости, пересекающие межпозвонковый диск в различных направлениях.
Симптомы повреждений поясничных дисков
Симптомы повреждений поясничных межпозвонковых дисков укладывается в различные синдромы и может варьировать от незначительных, внезапно возникших болей в поясничной области до тяжелейшей картины полного поперечного сдавления элементов конского хвоста с параплегией и расстройством функции тазовых органов, а также целой гаммы вегетативных симптомов.
Основной жалобой пострадавших являются внезапно возникшие боли в поясничном отделе позвоночника после подъема тяжести, резкого движения или, что реже, падения. Пострадавший не может принять естественную позу, не в состоянии осуществить какие-либо движения в поясничном отделе позвоночника. Нередко остро развивается сколиотическая деформация. Малейшая попытка изменить положение вызывает усиление болей. Эти боли могут быть локальными, но могут иррадиировать по ходу спинномозговых корешков. В более тяжелых случаях может наблюдаться картина остро возникшего парапареза, вскоре переходящего в параплегию. Может иметь место острая задержка мочеиспускания, задержка стула.
При объективном исследовании отмечаются сглаженность поясничного лордоза вплоть до образования угловой кифотической деформации, сколиоз, контрактура поясничных мышц-симптом «вожжей»; ограничение всех видов движений, попытка воспроизведения которых усиливает боли; боли при поколачивании по остистым отросткам нижних поясничных позвонков, отраженные ишиальгические боли при поколачивании по остистым отросткам, болезненность паравертебральных точек, болезненность при пальпации передних отделов позвоночника через переднюю брюшную стенку; усиление болей при кашле, чихании, внезапном смехе, натуживают, при сдавлении яремных вен; невозможность стояния на носках.
Неврологические симптомы повреждения поясничных дисков зависят от уровня повреждения диска и степени заинтересованности элементов спинного мозга. Как отмечалось выше, при разрывах диска с массивным выпадением его вещества могут возникнуть монопарезы, парапарезы и даже параплегии, расстройство функции тазовых органов. Выраженная двусторонняя симптоматология указывает на массивность выпадения вещества диска. При заинтересованности IV поясничного корешка может быть обнаружена гипостезия пли анестезия в области ягодицы, наружной поверхности бедра, внутренней поверхности стопы. При наличии гипостезия или анестезии на тыле стопы следует думать о заинтересованности V поясничного корешка. Выпадение пли снижение поверхностной чувствительности по наружной поверхности голени, наружной поверхности стопы, в области IV и V пальцев наводит па мысль о заинтересованности первого крестцового сегмента. Нередко наблюдаются положительные симптомы на растяжение (симптомы Кернига, Ласега). Может отмечаться снижение ахиллова и коленного рефлексов. При повреждении верхних поясничных дисков, что наблюдается значительно реже, может иметь место снижение силы или выпадение функции четырехглавой мышцы бедра, расстройства чувствительности на передней и внутренней поверхности бедра.
Диагностика повреждения поясничных дисков
Большое значение в распознавании повреждений межпозвонковых дисков имеет рентгенологический метод исследования. Рентгеносимптоматология повреждений межпозвонковых поясничных дисков - это фактически рентгеносимптоматология поясничных межпозвонковых остеохондрозов.
В первой стадии межпозвонкового остеохондроза («хондроз» по Шморлю) наиболее ранним и типичным рентгеновским симптомом является снижение высоты межпозвонкового диска. Вначале оно может быть крайне незначительным и улавливается только при сравнительном сопоставлении с соседними дисками. Следует помнить, что самым мощным, самым «высоким» диском в норме является IV межпозвонковый диск. В это же время улавливается выпрямление поясничного отдела позвоночника - так называемый симптом «струны» или «свечи», описанный Гюнтцем в 1934 г.
В этот период большое диагностическое значение имеют так называемые рентгеновские функциональные пробы. Функциональная рентгеновская проба состоит в следующем. Рентгеновские снимки производят в двух крайних положениях - в положении максимального сгибания и максимального разгибания. При нормальном не измененном диске при максимальном сгибании снижение высоты диска происходит спереди, при максимальном разгибании - сзади. Отсутствие этих симптомов указывает на наличие остеохондроза - оно свидетельствует о выпадении амортизационной функции диска, о снижении тургора и эластичности пульпозного ядра. В момент разгибания может иметь место смещение тела вышележащего позвонка кзади. Это свидетельствует о снижении функции удержания диском одного тела позвонка относительно другого. Смещение тела кзади следует определять по задним контурам тела позвонка.
В отдельных случаях на высококачественных рентгенограммах и томограммах может быть выявлено выпадение диска.
Может наблюдаться и симптом «распорки», заключающийся в неравномерной высоте диска иа передне-задней рентгенограмме. Эта неравномерность заключается в наличии клиновидной деформации диска - у одного края тел позвонков межпозвонковая щель более широкая и постепенно сужается клиновидно по направлению к другому краю тел.
При более выраженной рентгенологической картине («остеохондроз» по Шморлю) наблюдаются явления склероза замыкающих пластинок тел позвонков. Появление зон склероза следует объяснить реактивными и компенсаторными явлениями со стороны соответствующих поверхностей тел позвонков, возникающих вследствие выпадения амортизационной функции межпозвонкового диска. Вследствие этого обращенные друг к другу поверхности двух смежных позвонков подвергаются систематической и постоянной травматизации. Появляются краевые разрастания. В отличие от краевых разрастаний при спондилезе, краевые разрастания при межпозвонковом остеохондрозе всегда расположены перпендикулярно к длинной оси позвоночника, исходят из лимбуса тел позвонков, могут возникнуть в любом участке лнмбуса, в том числе и сзади, никогда не сливаются друг с другом и возникают на фоне снижения высоты диска. Нередко наблюдается ретроградный ступенчатый спондилолистез.
Vollniar (1957) описал «вакуум-феномен» - рентгеновский симптом, который, по его мнению, характеризует дегенеративно-дистрофические изменения в поясничных межпозвонковых дисках. Этот «вакуумфеномен» состоит в том, что у переднего края одного из поясничных позвонков на рентгенограмме определяется щелевидной формы просветление величиной с булавочную головку.
Контрастная спондилография. К контрастным методам рентгенологического исследования относятся ппевмомиелография и дискография. Эти методы исследования могут оказаться полезными тогда, когда на основании клинических и обычных рентгенологических данных не удается точно составить представление о наличии или отсутствии повреждения диска. При свежих повреждениях межпозвонковых дисков большее значение имеет дискография.
Дискография в показанных случаях дает ряд полезных данных, дополняющих клиническую диагностику. Пункция диска позволяет уточнить емкость полости диска, вызвать провоцированную боль, воспроизводящую усиленный приступ болей, обычно испытываемый больным, и, наконец, получить контрастную дискограмму.
Пункцию нижних поясничных дисков производят трансдурально, согласно методике, предложенной Lindblom (1948-1951). Больного усаживают или укладывают в положение с максимально возможным исправлением поясничного лордоза. Спина больного выгнута. Если пункцию диска производят в положении сидя, то согнутые в локтях предплечья упираются в колени. Тщательно определяют межостистые промежутки и обозначают раствором метиленовой сини или бриллиантовой зелени. Операционное поле обрабатывают дважды 5% настойкой йода. Затем йод снимают спиртовой салфеткой. Кожу, подкожную клетчатку, межостистое пространство обезболивают 0,25% раствором новокаина. Иглу с мандреном для спинномозговой пункции вводят, как при спинномозговой пункции. Иглой проходят кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, надостистую и межостистую связки, заднюю эпидуральную клетчатку и заднюю стенку дурального мешка. Извлекают мандрен. Проводят ликвородинамические пробы, определяют ликворное давление. Берут для исследования спинномозговую жидкость. Вновь вводят мандрен. Иглу продвигают кпереди. Руководствуясь ощущениями больного, меняют направление иглы. В случае контакта иглы с элементами конского хвоста больной жалуется на боли. При ощущении болей в правой ноге следует несколько оттянуть иглу и провести ее левее, н наоборот. Прокалывают переднюю стенку дурального мешка, переднюю эпидуральную клетчатку, заднюю продольную связку, задний отдел фиброзного кольца межпозвонкового диска. Игла проваливается в полость. Прохождение задней продольной связки определяют по реакции больного - жалобам на боли по ходу позвоночника вплоть до затылка. Прохождение фиброзного кольца определяют по сопротивлению игле. В процессе осуществления пункции диска следует ориентироваться на профильную спондилограмму, которая помогает ориентироваться в выборе нужного направления для иглы.
Определение емкости диска осуществляется введением через иглу в полость диска при помощи шприца физиологического раствора поваренной соли. Нормальный диск позволяет ввести в его полость 0,5-0,75 мл жидкости. Большее количество указывает на дегенеративное изменение диска. Если же имеются трещины и разрывы фиброзного кольца, то количество возможного введения жидкости очень велико, так как она вытекает в эпидуральное пространство и растекается в нем. По количеству введенной жидкости ориентировочно можно судить о степени дегенерации диска.
Воспроизведение провоцированных болей осуществляется несколько избыточным введением раствора. Повышая внутридисковое давление, введенный раствор усиливает или вызывает компрессию корешка или связок и воспроизводит более интенсивные, свойственные данному больному боли. Эти боли бывают иногда довольно значительными - больной внезапно вскрикивает от болей. Расспрос больного о характере болей позволяет решить вопрос о соответствии данного диска причине страдании больного.
Контрастная дискография осуществляется введением через эту же иглу раствора кардиотраста или гепака. Если контрастное вещество идет свободно, не следует вводить его более 2-3 мл. Аналогичные манипуляции повторяют на всех сомнительных дисках. Наиболее трудно пунктировать V диск, расположенный между V поясничным и I крестцовым позвонками. Это объясняется тем, что тела указанных позвонков расположены под углом, открытым кпереди, в силу чего промежуток между ними сзади значительно сужен. Обычно на пункцию V диска тратится больше времени, чем па пункцию вышележащих.
Следует иметь в виду, что рентгенографию производят не позже, чем через 15-20 минут после введения контрастного вещества. Через более поздний срок контрастная дискография не получится, так как кардиотраст рассосется. Поэтому мы рекомендуем вначале произвести пункцию всех необходимых дисков, определить их емкость и характер провоцированных болей. Иглу оставляют в диске и в нее вводят мандрен. Лишь после введения игл во все нужные диски следует быстро ввести контрастное вещество и немедленно сделать дискографию. Только в этом случае получают дискограммы хорошего качества.
Трансдуральным путем можно пунктировать только три нижних поясничных диска. Выше располагается уже спинной мозг, исключающий трансдуральпую пункцию II и I поясничных дисков. При необходимости пункции этих дисков следует использовать перидуральный доступ, предложенный Erlacher. Иглу вкалывают на 1,5-2 см кнаружи от остистого отростка на здоровой стороне. Ее направляют кверху и кпутри, кнутрп от задне-наружного межпозвонкового сустава в межпозвонковое отверстие и вводят в диск через промежуток между корешком и дуральным мешком. Этот метод пункции диска более сложен и требует навыка.
Наконец, пунктировать диск можно и наружным доступом, предложенным de Seze. Для этого иглу длиной 18-20 см вкалывают на 8 см кнаружи от остистого отростка и направляют кнутри и кверху под углом 45°. На глубине 5-8 см она упирается в поперечный отросток. Его обходят сверху и продвигают иглу глубже к средней линии. На глубине 8-12 см ее кончик упирается в боковую поверхность тела позвонка. При помощи рентгенографии проверяют стояние иглы и производят коррекцию, пока игла не войдет в диск. Метод также требует известных навыков и занимает большее время.
Существует еще одна возможность выполнить пункцию диска в процессе операции. Так как вмешательство производят под наркозом, то в этом случае можно только определить емкость полости диска и произвести контрастную дискографию.
Характер дискограммы зависит от изменений в диске. Нормальная дискограмма представляется округлой, квадратной, овальной щелевидной тенью, расположенной посередине (передне-задняя проекция). На профильной дискограмме эта тень располагается ближе кзади, примерно па границе задней и средней трети передне-заднего диаметра диска. При повреждениях межпозвонковых дисков характер дискограммы меняется, Тень контраста в области межпозвонкового пространства может принять самые причудливые формы вплоть до выхождения контраста иод переднюю или заднюю продольные связки, в зависимости от того, где произошел разрыв фиброзного кольца.
К дискографии мы прибегаем относительно редко потому, что чаще па основании клинико-рентгенологических данных удается поставить правильный клинический и топический диагноз.
Консервативное лечение повреждений поясничных межпозвонковых дисков
В абсолютном большинстве случаев повреждения поясничных межпозвонковых дисков излечиваются консервативными методами. Консервативное лечение повреждения поясничных дисков должно проводиться комплексно. В этот комплекс входят ортопедическое, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. К числу ортопедических методов относятся создание покоя и разгрузка позвоночника.
Пострадавшего с повреждением поясничного межпозвонкового диска укладывают в постель. Ошибочным является представление о том, что пострадавший должен быть уложен на жесткую постель в положении на спине. У многих пострадавших такое вынужденное положение вызывает усиление болей. Наоборот, в некоторых случаях наблюдается уменьшение или исчезновение болей при укладке пострадавших в мягкую постель, допускающую значительное сгибание позвоночника. Нередко боли проходят или уменьшаются в положении на боку с приведенными к животу бедрами. Следовательно, в постели пострадавший должен принять то положение, в котором исчезают или уменьшаются боли.
Разгрузка позвоночника достигается горизонтальным положением пострадавшего. Спустя некоторое время, после минования острых явлений бывшего повреждения эта разгрузка может быть дополнена постоянным растяжением позвоночника по наклонной плоскости с помощью мягких колец за подмышечные впадины. Для увеличения силы растяжения могут быть использованы дополнительные грузы, подвешенные к тазу пострадавшего с помощью специального пояса. Величина грузов, время и степень растяжения диктуются ощущениями пострадавшего. Покой и разгрузка поврежденного позвоночника длятся на протяжении 4-6 недель. Обычно в этот период исчезают боли, разрыв в области фиброзного кольца заживает прочным рубцом. В более поздние периоды после бывшего повреждения, при более упорном болевом синдроме, а иногда и в свежих случаях более эффективным является не постоянное вытяжение, а прерывистое растяжение позвоночника.
Существует несколько различных методик прерывистого растяжения позвоночника. Суть их сводится к тому, что в течение относительно короткого периода, равного 15-20 минутам, с помощью грузов или дозированной винтовой тяги растяжение доводят до 30-40 кг. Величина силы растяжения в каждом отдельном случае диктуется телосложением больного, степенью развития его мускулатуры, а также его ощущениями в процессе растяжения. Максимальное растяжение длится в течение 30-40 минут, а затем в течение последующих 15-20 минут постепенно сводится на пет.
Растяжение позвоночника при помощи дозированной винтовой тяги осуществляется на специальном столе, платформы которого разводятся по длине стола винтовым стержнем с широким шагом резьбы. Пострадавшего закрепляют на головном конце стола специальным лифчиком, надеваемым на грудную клетку, а на ножном - поясом за таз. При расхождении ножной и головной платформ происходит растяжение поясничного отдела позвоночника. При отсутствии специального стола прерывистое растяжение может быть осуществлено на обычном столе подвешиванием грузов за тазовый пояс и лифчиком на грудной клетке.
Весьма полезным и эффективным является подводное растяжение позвоночника в бассейне. Этот метод требует специального оборудования и оснащения.
Медикаментозное лечение повреждения поясничных дисков заключается в пероральном приеме лекарственных веществ или их местном применении. В первые часы и дни после повреждения, при выраженном болевом синдроме медикаментозное лечение должно быть направлено на снятие болей. Могут быть применены анальгин, промедол и т. п. Хороший лечебный эффект оказывают большие дозы (до 2 г в сутки) салицилатов. Салицилаты можно вводить внутривенно. Полезными бывают и новокаиновые блокады в различных модификациях. Хороший болеутоляющий эффект оказывают инъекции гидрокортизона в количестве 25-50 мг в паравертебральные болезненные точки. Еще более эффективным является введение этого же количества гидрокортизона в поврежденный межпозвонковый диск.
Внутридисковое введение гидрокортизона (раствор новокаина 0,5% с 25-50 мг гидрокортизона) производится аналогично тому, как производится дискография по методике, предложенной de Seze. Эта манипуляция требует известного навыка и умения. Но даже паравертебральное введение гидрокортизона дает хороший лечебный эффект.
Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективны диадинамические токи. Могут быть применены попофорез новокаином, тепловые процедуры. Следует иметь в виду, что нередко тепловые процедуры вызывают обострение болей, возникающее, по-видимому, вследствие увеличения местного отека тканей. При ухудшении самочувствия пострадавшего их следует отменить. Спустя 10-12 суток при отсутствии выраженных явлений раздражения спинномозговых корешков весьма полезным является массаж.
В более поздние сроки таким пострадавшим можно рекомендовать бальнеотерапию (Пятигорск, Саки, Цхалтубо, Белокуриха, Мацеста, Карачи). В отдельных случаях бывает полезным ношение мягких полукорсетов, корсетов или «граций».
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Оперативное лечение повреждений поясничных межпозвонковых дисков
Показания к оперативному лечению повреждений поясничных межпозвонковых дисков возникают в тех случаях, когда консервативное лечение оказывается неэффективным. Обычно эти показания возникают в отдаленные сроки после бывшего повреждения и фактически вмешательство производится по поводу последствий бывшего повреждения. Такими показаниями считаются упорные люмбальгии, явления функциональной несостоятельности позвоночника, синдром хронического сдавления спинномозговых корешков, не уступающий консервативному лечению. При свежих повреждениях межпозвонковых поясничных дисков показания к оперативному лечению возникают при остро развившемся синдроме сдавления конского хвоста с парапарезом или параплегией, расстройством функции тазовых органов.
История возникновения и развития оперативных методов лечения повреждений поясничных межпозвонковых дисков по сути своей является историей оперативного лечения поясничных межпозвонковых остеохондрозов.
Оперативное лечение поясничных межпозвонковых остеохондрозов («пояснично-крестцовых радикулитов») впервые было осуществлено Elsberg в 1916 г. Принимая выпавшее вещество диска при его повреждении за интерспинальные опухоли - «хондромы», Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) производили удаление их. Mixter, Barr (1934), доказав, что «хондромы» являются не чем иным, как выпавшей частью пульпозного ядра межпозвонкового диска, производили ламинэктомию и удаляли выпавшую часть межпозвонкового диска транс- или экстрадуральным доступом.
С тех пор, особенно за рубежом, методы оперативного лечения поясничных межпозвонковых остеохондрозов получили значительное распространение. Достаточно сказать, что отдельными авторами опубликованы сотни и тысячи наблюдений над больными, оперированными по поводу поясничных межпозвонковых остеохондрозов.
Существующие оперативные методы лечения выпадения вещества диска при межпозвонковых остеохондрозах могут быть разделены на паллиативные, условно радикальные и радикальные.
Паллиативные операции при повреждении поясничных дисков
К таким операциям следует отнести операцию, предложенную Love в 1939 г. Претерпев некоторые изменения и дополнения, она широко применяется при лечении грыж межпозвонковых дисков поясничной локализации.
Задачей указанного оперативного вмешательства является только удаление выпавшей части диска и устранение компрессии нервного корешка.
Пострадавшего укладывают на операционном столе в положении на спине. Для устранения поясничного лордоза различные авторы используют разные приемы. Б. Бойчев предлагает подкладывать подушку под нижний отдел живота. А. И. Осна придает больному «позу молящегося буддийского монаха». Оба эти способа приводят к значительному повышению впутрибрюшного давления, а следовательно, и к венозному застою, вызывающему повышенное кровотечение из операционной раны. Friberg сконструирована специальная «люлька», в которую пострадавшего укладывают в нужном положении без затруднения дыхания и повышения внутрибрюшного давления.
Рекомендуются местное обезболивание, спинномозговая анестезия и общее обезболивание. Сторонники местного обезболивания считают преимуществом этого вида анестезии возможность контролировать ход операции сдавлеппем спинномозгового корешка и реакцией больного на это сдавление.
Техника операции на нижних поясничных дисках
Паравертебральным полуовальным разрезом послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. На середину разреза должен приходиться пораженный диск. На стороне поражения рассекают поясничную фасцию продольно у края надостпетой связки. Тщательно скелетируют боковую поверхность остистых отростков, полудужек и суставных отростков. С них должны быть самым тщательным образом удалены все мягкие ткани. Широким мощным крючком мягкие ткани оттягивают латерально. Обнажают полудужки, находящиеся между ними желтые связки и суставные отростки. Иссекают участок желтой связки на нужном уровне. Обнажают твердую мозговую оболочку. Если этого оказывается недостаточным, скусывают часть прилежащих отделов полудужек или прилежащие полудужки удаляют полностью. Гемиламинэктомия вполне допустима и оправдана для расширения оперативного доступа, но трудно согласиться на широкую ламинэктомию с удалением 3-5 дужек. Помимо того, что ламинэктомия значительно ослабляет задний отдел позвоночника, существует мнение, что она приводит к ограничению движений и болям. Ограничение движений и боли прямо пропорциональны размерам ламииэктомни. Тщательный гемостаз производят на протяжении всего вмешательства. Дуральный мешок смещают кнутри. Отводят в сторону спинномозговой корешок. Осматривают задне-боковую поверхность пораженного межпозвонкового диска. Если грыжа диска расположена кзади от задней продольной связки, то ее захватывают ложкой и удаляют. В противном случае заднюю продольную связку или выпяченный кзади участок заднего отдела фиброзного кольца рассекают. После этого удаляют часть выпавшего диска. Производят гемостаз. На раны накладывают послойные швы.
Некоторые хирурги производят рассечение твердой мозговой оболочки и используют трансдуральный доступ. Недостатком трансдурального доступа является необходимость более широкого удаления задних отделов позвонков, вскрытие заднего и переднего листков твердой мозговой оболочки, возможность последующих интрадуральных рубцовых процессов.
При необходимости могут быть скушены один или два суставных отростка, что делает оперативный доступ более широким. Однако этим нарушается надежность стабильности позвоночника на этом уровне.
В течение суток больной находится в положении на животе. Проводят симптоматическое медикаментозное лечение. Со 2-х суток больному разрешается менять положение. На 8-10-е сутки его выписывают на амбулаторное лечение.
Описанное оперативное вмешательство является сугубо паллиативным и устраняет только компрессию спинномозгового корешка выпавшим диском. Это вмешательство направлено не на излечение основного заболевания, а лишь на устранение порождаемого им осложнения. Удаление только части выпавшего пораженного диска не исключает возможности рецидива заболевания.
Условно радикальные операции при повреждении поясничных дисков
В основу этих операций положено предложение Dandy (1942) не ограничиваться удалением только выпавшей части диска, но при помощи острой костной ложки удалять весь пораженный диск. Этим самым автор пытался решить задачу предотвращения рецидивов и создать условия для возникновения фиброзного анкилоза между смежными телами. Однако и эта методика не привела к желаемым результатам. Количество рецидивов и неблагоприятных исходов оставалось высоким. Это зависело от несостоятельности предлагаемого оперативного вмешательства. Слишком трудна и проблематична возможность полного удаления диска через небольшое отверстие в фиброзном кольце его, слишком маловероятна состоятельность фиброзного анкилоза в этом крайне подвижном отделе позвоночника. Основным недостатком этого вмешательства, по нашему мнению, является невозможность восстановления утраченной высоты межпозвонкового диска и нормализации анатомических взаимоотношений в задних элементах позвонков, невозможность достигнуть костного сращения между телами позвонков.
Попытки отдельных авторов «улучшить» эту операцию введением отдельных костных трансплантатов в дефект между телами позвонков также не привели к желаемому результату. Наш опыт оперативного лечения поясничных межпозвонковых остеохондрозов позволяет с определенной уверенностью утверждать, что костной ложкой или кюреткой невозможно удалить замыкательные пластинки тел смежных позвонков настолько, чтобы обнажить спонгиозную кость, без чего нельзя рассчитывать на наступление костного сращения между телами позвонков. Естественно, что помещение отдельных костных трансплантатов в неподготовленное ложе не может привести к костному анкилозу. Введение этих трансплантатов через небольшое отверстие трудно и небезопасно. Такой способ не решает вопросов восстановления высоты межпозвонкового пространства и восстановления нормальных взаимоотношений в задних элементах позвонков.
К числу условно радикальных операций нужно отнести и попытки сочетать удаление диска с задним спондилодезом (Ghormley, Love, Joung, Sicard и др.). По замыслу указанных авторов, количество неудовлетворительных результатов при оперативном лечении межпозвонковых остеохондрозов можно снизить дополнением оперативного вмешательства задним спондилодезом. Помимо того, что в условиях нарушения целостности задних отделов позвоночника крайне трудно получить артродезирование задних отделов позвоночника, этот комбинированный оперативный метод лечения не в состоянии разрешить вопрос о восстановлении нормальной высоты межпозвонкового пространства и нормализации анатомических взаимоотношений в задних отделах позвонков. Однако этот метод явился значительным шагом вперед по пути оперативного лечения поясничных межпозвонковых остеохондрозов. Несмотря на то что он не привел к значительному улучшению результатов оперативного лечения межпозвонковых остеохондрозов, он все же позволил отчетливо представить, что одним «нейрохирургическим» подходом решить вопрос о лечении дегенеративных поражений межпозвонковых дисков невозможно.
Радикальные операции при повреждении поясничных дисков
Под радикальным вмешательством следует понимать оперативное пособие, которым решаются все основные моменты патологии, порождаемые повреждением межпозвонкового диска. Этими основными моментами являются удаление всего пораженного диска, создание условий для наступления костного спаяния тел смежных позвонков, восстановление нормальной высоты межпозвонкового пространства н нормализация анатомических соотношений в задних отделах позвонков.
В основу радикальных оперативных вмешательств, применяемых при лечении повреждений поясничных межпозвонковых дисков, положена операция В. Д. Чаклина, предложенная им в 1931 г. для лечения спондилолистеза. Основными моментами этой операции являются обнажение передних отделов позвоночника из передне-наружного внебрюшинного доступа, резекция 2/3 межпозвонкового сочленения и помещение в образовавшийся дефект костного трансплантата. Последующее сгибание позвоночника способствует уменьшению поясничного лордоза и наступлению костного спаяния между телами смежных позвонков.
Применительно к лечению межпозвонковых остеохондрозов это вмешательство не разрешало вопроса об удалепни всего пораженного диска и нормализации анатомических взаимоотношений задних элементов позвонков. Клиновидное иссечение передних отделов межпозвонкового сочленения и помещение в образовавшийся клиновидный дефект соответствующего по величине и форме костного трансплантата не создавали условий для восстановления нормальной высоты межпозвонкового пространства и расхождению по длине суставных отростков.
В 1958 г. Hensell сообщил о 23 больных с межпозвонковыми поясничными остеохондрозами, которые были подвергнуты оперативному лечению по следующей методике. Положение больного на спине. Парамедиальным разрезом послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Вскрывают влагалище прямой мышцы живота. Прямую мышцу живота оттягивают кнаружи. Брюшину отслаивают, пока не станут доступными нижние поясничные позвонки и залегающие между ними межпозвонковые диски. Удаление пораженного диска производят через область бифуркации аорты. Костный клин размером около 3 см берут из гребня крыла подвздошной кости и вводят в дефект между телами позвонков. Необходимо следить за тем, чтобы костный трансплантат не вызывал давления корешков и дурального мешка. Автор предупреждает о необходимости хорошо защитить сосуды в момент введения клина. После операции на 4 недели накладывают гипсовый корсет.
К недостаткам этого метода следует отнести возможность вмешательства только на двух нижних поясничных позвонках, наличие крупных кровеносных сосудов, ограничивающих операционное поле со всех сторон, использование клиновидного костного трансплантата для восполнения дефекта между телами смежных позвонков.
Тотальная дискэктомия и расклинивающий корпородез
Под этим названием понимают оперативное вмешательство, предпринимаемое при повреждениях поясничных межпозвонковых дисков, в процессе которого удаляют весь поврежденный межпозвонковый диск, за исключением задне-наружных отделов фиброзного кольца, создают условия для наступления костного сращения между телами смежных позвонков, восстанавливают нормальную высоту межпозвонкового пространства, и происходит расклинивание - реклпнация - инклинированных суставных отростков.
Известно, что при потере высоты межпозвонковым диском происходит уменьшение вертикального диаметра межпозвонковых отверстии вследствие неизбежно наступающей вслед за этим инклинацией суставных отростков. отграничивающих на значительном протяжении межпозвонковые отверстия, в которых проходят спинномозговые корешки и корешковые сосуды, а также залегают спинномозговые ганглии. Поэтому в процессе предпринимаемого оперативного вмешательства крайне важно восстановить нормальный вертикальный диаметр межпозвонковых пространств. Нормализация анатомических соотношений в задних отделах двух позвонков л достигается расклиниванием.
Исследования показали, что в процессе расклинивающего корпородеза вертикальный диаметр межпозвонковых отверстий увеличивается до 1 мм.
Предоперационная подготовка заключается в обычных манипуляциях, производимых перед вмешательством на забрюшинном пространстве. Помимо общегигиенических процедур, тщательно очищают кишечник, опорожняют мочевой пузырь. Утром накануне операции выбривают лобок и переднюю брюшную стенку. Накануне операции на ночь больной получает снотворные и седативные средства. Больным с неустойчивой нервной системой медикаментозную подготовку проводят на протяжении нескольких дней перед операцией.
Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Релаксация мускулатуры значительно облегчает техническое выполнение операции.
Пострадавшего укладывают на спину. При помощи валика, уложенного под поясницу, усиливают поясничный лордоз. Это следует делать только тогда, когда пострадавший находится в состоянии наркоза. Увеличенном поясничного лордоза позвоночник как бы приближается к поверхности раны - глубпна ее становится меньшей.
Техника тотальной дискэктомии и расклинивающего корпородеза
Поясничный отдел позвоночника обнажают ранее описанным передним левосторонним парамедиальным внебрюшинным доступом. В зависимости от уровня пораженного диска используют доступ без резекции или с резекцией одного из нижних ребер. Подход к межпозвонковым дискам осуществляют после мобилизации сосудов, рассечения превертебральной фасции и смещения сосудов вправо. Проникновение к нижним поясничным дискам через область деления брюшной аорты представляется нам более сложным, а главное более опасным. При использовании доступа через бифуркацию аорты операционное поле со всех сторон ограничено крупными артериальными и венозными стволами. Свободным, от сосудов остается только нижний кран ограниченного пространства, в котором приходится манипулировать хирургу. При манипуляциях на дисках хирург должен все время следить за тем, чтобы хирургическим инструментом случайно не повредить расположенные вблизи сосуды. При смещении же сосудов вправо свободным от них является весь передний и левый боковой отдел дисков и тел позвонков. К позвоночнику слева остается прилежащей только пояснично-подвздошная мышца. Хирург может без опасений свободно манипулировать инструментами в направлении справа налево без какого-либо риска повредить кровеносные сосуды. Прежде чем приступить к манипуляциям на дисках, целесообразно выделить и сместить влево левый пограничный симпатический ствол. Это значительно увеличивает простор для манипуляций на диске. После рассечения превертебральной фасции и смещения сосудов вправо широко открывается передне-боковая поверхность тел поясничных позвонков и дисков, покрытая передней продольной связкой. Прежде чем приступить к манипуляциям на дисках, следует достаточно широко обнажить нужный диск. Для осуществления тотальной дискэктомии следует открыть на всем протяжении нужный диск и прилежащие отделы тел смежных позвонков. Так, например, для удаления V поясничного диска следует обнажить верхнюю часть тела I крестцового позвонка V поясничный диск и нижнюю часть тела V поясничного позвонка. Смещенные сосуды должны быть надежно защищены элеваторами, оберегающими их от случайного ранения.
Переднюю продольную связку рассекают или П-образно, или в виде буквы Н, находящейся в горизонтальном положении. Это не имеет принципиального значения и не отражается на последующей стабильности этого отдела позвоночника, во-первых, потому, что в области удаленного диска в последующем наступает костное сращение между телами смежных позвонков, во-вторых, потому, что и в том, и в другом случае в последующем передняя продольная связка в месте сечения срастается рубцом.
Рассеченную переднюю продольную связку отсепаровывают в виде двух боковых или одного фартукообразного лоскута па правом основании и отводят в стороны. Переднюю продольную связку отсепаровывают настолько, чтобы был обнажен краевой лимб и прилежащий к ному участок тела позвонка. Обнажают фиброзное кольцо межпозвонкового диска. Пораженные диски имеют своеобразный вид и отличаются от здорового диска. Они не имеют свойственного им тургора и не выстоят в виде характерного валика над телами позвонков. Вместо серебристо-белого цвета, характерного для нормального диска, они приобретают желтоватый цвет или цвет слоновой кости. Неискушенному глазу может показаться, что высота диска но снижена. Это ложное впечатление создается потому, что поясничный отдел позвоночника переразогнут на валике, чем искусственно усилен поясничный лордоз. Растянутые передние отделы фиброзного кольца и создают ложное впечатление широкого диска. Фиброзное кольцо отделяют от передней продольной связки по всей передне-боковой поверхности. Широким долотом при помощи молотка производят первое сечение параллельно замыкательные пластинке тела позвонка, примыкающего к диску. Ширина долота должна быть такой, чтобы сечение прошло через всю ширину тела, за исключением боковых компактных пластинок. Долото должно проникнуть на глубину 2/3 передне-заднего диаметра тела позвонка, что в среднем соответствует 2,5 см. Второе сечение выполняют таким же образом в области второго тела позвонка, примыкающего к диску. Эти параллельные сечения производят таким образом, чтобы вместе с удаляемым диском отделились замыкательные пластинки и открылась губчатая кость тел смежных позвонков. Если долото установлено неправильно и плоскость сечения в теле позвонка прошла не вблизи замыкательной пластинки, может возникнуть венозное кровотечение из венозных синусов тел позвонков.
Более узким долотом производят два параллельных сечения по краям первых в плоскости, перпендикулярной первым двум сечениям. С помощью остеотома, введенного в одно из сечений, выделенный диск легко вывихивают из его ложа и удаляют. Обычно незначительное венозное кровотечение из его ложа останавливается тампонадой марлевой салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором поваренной соли. При помощи костных ложек удаляют задние участки диска. После удаления диска становится хорошо видимым задний отдел фиброзного кольца. Хорошо видны «грыжевые ворота», через которые удается извлечь выпавшую часть пульпозного ядра. Особенно тщательно следует удалить при помощи изогнутой небольшой костной ложки остатки диска в области межпозвонковых отверстий. Манипуляции при этом должны быть осторожными и нежными, чтобы не повредить проходящие здесь корешки.
На этом заканчивается первый этап операции - тотальная дискэктомия. При сравнении масс диска, удаляемых при использовании переднего доступа, с количеством их при удалении из задне-наружного доступа становится совершенно очевидным, насколько паллиативной является операция, производимая через задний доступ.
Вторым, не менее важным и ответственным моментом операции является «расклинивающий» корпородез. Вводимый в образовавшийся дефект трансплантат должен способствовать наступлению костного сращения между телами смежных позвонков, восстановить нормальную высоту межпозвонкового пространства и расклинить задние отделы позвонков так, чтобы нормализовались анатомические соотношения в них. Передние отделы тел позвонков должны перегнуться через передний край трансплантата, помещенного между ними. Тогда задние отделы позвонков - дужки и суставные отростки - веерообразно разойдутся. Восстановятся нарушенные нормальные анатомические соотношения в задне-наружных межпозвонковых сочленениях, а благодаря этому несколько расширятся межпозвонковые отверстия, сузившиеся вследствие снижения высоты пораженного диска.
Следовательно, помещаемый между телами смежных позвонков трансплантат должен отвечать двум основным требованиям: он должен способствовать быстрейшему наступлению костного блока между телами смежных позвонков и его передний отдел должен быть настолько прочным. чтобы выдержать большое давление, оказываемое на него телами прилежащих позвонков при расклинивании.
Откуда же брать этот трансплантат? При хорошо выраженном, достаточно массивном гребне крыла подвздошной кости трансплантат следует брать из гребня. Можно взять его из верхнего метафиза болынеберцовой кости. В этом последнем случае передний отдел трансплантата будет состоять из прочной кортикальной кости, гребня большой берцовой кости п губчатой кости метафиза, обладающей хорошими остеогенными свойствами. Принципиального значения это не имеет. Важно, чтобы трансплантат был взят правильно и соответствовал нужным размерам и форме. Правда, по структуре трансплантат из гребня крыла подвздошной кости более близок структуре тел позвонков. Трансплантат должен иметь следующие размеры: высота его переднего отдела должна быть на 3-4 мм больше высоты межпозвонкового дефекта, по ширине его передний отдел должен соответствовать ширине дефекта во фронтальной плоскости, длина трансплантата должна быть равной 2/3 передне-заднего размера дефекта. Его передний отдел должен быть несколько шире, чем задний - кзади он несколько сужается. В межпозвонковом дефекте трансплантат должен располагаться так, чтобы его передний край не выстоял за пределы передней поверхности тел позвонков. Его задний край не должен контактировать с задним отделом фиброзного кольца диска. Между задним краем трансплантата и фиброзным кольцом диска должно быть некоторое пространство. Это необходимо для предотвращения случайного сдавления задним краем трансплантата переднего отдела дурального мешка или спинномозговых корешков.
Прежде чем уложить трансплантат в межпозвонковый дефект, несколько увеличивают высоту валика под поясничным отделом позвоночника. Тем самым еще больше увеличиваются лордоз и высота межпозвонкового дефекта. Наращивать высоту валика следует осторожно, дозированно. В межпозвонковый дефект укладывают трансплантат так, чтобы его передний край на 2-3 мм вошел в дефект и между передним краем тел позвонков п передним краем трансплантата образовался соответствующий зазор. Валик операционного стола опускают до уровня плоскости стола. Устраняют лордоз. В ране хорошо видно, как тела позвонков сближаются и трансплантат, помещенный между ними, хорошо заклинивается. Его прочно и надежно удерживают тела сомкнувшихся позвонков. Уже в этот момент наступает частичное расклинивание задних отделов позвонков. В последующем, когда больному в послеоперационном периоде будет придано положение сгибания позвоночника, это расклинивание еще больше увеличится. Никаких добавочных трансплантатов в виде костной щебенки вводить в дефект не следует потому, что они могут сместиться кзади и в последующем при костеобразовании вызвать сдавление переднего отдела дурального мешка или корешков. Трансплантат должен быть сформирован так. чтобы он выполнял межпозвонковый дефект в указанных границах.
Над трансплантатом укладывают лоскуты отсепарованной передней продольной связки. Края этих лоскутов сшивают. Следует иметь в виду, что чаще этими лоскутами не удается полностью закрыть область переднего отдела трансплантата, так как вследствие восстановления высоты межпозвонкового пространства величина этих лоскутов оказывается недостаточной.
Тщательный гемостаз в процессе операции является совершенно обязательным. Послойно ушивают рану передней брюшной стенки. Вводят антибиотики. Накладывают асептическую повязку. В процессе операции восполняют кровопотерю, она обычно бывает незначительной.
При правильном ведении наркоза к концу операции восстанавливается спонтанное дыхание. Производят экстубацию. При стабильных показателях артериального давления и восполнении кровопотери прекращают переливание крови. Обычно ни в процессе оперативного вмешательства, ни в послеоперационном периоде не наблюдается значительных колебаний артериального давления.
Больного укладывают в постель на жесткий щит в положении на спине. Бедра и голени согнуты в тазобедренных и коленных суставах под углом 30° и 45°. Для этого под область коленных суставов подкладывают высокий валик. Этим достигается некоторое сгибание поясничного отдела позвоночника и расслабление пояснично-подвздошных мышц и мышц конечностей. В таком положении больной остается в течение первых 6-8 суток.
Проводят симптоматическое медикаментозное лечение. Может наблюдаться кратковременная задержка мочеиспускания. Для предупреждения пареза кишечника внутривенно вводят 10% раствор хлористого натрия в количестве 100 мл, подкожно - раствор прозерина. Проводят лечение антибиотиками. В первые дни назначают легко усвояемую диету.
На 7-8-е сутки больного усаживают в постель, оборудованную специальными приспособлениями. Гамачок, в котором сидит больной, изготовлен из плотной материи. Подставка для ног и упор для спины изготовлены из пластмассы. Эти приспособления очень удобны для больного и гигиеничны. Положение сгибания поясничного отдела позвоночника еще больше расклинивает задние отделы позвонков. В этом положении больной находится 4 месяца. Через этот срок накладывают гипсовый корсет и больного выписывают. Через 4 месяца корсет снимают. К этому времени обычно рентгенологически отмечается наличие костного блока между телами позвонков, и лечение считается законченным.