Показания и противопоказания к гистероскопии

Показания к проведению диагностической гистероскопии:

1. Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины.
2. Кровянистые выделения в постменопаузе.
3. Подозрение на следующие заболевания и состояния:
   • подслизистая миома матки;
   • аденомиоз;
   • рак эндометрия;
   • аномалии развития матки;
   • внутриматочные синехии;
   • остатки плодного яйца в полости матки;
   • инородное тело в полости матки;
   • перфорация стенки матки.
4. Уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов.
5. Бесплодие.
6. Невынашивание беременности.
7. Контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.
8. Оценка эффективности и контроль при проведении гормональной терапии.
9. Осложнённое течение послеродового периода.

Наиболее частыми показаниями для диагностической гистероскопии бывают различные нарушения менструального цикла. Известно, что при обычном диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки без гистероскопии расхождение диагноза возможно в 25% случаев. По нашим данным, у 30-90% больных (в зависимости от характера патологии) во время контрольной гистероскопии, проводимой после выскабливания слизистой оболочки полости матки, обнаруживают остатки полипов или изменённого эндометрия. Обнаруженные полипы нередко расценивают как рецидив заболевания, что приводит к неправильной тактике ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Кроме того, в оставшейся части эндометрия могут быть патологические изменения.

Патологические выделения из половых путей (кровянистые или гнойные) в постменопаузе - абсолютное показание к гистероскопии. По нашим данным, в 53,6% наблюдений причиной патологических выделений из половых путей в постменопаузе были полипы эндометрия. Точность диагностики рака эндометрия в постменопаузе практически равна 100%. При этом можно определить локализацию процесса и его распространённость, что имеет значение для выбора тактики ведения больной.

Подслизистая миома матки. При диагностической гистероскопии определяют размер узлов, их локализацию, выбирают метод удаления узлов, оценивают необходимость проведения предоперационной гормональной терапии.

Аденомиоз. Гистероскопическая диагностика аденомиоза достаточно сложна и требует определённого опыта. Часты как ложноположительные, так и ложноотрицательные заключения. Если есть сомнения в диагнозе, данные гистероскопии необходимо дополнить результатами УЗИ и метрографии. При внутреннем эндометриозе при диагностической гистероскопии выявляют степень выраженности и распространённость процесса, что определяет тактику ведения пациентки.

Бесплодие. Гистеросальпингография остаётся первичным скрининговым методом обследования пациенток с бесплодием. Если при этом возникает подозрение на патологию матки, проводят гистероскопию, позволяющую подтвердить или исключить заболевание. У женщин с бесплодием часто выявляют как гиперпластические процессы эндометрия, так и аномалии развития матки; возможно выявление инородных тел (остатков костных фрагментов после предыдущих беременностей, лигатур, фрагментов ВМК). Во время гистероскопии возможно проведение трубной катетеризации или фаллопоскопии для уточнения состояния маточных труб.

При привычном невынашивании гистероскопия также позволяет исключить аномалии развития матки и инородные тела в полости матки.

Послеродовые осложнения. При гистероскопии можно выявить и удалить не только остатки плацентарной ткани, но и оценить состояние рубца на матке после кесарева сечения, а при эндометрите провести промывание полости матки раствором антисептика и удалить воспалительный очаг (инфицированную часть слизистой оболочки, сгустки крови, слизь).

Если есть подозрение на остатки плодного яйца после аборта (остатки плацентарной ткани после родов), очень важно провести гистероскопию, чтобы целенаправленно удалить патологические ткани без травмирования остальной части эндометрия, что служит профилактической мерой образования внутриматочных синехий.

Большая группа показаний к диагностической гистероскопии - контрольные исследования для оценки эффективности проведённого лечения (например, операций на матке или гормональной терапии). Так, обнаружение гиперпластического процесса в эндометрии после лечения гормонами позволяет диагностировать рецидив заболевания и определить дальнейшую тактику ведения больной.

Некоторые доктора считают, что термин «рецидив пролиферативного процесса в эндометрии» может быть использован только в том случае, если при предыдущем выскабливании слизистой оболочки полости матки проводили гистероскопию, а больная получила полный курс гормонотерапии. В противном случае термин «рецидив» неправомочен.

Контрольная гистероскопия (2 раза в год в течение 3 лет) показана женщинам в постменопаузе с ранее выявленной атрофией эндометрия, сопровождающейся кровянистыми выделениями из половых путей.

У 2% больных с атрофией эндометрия, сопровождающейся кровянистыми выделениями в постменопаузе, при гистероскопическом исследовании через 6 мес и 1,5-2 года диагностируют рак эндометрия, атипическую гиперплазию эндометрия и рак маточной трубы. В связи с этим авторы книги считают, что пациенток с атрофией эндометрия (подтверждённой гистероскопией), сопровождающейся кровянистыми выделениями, следует относить к группе повышенного риска возникновения рака внутренних гениталий. У данной группы в последующем могут быть выявлены и доброкачественные гиперпластические процессы в матке без клинических проявлений.

У 31,8% больных при динамическом гистероскопическом обследовании в срок от 1,5 до 6 лет были диагностированы полипы эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала.

Для расширения полости матки можно использовать как жидкость, так и газ. Однако, учитывая, что при большинстве показаний может потребоваться проведение внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание, удаление подслизистых миоматозных узлов и крупных полипов), целесообразно провести жидкостную гистероскопию.

Таким образом, диагностическая гистероскопия - единственный высокоинформативный метод выявления внутриматочной патологии, позволяющий не только определить характер патологии, его локализацию и распространённость, но также наметить тактику ведения больной.

Противопоказания к гистероскопии

Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что к любому внутриматочному вмешательству:

1. Инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление лёгких, пиелонефрит и др.).
2. Острые воспалительные заболевания половых органов.
3. III-IV степень чистоты влагалищных мазков.
4. Тяжёлое состояние при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек).
5. Беременность.
6. Стеноз шейки матки.
7. Распространённый рак шейки матки.
8. Маточное кровотечение.

Противопоказания могут быть абсолютными и относительными. Так, стеноз и рак шейки матки - относительные противопоказания, так как гистероскопию можно провести фиброгистероскопом без расширения цервикального канала с минимальной травматизацией.

Маточное кровотечение считают относительным противопоказанием по причине малой информативности исследования при обильном кровотечении. При необходимости исследования для улучшения обзора рекомендуют использовать гистероскоп с двумя каналами для постоянного поступления и оттока жидкости. При этом давление, создаваемое жидкостью, должно быть достаточным для тампонады сосудов и прекращения кровотечения, а также для отмывания полости матки от сгустков крови. Иногда для уменьшения кровоточивости достаточно ввести в шейку матки или внутривенно средство, сокращающее миометрий.

Гистероскопию также нежелательно проводить во время менструации, причём не столько из-за риска диссеминации клеток эндометрия в брюшную полость, сколько по причине недостаточной видимости.

Доказано, что жидкость, используемая для растяжения полости матки, во время гистероскопии попадает в брюшную полость, принося с собой частички эндометрия; таким образом при онкологическом заболевании туда могут попасть раковые клетки. Многочисленными исследованиями доказано, что раковые клетки, попадающие в брюшную полость при гистероскопии, не ухудшают прогноз течения заболевания, а также не возрастает частота рецидивов или метастазирования при раке эндометрия. По данным Roberts и соавт. (1960), даже при обычном диагностическом выскабливании полости матки и бимануальном исследовании у больных раком эндометрия раковые клетки попадают в нижнюю полую вену. Тем не менее надо всё-таки стараться избегать попадания жидкости из полости матки в брюшную полость через проходимые маточные трубы. Для этого при подозрении на рак эндометрия стараются создавать в полости матки наименьшее давление, позволяющее провести адекватный осмотр.

Абсолютное противопоказание к проведению гистероскопии - инфекционные заболевания (особенно поражение половых органов) вследствие опасности распространения инфекционного процесса путём заброса инфекционного агента в маточные трубы и брюшную полость.

В то же время пиометра у больных в период постменопаузы не исключает проведения гистероскопии, так как, по нашим данным, причиной развития пиометры нередко могут быть крупные полипы эндометрия, а их следует удалять под контролем гистероскопа. Больным этой группы предварительно необходимо провести комплексную противовоспалительную терапию (включая назначение антибиотиков) и санацию влагалища. На фоне антибактериальной терапии лучше провести жидкостную гистероскопию с расширением цервикального канала расширителем Гегара №11 и более (для обеспечения хорошего оттока жидкости).

Подобная тактика необходима и при проведении гистероскопии больным с явлениями эндометрита, сопровождающего остатки плодного яйца, или при послеродовом эндометрите. В жидкую среду, используемую для расширения полости матки, целесообразно добавлять антисептики. В послеоперационном периоде необходимо продолжить противовоспалительную терапию.

Желанная беременность - противопоказание для гистероскопии из-за высокого риска прерывания беременности. Исключение составляют случаи, когда гистероскопию используют для проведения фетоскопии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]