Пигментный невус: внутридермальный, пограничный, сложный
Последняя редакция: 12.03.2022
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Такое образование на коже, как пигментный невус, состоит из скопления меланоцитов разных степеней дифференцировки, которые располагаются в различных кожных слоях. В просторечии невус часто называют родинкой, что не совсем правильно, так как во многих случаях новообразование является не врожденным, а приобретенным. Пигментные элементы имеют сложную гистологическую характеристику и многообразны по своим клиническим проявлениям. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
В среднем на одну единицу населения в мире приходится примерно 20 пигментных невусов. У представителей белой расы подобные образования встречаются чаще, а у людей с темным цветом кожи – реже. Общая численность невусных элементов может увеличиваться с возрастом.
У малышей первого года жизни пигментные пятна обнаруживаются лишь в 5-10% случаев. Если у новорожденного ребенка имеется новообразование больших размеров, то в будущем у него повышаются риски малигнизации процесса. [2], [3]
У подростков 12-15 лет чаще встречаются дермальные невусные пятна, которые выявляются в 90% случаев.
У людей в возрасте 25-30 лет в среднем на теле имеется до 20-40 пигментных пятнышек.
Причины Пигментный невус: внутридермальный, пограничный, сложный
Принято считать, что склонность к образованию пигментных образований передается по наследству. До 1 из 10 случаев меланомы может быть связан с унаследованными дефектными генами [4] Однако, кроме генетического фактора, существуют и другие причины:
- радиационные воздействия;
- регулярные влияния ультрафиолетового облучения;
- прием гормональных средств (в том числе и контрацептивных препаратов);
- сильные гормональные перестройки (период полового созревания, беременность, менопауза и пр.);
- регулярное употребление продуктов, содержащих в своем составе вредные синтетические компоненты;
- наличие вредных привычек, негативно влияющих на печень;
- различные интоксикации;
- иммунодефицитные состояния или продолжительный прием препаратов, угнетающих иммунную защиту.
Факторы риска
К группам риска появления пигментного пятна или выпячивания относятся:
- лица, профессиональная деятельность которых связана с длительным воздействием ультрафиолетовых лучей, а также с регулярным пребыванием в тропических и субтропических областях планеты;
- люди, регулярно контактирующие с различными химическими веществами, ионизирующей радиацией и электромагнитным излучением;
- люди светлого фенотипа;
- пациенты с иммунодефицитными состояниями;
- люди, родственники которых имеют большое количество пигментных пятен на теле;
- лица, которые в течение продолжительного времени принимали гормональные средства;
- люди, часто травмирующие кожу;
- женщины в периоды беременности и грудного кормления;
- пациенты с эндокринными патологиями.
Патогенез
Название «невус» в переводе с латыни означает «пятнышко», «дефект». Непосредственно пигментный невус – это доброкачественный пигментный нарост на кожных покровах, который появляется в результате накопления невусных клеток. Такие клетки отличны от прочих меланоцитов тем, что лишены отростков, не делятся меланином с близлежащими пигментными клетками и имеют замедленный метаболизм.
Меланоциты в ходе эмбриогенеза зарождаются из нервного гребешка, после чего транспортируются в область свой окончательной точки локализации: в кожные покровы, органы зрения и т. д. Пигментные клетки локализуются в базальном эпидермальном слое, возле зоны объединения с дермальным слоем. Из этих структур и развиваются клетки пигментного невуса.
Новые, приобретенные пигментные невусы образуются природным способом, начиная с полугодовалого возраста. На процессы формирования невусных наростов непосредственно влияет наследственная предрасположенность, избыточное ультрафиолетовое облучение и пр. [5]
Симптомы Пигментный невус: внутридермальный, пограничный, сложный
В большинстве случаев пигментный невус имеет вид плоского, либо слегка возвышающегося пятнышка. Цветовая гамма различна: от разных оттенков черного и коричневого до серовато-голубого цвета. Контуры четкие и ровные, поверхность гладкая. Средние размеры колеблются в пределах 5 мм. Вместе с тем, нередко встречаются и более крупные экземпляры – до 10 мм и больше. Известны также случаи развития гигантских невусов, которые занимают обширные кожные участки. У некоторых пациентов невусные образования могут покрываться папилломатозными и бородавчатыми наростами. Иногда через пятно прорастают волосы.
Пограничный тип невуса выглядит, как узелок, и имеет сухую, гладкую поверхность без волос. Очертания ровные, реже – волнообразные. Наиболее частые размеры – 2-4 мм. Мало склонен к увеличению и изменению цвета, но часто носит множественный характер. Наиболее частая локализация: подошвы, ладони, половые органы.
Голубой тип невуса возвышается над кожной поверхностью, может быть полусферическим, с четкими очертаниями и без волосяного покрова. Распространная локализация: лицо, руки, ноги, ягодичная зона.
Риск злокачественного перерождения резко увеличивается, если появляются клинические признаки повышения активности пигментного пятна.
Первые признаки возможной малигнизации
Нужно быть внимательным, чтобы не пропустить ранние признаки возможного злокачественного перерождения пигментного пятна:
- ускорение роста новообразования;
- его уплотнение;
- появление асимметрии на любом участке нароста;
- появление зуда, покалывания, напряженности, боли;
- изменение пигментации (в любую сторону);
- появление покраснения вокруг границы пигмента;
- исчезновение волос с невусной поверхности;
- возникновение трещин, выпячиваний;
- кровоточивость.
Если отмечается любой из указанных симптомов, либо их сочетания, следует обязательно обратиться к врачу для проведения адекватных профилактических и терапевтических мероприятий. [6]
Пигментный невус у ребенка
У новорожденных младенцев данные новообразования обнаруживаются относительно редко, либо являются единичными. По достижению подросткового возраста такие наросты или пятна выявляются практически у каждого ребенка, а к 25-30 годам их количество может достигать нескольких десятков.
Большинство врожденных пигментных элементов, обнаруженных у новорожденного малыша, являются небольшими и единичными, представляя собой дефект развития меланоцитов. С возрастом врожденное пятнышко обычно увеличивается, не доставляя дискомфорта. Заподозрить перерождение процесса можно при появлении признаков диспропорционального развития новообразования, либо нетипичных изменений.
По внешним характеристикам детские невусные элементы подразделяют на мелкие (до 1,5 мм), средние (до 2 см), крупные (более 2 см) и гигантские.
Приобретенные пигментные невусы начинают свое развитие с раннего детского возраста. Вначале появляется пигментная «точка» примерно 1-2 мм в диаметральном размере. Со временем она утолщается, может сформироваться ножка. Преимущественная локализация пятна – верхняя част туловища, голова и шея. С наступлением периода пубертата пигментный невус часто увеличивается в размерах, немного темнеет. Часто добавляются новые элементы. В большинстве случаев нормальные доброкачественные новообразования не увеличиваются до размеров более 0,5 см в диаметре, сохраняют однородную структуру и цветовую равномерность, контуры, рельеф и симметрию.
В целом, пигментные пятна видоизменяются очень медленно, на протяжении многих месяцев и даже лет, поэтому за ними необходимо наблюдать.
Стадии
В своем развитии пигментный невус проходит несколько стадий, завершающихся процессами инволюции и фиброза.
- Пограничный пигментный невус характеризуется расположением невусных структур на границе эпидермальной и дермальной ткани над базальной мембраной.
- Сложный пигментный невус включает в себя гистологические проявления и внутриэпидермального и пограничного образования. Невусные структуры понемногу распространяются внутрь сосочкового дермального слоя. Накопления клеток обнаруживаются также в дерме и эпидермальном слое.
- Внутриэпидермальный пигментный невус характеризуется локализацией невусных структур только в дерме. Это финальная стадия развития данного новообразования. В ходе углубления в дерму структуры теряют свойство синтезировать меланин. В результате нарост утрачивает пигментацию. Именно поэтому внутриэпидермальный невус в большинстве случаев депигментирован.
Формы
- Врожденный пигментный невус бывает следующих видов:
- Пятнистый невус, имеющий вид светло-коричневого пятна 10-150 мм в диаметре, содержит на своем фоне темно-коричневые пятна или папулезные образования.
- Пигментный меланоцитарный невус – обнаруживается у 1% младенцев, при этом у 1 из 500 тысяч новорожденных регистрируется гигантский пигментный невус. В некоторых случаях новообразование проявляется лишь через несколько недель после появления ребенка на свет. Отмечается сохранение или потеря кожного рисунка: когда рисунок теряется, это означает, что клеточные структуры проникли в сетчатый слой дермы с формированием глубокого врожденного меланоцитарного элемента. [7]
- Линейный невус относится к врожденным эктодермальным аномалиям. Для него характерно появление пигментных папул, локализованных на линиях Блашко.
- Приобретенный пигментный невус может проявляться следующими разновидностями:
- Голубой невус – имеет вид папулы или узелка сине-темного цвета. Гистология демонстрирует очаговую меланоцитарную внутридермальную пролиферацию. В свою очередь, отличают три типа голубых невусов: обыкновенный, клеточный и смешанный пигментный невус.
- Невус Сеттона (он же – галоневус) – меланоцитарное образование, окруженное гипопигментированным ореолом. Основным фактором появления нароста считается регулярная травматизация и избыточная инсоляция. Не исключено самопроизвольное депигментирование.
- Невус Майерсона – имеет экзематозный ободок по окружности новообразования.
- Офтальмомаксиллярный невус – характеризуется нарушенной пигментацией в области, иннервируемой глазничным и верхнечелюстным нервом. В составе нароста присутствуют обогащенные меланином меланоциты, которые имеют отростки и локализуются в верхней зоне дермы.
- Диспластический пигментный невус состоит из пролиферирующих атипичных меланоцитов и являет собой пятнышко или бляшечный нарост неправильной конфигурации, с нечеткими очертаниями коричневатого или темного оттенка.
Существует ряд пигментных новообразований, которые могут быть, как врожденными, так и приобретенными. Один из примеров папилломатозный внутридермальный пигментный невус, имеющий много общего с обыкновенной папилломой. Это доброкачественный элемент, чаще буроватого, коричневатого или пастельного цвета, он способен начать свое развитие практически в любом возрасте, начиная от периода новорожденности и до глубокой старости. Папиллярный пигментный невус зачастую отличается большими размерами, чаще всего обнаруживается в области головы или задней поверхности шеи.
Внутридермальный, интрадермальный пигментный невус – наиболее частая разновидность пигментных новообразований. Он формируется в глубоких дермальных слоях, возвышается над поверхностью кожи, имеет куполообразную конфигурацию, иногда покрыт волосами. Чаще его основание широкое, но встречаются также элементы на ножке. Новообразование доброкачественное, однако при частом повреждении может трансформироваться в злокачественную опухоль.
Унилатеральный пигментный невус – врожденный или приобретенный – локализуется по линиям Блашко, которые соответствуют направлениям миграции и пролиферации мутантных клеточных структур в процессе эмбрионального развития. Другие названия унилатерального новообразования: линейное, сегментарное, блашкоидное, блашколинейное.
Помимо вышеперечисленной классификации, выделяют одинарные (одиночные) и множественные пигментные невусы, а также различные наросты в зависимости от их локализации:
- Пигментные невусы лица часто располагаются в области лба или щек, реже – на висках и губах. Такие новообразования следует удалять особенно осторожно, так как кожные покровы на лице достаточно чувствительные и тонкие. Пигментный невус на губе подлежит обязательному удалению, что связано с частой травматизацией элемента и высоким риском малигнизации.
- Пигментный невус глаза хориоидеи почти всегда локализуется на задней поверхности глазного дна, поэтому его нельзя увидеть невооруженным глазом. Новообразование можно рассмотреть при помощи офтальмологического исследования, либо в случае, если оно расположено в зоне экватора глаза. Патологический элемент имеет вид немного выдающегося нароста сероватого оттенка, с четкими очертаниями и размерами около 5 мм.
- Пигментный невус конъюнктивы появляется внутри или снаружи слизистой прозрачной оболочки глаза. Наиболее частая локализация – уголок верхней части века или роговичный край. Новообразование обычно плоское, с четкими краями и размерами около 3-4 мм. Пигментный невус радужки, как и конъюнктивы, хорошо рассматривается при помощи щелевой лампы.
Осложнения и последствия
По наблюдению специалистов, пигментный невус может перерождаться в меланому под влиянием различных факторов риска, среди которых доминирует травматическое повреждение нароста. Хотя в некоторых случаях меланома может развиваться и без предшествующей травмы.
Настоящая частота малигнизации новообразований на сегодняшний день точно не установлена. Специалисты отмечают, что далеко не каждый случай невусного роста завершается развитием злокачественного процесса. По этой причине доброкачественные пятна относят к факультативным предзлокачественным кожным образованиям, которые не обязательно перерождаются, но имеют определенные риски. Особой наклонностью к малигнизации обладают такие типы невусных наростов, как сложный, пограничный, гигантский, голубой и внутридермальный.
Множественность пигментных невусов считается фактором повышенного риска развития меланомы.
В настоящее время точно установлено, что гигантские врожденные невусы и злокачественная меланома связаны между собой, несмотря на то, что величина риска злокачественной трансформации все еще является предметом широких споров. Широко расходящиеся цифры варьируются от 1,8% до 45%. В недавнем обзоре [8] подсчитано, что частота развития меланомы в невусах размером более 2% от общей поверхности тела в течение первых 15 лет жизни составляет 8,52%.
Диагностика Пигментный невус: внутридермальный, пограничный, сложный
Чаще всего диагностика невусных образований заключается в осмотре поверхности тела врачом дерматологом. Специалист обратит внимание на форму, структурную однородность, цветовую гамму, расположение, прорастание волосами, после чего поставит диагноз и охарактеризует дальнейшие действия.
В некоторых случаях постановка диагноза спорна или неоднозначна, поэтому доктору приходится прибегать к дополнительным методам диагностики. Редко применяют микропрепарат и его цитологическое исследование, поскольку в ходе взятия биоматериала новообразование травмируется, что повышает риски злокачественного перерождения. Подобное исследование можно использовать, если в области пигментного пятна имеются трещинки, мокнутие, ранки и язвочки.
Более безопасным методом считается люминисцентная микроскопия, отражательная конфокальная микроскопия [9], спектроскопия [10] и компьютерная диагностика, предполагающая получение изображения пятна с дальнейшей его характеристикой.
Лабораторные анализы назначаются с целью определения вероятности трансформации нароста в злокачественную опухоль. Для этого пациент сдает кровь на онкомаркеры – специфические белки-антигены, которые образуются и выделяются в кровь при наличии опухолевого процесса.
Инструментальная диагностика чаще всего представлена гистологическим исследованием, которое помогает определить тип пигментного невуса, стадию его развития, вероятность озлокачествления. Макропрепарат получают в ходе удаления новообразования и сразу же отправляют на диагностику, где его предварительно обрабатывают и микроскопируют.
По результатам гистологического исследования специалист определяет типовую принадлежность патологического элемента, в соответствии с клеточной морфологией. Толщину нароста измеряют в микрометрах путем измерения наиболее длинного диаметра от верхней части элемента до самой нижней (глубокой) опухолевой клетки.
Патанатомия биоматериала важна для дифференциации пигментного невуса и определения дальнейшей тактики лечения (если таковое необходимо). В ходе описания должны учитываться следующие факторы:
- гистологическая принадлежность;
- толщина новообразования;
- наличие язвочек;
- краевые поля резекции.
При обнаружении меланомы врач составляет патоморфологический отчет и составляет план индивидуального дальнейшего лечения.
Дифференциальная диагностика
Пигментный невус необходимо различать среди многих видов новообразований на кожных покровах, которые бывают, как абсолютно безопасными, так и угрожающими для жизни пациента.
Так, нужно учитывать вероятность развития следующих кожных элементов:
- Доброкачественные (атеромы, лимфангиомы, папилломы, гемангиомы, липомы, родинки и невусы, фибромы и нейрофибромы).
- Злокачественные (базалиомы, саркомы, меланомы, липосаркомы).
- Предраковые или пограничные кожные элементы (пигментная ксеродерма, старческая кератома, кожный рог).
Невусные элементы часто называют другими терминами – например, родинками, невоидными образованиями, родимыми пятнами и пр. Родинка или пигментный невус считаются равнозначными понятиями, если речь идет о врожденном новообразовании.
К кому обратиться?
Лечение Пигментный невус: внутридермальный, пограничный, сложный
Тактика лечения пигментных невусов подбирается индивидуально, но в большинстве случаев представляет собой радикальное удаление новообразования без применения всякого рода травмирующих методик (например, химических выжиганий). Наиболее распространенными способами удаления считаются такие:
- Хирургическая операция – надежный способ, не требующий дорогостоящего оборудования, может применяться при любых невусных вариациях. Однако хирургическое лечение имеет и некоторые недостатки: например, после операции могут остаться довольно заметные шрамы. Чаще всего такой метод задействуют, если необходимо удалить большой по размерам пигментный невус, либо подозрительное новообразование с признаками озлокачествления.
- Лазерное удаление пигментных невусов рекомендуется проводить при небольших образованиях, расположенных на любой части тела и, в том числе, на лице. Процедура безболезненная, проблема исчезает практически бесследно, однако метод не рекомендован по отношению к невусам большого размера. [11]
- Метод криодеструкции может применяться для удаления маленьких поверхностных пятнышек. Криодеструкция предполагает воздействие жидким азотом: соприкасаясь с температурой –196°C, клетки замораживаются, нарост разрушается, формируется корочка, которая впоследствии отпадает. Процедура малоболезненная, шрамов практически не остается.
- Метод электрокоагуляции противоположен по действию криодеструкции и предполагает воздействие высокими температурами. Петлю коагулятора нагревают до определенной температурной отметки и прижигают ткани, отделяя здоровую ткань от патологического очага. Плюсы данного метода заключаются в исключении кровотечения, однако процедура несколько болезненная, поэтому требуется применение местного обезболивания.
- Метод радиохирургии заключается в использовании высокочастотных радиоволн. Удаление пигментных пятен происходит бесконтактным путем, а сама процедура безболезненная и безопасная.
Какой именно способ удаления будет использоваться, решает доктор в каждой конкретной ситуации, учитывая размеры, тип, вероятность малигнизации патологического элемента.
После процедуры по удалению новообразования врач назначает восстанавливающее лечение. Применяются следующие наружные лекарства:
- Раствор перманганата калия слабой концентрации. Для приготовления раствора берут 100 мл чистой кипяченой воды, добавляют в нее несколько кристаллов перманганата калия, тщательно перемешивают до полного его растворения. Средство используют для аккуратной обработки ранки 2 раза в сутки. Слабоконцентрированный раствор (2-5%) не вызывает дополнительного раздражения тканей, но оказывает необходимое антибактериальное, подсушивающее и дезодорирующее действие.
- Мазь Левомеколь – противовоспалительный и антибактериальный препарат, который назначают для наружного нанесения ежедневно в течение 4 дней. Если после первого дня использования мази развивается аллергическая реакция, то дальнейшее применение препарата следует прекратить.
- Настойка прополиса – натуральный препарат, способствующий заживлению ран. Местно применяют в виде аппликаций или промываний, дважды в сутки на протяжении 5-6 дней. В стандартных дозировках настойка не токсична и хорошо переносится пациентами.
- Спиртовой раствор бриллиантовой зелени – известное антисептическое и дезинфицирующее средство, которое следует наносить на края раневой поверхности два раза в сутки. В момент обработки может возникать небольшое жжение, которое быстро проходит. Аллергические реакции отмечаются редко.
При соблюдении всех рекомендаций доктора ранка после удаления пигментного пятна быстро заживает, оставляя небольшой шрам или депигментированный участок, который со временем сглаживается.
Профилактика
Доброкачественный пигментный невус не представляет опасности для здоровья. Риск состоит лишь в том, что патологическое новообразование имеет склонность к злокачественному перерождению. Чтобы этого не произошло, необходимо держать под контролем состояние пигментного пятна, наблюдать за его изменениями, избегать травмирования. Врачи предоставляют на этот счет следующие рекомендации:
- прежде чем отправиться гулять в солнечную погоду, следует использовать солнцезащитные средства, либо прикрывать одеждой открытые участки тела;
- не следует злоупотреблять загаром, в том числе и солярием;
- нежелательно применять по отношению к коже агрессивные косметические процедуры, способные повредить и травмировать ткани;
- при появлении даже малейших подозрений на формирование злокачественного элемента следует незамедлительно проконсультироваться с врачом.
Если пигментные невусы уже имеются, то особенно переживать не нужно, но и пускать ситуацию на самотек тоже не следует. Достаточно периодически посещать дерматолога или онколога для наблюдения за образованием. Если врач посчитает необходимым, то назначит хирургическое или альтернативное удаление проблемного нароста.
Несмотря на разногласия, многие клиницисты согласны с тем, что показано профилактическое удаление всех гигантских и больших волосатых невусов. [12]
Прогноз
Абсолютно все пигментные пятна и точки на кожных покровах требуют постоянного за ними наблюдения. Особую осторожность и внимательность следует проявлять по отношению к новообразованиям, расположенным на травмоопасных частях тела, а также к ранее повреждаемым, регулярно растущим и интенсивно изменяющимся невусным элементам.
При своевременном удалении подозрительного или неудачно расположенного пигментного невуса прогноз полностью благоприятный.
Если пациент отказывается от радикального лечения образования, либо его удаление не представляется возможным из-за сложностей анатомического расположения, то необходимо строго следовать врачебным рекомендациям: исключать возможное повреждение патологического нароста, оберегать его от солнечных лучей, регулярно посещать онколога-дерматолога.
При озлокачествлении пигментного нароста прогноз зависит от его размеров и локализации, степени распространенности в лимфатическую систему, наличия и количества метастазов. Чем ранее выявлена злокачественная опухоль, тем благоприятнее будет прогноз. Процент выживаемости на ранней стадии обнаружения составляет 90-95%. Пятилетняя выживаемость при подошвенной меланоме составляет 82% для поражений размером до 1,49 мм и 0% для поражений более 3,5 мм. [13]
Большинство невусных форм не представляют опасности для здоровья и жизни человека, если их не повреждать, не натирать, не раздражать и оберегать от ультрафиолетового излучения.
Пигментный невус и армия
В подавляющем большинстве случаев при наличии невусных новообразований призывника не освобождают от несения военной службы. Однако иногда юноша все же может быть освобожден от призыва с присвоением ему категории «ограниченно годен» или «не годен к несению службы». Подобное возможно:
- если речь идет о крупном доброкачественном наросте, которое «неудачно» располагается на теле, и предположительно будет мешать ношению военной формы и снаряжения, при условии невозможности его удаления (имеются противопоказания, подтвержденные врачом);
- если подтверждается злокачественность новообразования.
- Для того чтобы выяснить, возьмут ли в армию с невусным наростом, молодому человеку следует:
- посетить терапевта, дерматолога и онколога для консультации;
- собрать необходимые справки, подтверждающие наличие патологического образования;
- предоставить медицинскую карточку с подтвержденным диагнозом и заключением врачей.
Пигментный невус зачастую требует повышенного к нему внимания и регулярного отслеживания состояния. Поэтому есть все шансы доказать необходимость систематического врачебного наблюдения и невозможности несения воинской службы – опять же, при условии, если имеются противопоказания к удалению патологического элемента.