Патогенез зуда кожи

Зуд (pruritus) - это специфическое для кожи (и расположенных близко к ней слизистых) чувственное ощущение или ноцицепция, которая физиологически действует как сигнально-предупреждающая система для щекочущего раздражения, допороговых болевых ощущений и в различных качественных и количественных градациях сопровождает многочисленные кожные заболевания.

Зуд относится к самым распространенным жалобам, касающимся кожи. При этом речь идет о неприятном ощущении, которое сопровождается непрерывной потребностью в ответном механическом раздражении кожи. Хронический зуд, как и боль, может существенно влиять на общее состояние пациента и в экстремальных случаях привести к угрозе самоубийства. Однако зуд и следующее за ним расчесывание воспринимаются негативно в социальном плане и поэтому, особенно в аногенитальной области, часто описываются пациентами как жжение или сухость. Зуд, с одной стороны, это функциональная ноцицепция, которая служит для удаления с кожи вредящих ей паразитов, остатков растений, с другой стороны - это симптом заболевания, которое может привести к повреждению кожи.

Зуд близкородственен болевому ощущению, но отличается от него по следующим пунктам: оба ощущения неприятны, однако боль реализует рефлекс «избегания», а зуд, напротив, почти принудительный рефлекс «обработки», исполнение которого в ходе почесывания, трения приводят к моментальному (пусть даже кратковременному) удовлетворяющему облегчению. Такая смена ощущений от неприятного к приносящему удовольствие является одной из причин, почему кожные заболевания воспринимаются как личностные. К тому же эффекты расчесов вследствие зуда входят в морфологическую картину ряда дерматозов и могут со своей стороны снова через порочный круг вовлекаться в патогенез зуда и кожного заболевания.

Общая структурная база боли и зуда иллюстрируется многочисленными наблюдениями: отсутствие этих ощущений, как врожденное, так и приобретенное, почти всегда возникает в паре. Однако зуд не идентичен слабой боли, поскольку оба ощущения имеют свое собственное качество и собственный спектр интенсивности, не переходят друг в друга и диссоциируемы: нагревание кожи до 40С блокирует зуд, но усиливает болевое ощущение; удаление эпидермиса ведет к потере ощущения зуда, ощущение боли однако остается; раздражение токами высокой частоты производит боль с малым зудящим раздражением.

В опосредовании зуда и боли решающую роль играют свободные окончания волокон типа А дельта и волокон типа С. Если раньше это подтверждалось лишь клиническими наблюдениями, то теперь имеются и нейрофизиологические исследования, поддерживающие теорию о том, что волокна зуда и боли представляют собой единое целое с разным порогом активности.

Спектр восприятия зуда варьирует от легкого щекочущего, нагревающе-жгучего, режущего до тупого, мучительного. Поэтому и рефлексо-образные «реакции обработки» совершенно различны: расчесывающие, как при экземах, соответствуют попытке удалить точечные источники зуда из кожи (деструктивный акт); осторожно растирающие, как при красном плоском лишае; при плохо локализуемом или распространенном источнике зуда (например, грибовидный микоз или механическая крапивница) или охлаждающие (острая крапивница). Расчесы поэтому не являются само собой разумеющимся следствием зуда. Вероятно, эта разница в восприятии зуда уравновешивается многообразием причинных медиаторов или их сменой.

Помимо физической, химической, биохимической, антимикробной и иммунологической барьерных функций кожи в рамках ее роли как пограничной зоны между телом и окружающей средой решающую роль в смысле ощущения и соответствующего реагирования играет иннервация дермы и эпидермиса. Сегодня уже неприемлемо положение о том, что для различных ощущений существуют отдельные специфические рецепторы. В настоящее время исходят из того, что существуют смешанные рецепторы для восприятия тепла, холода, боли, зуда и прикосновения. Некоторые ноцицепторы реагируют на химические раздражители, однако их поведение по отношению к различным химическим веществам также явно различно. В настоящее время не существует четко определенных химических веществ, вызывающих только зуд или только боль, даже гистамин в зависимости от дозы вызывает либо зуд, либо болевое ощущение.

Как световая, так и электронная микроскопия не в состоянии полностью и однозначно дифференцировать эпидермальные сенсорные нейроны. И только методика иммуногистохимии в комбинации с иммуноэлектронной микроскопией и применением антител на нейропептиды позволила провести дальнейшую дифференциацию. В пределах кожных нервных волокон смогли локализовать такие вещества как субстанция Р, ген-кальцитониновый пептид, нейротропин и вазоактивный интестинальный пептид (VIP). Известно также, что некоторые волокна снабжены комбинацией таких нейропептидов.

С точки зрения физиологии чувств, процесс развития зуда как симптома зависит от иннервации кожи. Различные кожные рецепторы проводят ощущение зуда преимущественно через полимодальные С и А нервные волокна. Среди рецепторов кожи различают:

• Тактильные рецепторы: (диски Меркеля, А-волокна, осязательные тельца Мейсснера, пластинчатые тельца Фатер-Пачини и тельца Голь-джи-Маццони).
• Температурные рецепторы: (поверхностная нервная сеть дермы содержит рецепторы для восприятия холода - колбы Краузе, и для восприятия тепла - тельца Руффини).
• Болевые рецепторы представлены свободными нервными окончаниями.

Зуд передается преимущественно по безмиелиновым, медленно проводящим С-волокнам в центральную нервную систему. Зуд вызывается механической, термической, электрической или химической стимуляцией полимодальных С-нервных волокон. Свободные нервные окончания этих безмиелиновых нервных волокон на границе эпидермиса и дермы служат как ноцицепторы и возбуждаются либо непосредственно, либо опосредованно путем высвобождения различных медиаторов. К веществам, вызывающим зуд, относятся амины (гистамин, серотонин), протеазы (экзогенный папаин, калликреин, трипсин) и различные пептиды (брадикинин, секретин) и нейропептиды (вещество Р, вазоактивный интестинальный полипептид), гормон щитовидной железы - кальцитонин, а также метаболиты арахидоновой кислоты, интерлейкин-2, факторы роста и различные биологически активные вещества эозинофилов и тромбоцитов. Простагландины и эндорфины действуют модулирующе на периферическую и центральную нервную систему. Многие из приведенных веществ являются потенциальными либераторами гистамина; другие, как папаин и калликреин, непосредственно вызывают зуд. Гистамин - это важный, но не единственный медиатор зуда, чем объясняется иногда неудовлетворительная терапевтическая реакция на антигистаминные препараты.

Нервные импульсы, обеспечивающие ощущение зуда, поступают по афферентным нервным волокнам в задние рога спинного мозга, где переключаются на нейроны спиноталамического тракта, по которому поступают в таламус и далее в сенсорную зону коры головного мозга.

Вследствие перекрестной возбудимости полимодальных С-волокон зуд приобретает различные качества. Например, муканаин, выделенный из стручков растения Мисипа pruriens, вызывает чистый зуд, а типичное для гистамина ощущение состоит примерно на 60 % из зуда и на 40 % из боли. В отличие от этого, горчичное масло вызывает чисто жгучую боль. Стимуляция ноцицептивных рецепторов брадикинином и, возможно, кислая тканевая среда при воспалительных дерматозах ведут к тому, что электрофоретическое действие гистамина воспринимается как жжение.

Отдельные медиаторы или комбинация таковых в состоянии активизировать отдельные рецепторы в вышеназванных С-волокнах, вследствие чего превышается определенный порог раздражения или же запускается каскад, который в ходе нервной стимуляции перерабатывается в ЦНС интерпретационным сигналом зуда.

Типичный центр зуда в ЦНС до сих пор не идентифицирован. Посредством функциональной позитронно-эмиссионной томографии при обусловленном гистамином зуде кожи смогли доказать в качестве признака нейрональной активации повышение скорости кровотока в области поясной извилины. Некоторые исследователи указывают на то, что этот регион может быть ответственен за сенсорный аспект обусловленного гистамином зуда, в то время как премоторная зона, вероятно, отвечает за подготовку к расчесыванию.

Гистамин является наиболее известным веществом, исследовавшимся в связи с зудом. Он является компонентом тучных клеток, а при его высвобождении в результате их дегрануляции и связывании альфа-рецепторами возникают, по Lewis (1927), три феномена: пятнистая эритема с расширением капилляров, покраснение без увеличения массы ткани, развитие волдыря через 60-90 секунд, за которым следует образование небольшого анемичного ареала, вызванного отеком и связанной с ним компрессией капилляров.

Действие гистамина можно полностью или частично прекратить блокадой гистаминных рецепторов, применяя Н1-антигистаминные средства. Поэтому с помощью антигистаминных препаратов всегда пытались подавить зуд при различных кожных заболеваниях и самых разных внутренних болезнях. При этом выяснилось, что целый ряд форм зуда не реагирует на антигистаминные препараты, поэтому поиск других медиаторов стал еще более необходимым.

Другой биогенный амин, серотонин, при инъекциях или электрофорезе также способен вызывать зуд и образовывать волдыри. Однако он является более слабым пруритогеном по сравнению с гистамином. Серотонин не накапливается в тучных клетках и может производить как алгетический, так и аналгетический эффекты. Он, возможно, играет особую роль при уремическом или гепатическом зуде. Исследования показали, что капсаицин, хотя и уменьшает индуцированные серотонином волдыри, не может повлиять на окружающую их эритему. Протеиназы также пруритогенны. Трипсин и химотрипсин вызывают зуд, его воздействие, однако, прекращается при применении антигистаминных препаратов, причем следует принять к сведению, что модулирование происходит посредством высвобождения гистамина. Папаин и калликреин, напротив, не вызывают собственных, зависящих от гистамина, эффектов.

Много внимания в последнее время уделяется взаимосвязи нейропептидов и зуда. Субстанция Р вызывает сильный зуд, частично посредством гистамина. Терапевтическое применение капсаицина еще больше прояснило этот вопрос. Местное применив капсаицина на коже приводит к деплеции субстанции Р нейропептидами вплоть до повреждения немиелинизированных волокон типа С. Вначале наступает сильное жжение и боль, а также зуд, затем восприятие или образование субстанции Р блокируется.

Прояснению природы зуда способствовало действие опиоидов. Морфин устраняет боль, но с другой стороны вызывает зуд. Хотя опиоиды, такие как морфин, вызывают зуд, высвобождая гистамин из тучных клеток, антигистаминные препараты не в состоянии прервать его посредством рецепторной блокады.

Простагландины и эйкозаноиды, которые обнаруживаются в коже в больших количествах в рамках иммунологических и аллергических реакций, очевидно, также играют какую-то роль при зуде. После инъекции простагландины могут вызывать легкий зуд, который, однако, значительно меньше зуда, вызываемого гистамином, но который, очевидно, гистамином опосредуется или же гистаминный зуд может усиливаться простагландином Е2. Лейкотриены, например типа LTB4, вызывают эритему, однако после кожной инъекции не дают волдырей. Ингибиторы синтеза простагландинов, такие как ацетилсалициловая кислота или индометацин, не в состоянии отрегулировать этот зуд. С другой стороны, ацетилсалициловая кислота в лечении сильного зуда в третьем триместре беременности играет решающую роль и более эффективна, чем Н1-антагонист хлорфенирамин.

Выясняется роль цитокинов и факторов роста в аспекте их возможной соази с зудом. В этом плане особое значение имеет исследование, которое смогло доказать, что нейротропный фактор нейротропин-4 играет роль в рамках зуда при атопическом дерматите.

Зуд является наиболее распространенным симптомом в дерматологии, который может возникать в связи с рядом кожных заболеваний или без клинически видимого кожного заболевания: ксеродермия (сухость кожи), дерматозоонозы (чесотка, педикулез, укусы насекомых), дерматит атопический, дерматит контактный, медикаментозная токсидермия, красный плоский лишай, экзема, крапивница, пруриго, герпетиформный дерматоз Дюринга, солнечный дерматит.

При дерматозах зуд является симптомом и следствием кожного заболевания. Соответствующий дерматоз диагностируется по типичным высыпаниям. Многие кожные заболевания сопровождаются зудом. Интенсивный зуд, приводящий к расчесам и их эффектам, наблюдают при экземе, атопическом дерматите, некоторых микозах и паразитарных заболеваниях кожи. При многих дерматозах (красный плоский лишай, крапивница), несмотря на интенсивность зуда, нет эффектов расчесов, так как кожу растирают, а не расчесывают. Такие пациенты имеют характерные блестящие ногтевые пластинки. Для атопического дерматита типичны кризы зуда. При простом подостром пруриго расчесы вызывают высыпания, после чего зуд вдруг прекращается, остаются только геморрагические корочки, но нет следов расчесов. Зуд является также симптомом крапивницы и усиливается расчесами, но экскориации не встречаются.

Частые горячие ванны или ежедневный прием горячего душа с применением обезжиреного мыла и особенно добавок для ванн могут привести к высушиванию кожи, часто с едва видимым шелушением, при этом кожа реагирует сильным зудом. У пожилых людей зудят участки кожи, бедные сальными железами, особенно предплечья и голени, преимущественно зимой, когда вследствие отопления влажность воздуха в квартире низкая.

Каждый пациент, страдающий от зуда, должен проверяться на дерматозоонозы (чесотка, укусы насекомых, педикулез). Чесотка является наиболее частым паразитарным зудящим заболеванием кожи. Зуд при чесотке особенно часто возникает ночью. При зуде волосистой части головы и ушей следует исключить вшивость; при зуде в области лобка, промежности, груди, подмышечных впадин - лобковый педикулез; при зуде в области поясницы, лопаток, шеи - педикулез, вызванный платяными вшами.

Зуд - вечный спутник атопического дерматита. Его интенсивность различна; он бывает диффузным и локализованным, частью ограниченным зоной отдельных высыпаний. Последнее встречается у пожилых атопиков с пруригиноз-ными изменениями. Зуд может предшествовать повторному приступу атопического дерматита. Обусловленные зудом эффекты расчесов замыкают порочный круг, вызывая воспаление, приводящее к стафилококковой инфекции, а тем самым снова к воспалению, что способствует персистированию заболевания.

Кожный зуд с уртикарными высыпаниями, а также атопический дерматит вызывает классический медиатор гистамин. Многие другие болезни кожи могут также сопровождаться кожным зудом. Диагноз «pruritus sine materia» может быть установлен тогда, когда все диагностические возможности исчерпаны, а соматическая причина длительного зуда не устанавливается. Неосознанные вынужденные расчесы приводят к линейным полосам на коже. Иногда дерматологи говорят о «pruritus sine materia», когда при осмотре кожа во всем остальном здорова. Зуд как симптом меньше зависит от гистами-на, скорее от других медиаторов (серотонин, простагландин и другие вазоактивные вещества). Хронический зуд без явной причины поражает чаще пожилых людей, особенно мужчин. При дифференциальном диагнозе следует учитывать pruritus senilis или общий ксероз (сухость кожи).

[4], [5], [7], [8], [11], [12], [13],