Открытые повреждения и травмы мочевого пузыря
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Информация о частоте открытых (проникающих ранениях) повреждений мочевого пузыря достаточно противоречива. По данным различных авторов, открытые повреждения и травмы мочевого пузыря встречают у 0,3-26% раненых и пострадавших. В период Великой Отечественной войны открытые повреждения (ранения) мочевого пузыря возникали у 6,4% раненных в область таза, 24,1% - в живот и 19,3% - среди бойцов с ранениями мочеполовых органов.
Внутрибрюшинные ранения составляли 27,2% от всех ранений мочевого пузыря, причём среди них только 13,8% были изолированными. Наиболее часто внутрибрюшинные ранения сочетались с повреждениями кишечника. Внебрюшинные ранения зафиксированы в 72,8% наблюдений, среди них изолированных 32,8%.
Точных данных о количестве огнестрельных сочетанных ранений мочевого пузыря во время ведения боевых действий в современных локальных военных конфликтах нет в связи с тем, что учитывают в основном в статистических сводках в группе ранений в живот и они часто не диагностируются. Однако, по данным некоторых авторов, чётко прослеживается возрастание этого показателя по мере развития боевой техники, вооружений и уровня лечебно-эвакуационных мероприятий. Ранения мочевого пузыря относят к тяжёлым повреждениям.
Факторы, определяющие тяжесть сочетанных ранений мочевого пузыря:
- вид ранения (пулевое, осколочное, минно-взрывное ранения);
- функциональное состояние мочеполовых органов в момент ранения (например, степени наполнения мочевого пузыря мочой);
- характер повреждения (внутрибрюшинное или внебрюшинное);
- последовательность прохождения ранящего снаряда через ткани и органы;
- сопутствующие повреждения и болезни.
По характеру сочетанные ранения мочевого пузыря бывают одиночные или множественные.
Основные группы с различными вариантами ранений мочеполовых органов.
- простата;
- задний отдел мочеиспускательного канала;
- мочеточники;
- половые органы;
- ранения других органов живота и таза (тонкая, спетая прямая кишка)
- органы других анатомических областей (голова, позвоночник, шея, грудь, живот, конечности).
Огнестрельные ранения прямой кишки и мочевого пузыря по отношению к брюшине разделены на внутри- и внебрюшинные повреждения или их сочетание (смешанные).
Виды огнестрельных ранений мочевого пузыря по степени тяжести:
- крайне тяжёлые:
- тяжёлые;
- среднетяжёлые;
- лёгкие.
Виды повреждений в зависимости от локализации раневого канала:
- касательные;
- сквозные;
- слепые.
Локализация ранений мочевого пузыря:
- передняя стенка;
- задняя стенка;
- боковая стенка;
- вержушка;
- дно;
- шейка мочевого пузыря;
- мочепузырный треугольник.
По наличию осложнений:
- Осложнённые:
- шок;
- кровопотеря;
- перитонит;
- мочевая инфильтрация;
- мочевая флегмона;
- уросепсис.
- Неосложнённые.
[Код по МКБ-10
Что вызывает открытые повреждения и травмы мочевого пузыря?
Механизм травмы открытых повреждений и травм мочевого пузыря
В мирное время чаще встречают колотые и резаные открытые повреждения, в том числе в результате ранения мочевого пузыря осколками при переломах костей таза, ж непреднамеренные повреждения во время оперативных вмешательств (грыжесечении, особенно при скользящей грыже, содержащей стенку мочевого пузыря, акушерских и гинекологических операциях, экстирпации прямой кишки). В военное время открытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев огнестрельные - пулевые или осколочные.
При ранении современными высокоскоростными ранящими элементами, обладающими большой кинетической энергией, помимо их прямого воздействия, возможны непрямые повреждения за счет бокового удара ранящего снаряда и давления временной пульсирующей полости.
Патологическая анатомия открытых повреждений и травм мочевого пузыря
Патоморфологические изменения зависят от калибра, конструкции, массы и скорости полета ранящего снаряда, характера передачи энергии (прямое и непрямое действие), степени наполнения мочевого пузыря, удалённости тканей от раневого канала и других факторов. Раневой канал при современных ранениях редко прямолинейный в связи с неустойчивым полётом ранящих снарядов в тканях: за счёт смещения тканей, сдавления канала гематомой, отёком, мочевой инфильтрацией.
В зоне раневого канала преобладают некротические и деструктивные изменения. В ближайшие часы после травмы в окружающих тканях возникает травматический отёк, ухудшающий микроциркуляцию, способствуя наряду с мочевой инфильтрацией развитию вторичного некроза и гнойных осложнений.
Патологические изменения при открытых повреждениях (в отличие от закрытых) проявляются ещё большей тяжестью вследствие обширного повреждений костей и мягких тканей, сочетания ранений мочевого пузыря и прямой кишки или других отделов кишечника, инфицирования тканей с момента ранения, в том числе и анаэробной флорой. Это приводит к раннему развитию перитонита, тазовой флегмоны, остеомиелита со слабо выраженной тенденцией к отграничению воспалительного процесса.
Применение огнестрельного оружия с высокоскоростными ранящими снарядами привело к некоторым особенностям повреждений. Внутрибрюшинные и смешанные ранения составляют 50% всех ранений мочевого пузыря. Возросла частота тяжёлого шока и массивной кровопотери. Множественные обширные разрушения органов таза, обильная кровопотеря более чем у 85% раненых вызывают травматический шок.
Перечисленные особенности современных ранений мочевого пузыря существенно усложнили диагностику, увеличили объём и трудоёмкость оперативных вмешательств, сделали их жизненно необходимыми и в то же время отдалили возможность выполнения операции в связи с необходимостью проведения реанимационных и противошоковых мероприятий.
Симптомы открытых повреждений и травм мочевого пузыря
Основные симптомы открытых повреждений мочевого пузыря схожи с таковыми при закрытых повреждениях. Наиболее достоверный симптом, характерный для открытых повреждений всех мочевыводящих путей - выделение мочи из раны. Гематурию встречают почти в 95% наблюдений.
Симптомы травмы мочевого пузыря в первые часы после травмы складывается из признаков общего характера, симптомов повреждения внутри-брюшинных органов, костей таза и мочевого пузыря. Наиболее частые признаки общего характера - коллапс и шок. Почти 40% раненых поступает на этап квалифицированной помощи в шоке III степени или терминальном состоянии.
К симптомам, связанным с повреждением органов брюшной полости, относят боль по всему животу, напряжение мышц передней брюшной стенки, резкую болезненность при пальпации, притупление в отлогих местах живота при перкуссии и нависание передней стенки прямой кишки при её пальцевом исследовании.
По мере развития перитонеальных симптомов напряжение передней стенки живота сменяется вздутием кишечника, задержкой стула и газов, рвотой. Перитонит при сочетанных ранениях кишечника возникает рано и протекает с выраженной симптоматикой, в связи с чем симптомы ранения мочевого пузыря часто пропускают и повреждение диагностируют только во время оперативного вмешательства. На сочетанное повреждение мочевого пузыря и прямой кишки указывает выделение газа и кала с мочой.
Симптомы повреждения мочевого пузыря - задержка мочеиспускания, частые, болезненные позывы на мочеиспускание с выделением небольшого количества или нескольких капель кровянистой мочи при отсутствии перкуторно определяемых контуров мочевого пузыря после длительного перерыва между мочеиспусканиями: гематурия при сохранившемся мочеиспускании и истечение мочи из раны. Перечисленные клинические признаки ранения мочевого пузыря у части раненых в первые часы не выявляют, или они сглажены проявлениями шока и кровопотери.
При сочетанных внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря и кишечника разлитую по всему животу боль и симптомы раздражения брюшины выявляют только у 65% раненых. С такой же частотой перитонеальные симптомы обнаруживают и при внебрюшинных ранениях, сочетанных с повреждением костей таза, в связи с чем дифференциальная диагностика вне- и внутрибрюшинных ранений практически невозможна без специальных методов исследования.
Гематурию, нарушение акта мочеиспускания и выделение мочи из раны встречают отдельно или в различных сочетаниях у 75% раненых, в том числе почти у всех при внебрюшинных или смешанных ранениях, 60% - внутрибрюшинных и 50% - ушибах мочевого пузыря.
При тяжёлых сочетанных повреждениях в клинической картине преобладали признаки травматического или геморрагического шока, симптомы внутреннего кровотечения и повреждений органов брюшной полости, костей таза и других органов, маскирующие клинические проявления повреждении мочевого пузыря.
Диагностика открытых повреждений и травм мочевого пузыря
Диагностика при колотых и резаных ранах мочевого пузыря принципиально не отличается от таковой при закрытых повреждениях. При огнестрельных ранениях применение инструментальных и рентгенологических методов диагностики ограничено условиями оказания хирургической помощи на воине, тяжестью состояния и необходимостью довольно часто выполнять операцию по жизненным показаниям (внутреннее кровотечение и др.).
В связи с этим основной диагностический метод в период Великой Отечественной войны - катетеризация мочевого пузыря, выполняемая у 30,5% раненых с внутрибрюшинными и 43,9% - внебрюшинными ранениями мочевого пузыря. Несколько чаще (у 55% пострадавших) используют этот метод в современных локальных войнах. Катетеризация информативна в 75% наблюдений её применения.
Если по катетеру не удаётся получить мочу (при проникновении клюва катетера в брюшную полость), не следует предпринимать попытки промыть катетер и мочевой пузырь: промывная жидкость увеличит обсеменённость брюшной полости при сочетанием повреждении кишечника, не внося существенной ясности в диагностику.
Локализация раны, ход раневого канала, характер раневого отделяемого и макрогематурия позволяют при первичном осмотре заподозрить повреждение мочевого пузыря. Внутривенное введение индигокармина, окрашивающего мочу в синий цвет, позволяет подтвердить выделение мочи из раны.
Диагностические методы, применяемые при открытых повреждениях мочевого пузыря, принципиально не отличаются от методов, используемых для диагностики их закрытых повреждений.
Ведущая роль принадлежит методам лучевой диагностики, позволяющим верифицировать повреждение мочевого пузыря и определить его характер. Основной метод, позволяющий подтвердить повреждение мочевого пузыря, - восходящая (ретроградная) цистография. Показания к её проведению и методика выполнения изложены в разделе, посвященном закрытым повреждениям мочевого пузыря.
Другой доступный и высоко достоверный метод диагностики повреждений органов брюшной полости, включая внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря, - УЗИ и лапароцентез с исследованием эвакуированной жидкости на примесь крови, мочи, жёлчи и кишечного содержимого. Облегчает диагностику ранений мочевого пузыря введение в его полость раствора метиленового синего или индигокармина и окрашивание ими эвакуированной при лапароцентезе жидкости.
Лапароцентез в значительном числе наблюдении позволяет избежать ошибочных лапаротомий, в 12% приводящих к летальныкмисходам в военно-полевых условиях в период Великой Отечественной войны. Ретроградная цистография при правильном проведении позволяет в большинстве случаев выявить ранение мочевого пузыря, оценить его локализацию и размеры, определить отношение раны к брюшной полости и направлен мочевых затёков. Вместе с тем цистографию при ранениях мочевого пузыря применяют только у 10-16% пострадавших. Ещё реже используют экскреторную урографию вследствие её низкой информативности при шоке. Этот метод, как и цистоскопия, применяют преимущественно на этапе специализирован урологической помощи для диагностики осложнений, тогда как на этапе квалифицированной хирургической помощи более 50% ранений мочевого пузыря диагностируют при лапаротомии.
Своевременное распознавание мочевой инфильтрации тазовой клетчатки представляет значительные трудности в связи с тем. что местную реакцию не всегда удаётся выявить, а общая реакция отсутствует или выражена слабо.
Особенно трудно диагностируют мочевые затёки у пострадавших с шоком и кровопотерей, в связи с чем тазовые флегмоны у них развиваются чаше и протекают тяжелее.
Типичные для шока симптомы: понижение температуры тела, частый пульс низкое артериальное давление, безразличие к своему состоянию и окружающим - сочетаются с симптомами мочевой инфильтрации. Больные беспокойны, иногда эйфоричны жалуются на боль и чувство тяжести в глубине таза, жажду. Дальнейшее ухудшение состояния, наступающее спустя 3-5 дней после ранения, проявляется признаками септического состояния и обусловлено развитием мочевой флегмоны - основного осложнения внебрюшинных повреждений мочевого пузыря. Кожные покровы при этом бледные, пепельного оттенка или желтушные; аппетит отсутствует; язык сухой, обложен коричневым налётом, с трещинами.
Появляется пастозность тканей в паховой области, промежности, на внутренней поверхности бедра; кожа этих областей впоследствии приобретает сине-багровый или желтоватый цвет. При целенаправленном исследовании обнаруживают инфильтрат или гнойные затёки. Края раны сухие, грануляции вялые, дно раны покрыто серым налётом. Пульс частый, слабого наполнения. Температура тела высокая, с ознобами и проливными потами, в последующем по мере развития сепсиса снижающаяся до нормальной из-за ареактивности организма. Возникновение гнойных осложнений сопровождает высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и токсическая зернистость, высокая СОЭ, нарастающая гипохромная анемия и гипопротеинемия.
Тазовые гнойники и остеомиелит тазовых костей характеризуют постепенное ухудшение общего состояния, слабость, периодические повышения температуры, признаки интоксикации, прогрессирующее снижение массы тела и атрофия скелетной мускулатуры и дистрофические изменения внутренних органов.
Диагностику открытых повреждений мочевого пузыря нередко завершают при его интраоперационной ревизии.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
Лечение открытых повреждений и травм мочевого пузыря
Лечение ранений мочевого пузыря оперативное. Объём помощи зависит от вида и локализации повреждения, осложнений и возможностей этапа оказания медицинской помощи.
Стандартный подход к лечению открытых повреждений мочевого пузыря экстренная операция - ревизия и восстановление целостности мочевого пузыря. Цистостомия, дренирование околопузырной клетчатки и клетчаточных пространств таза. Показания и противопоказания к операции, её основные принципы не отличаются от таковых при закрытых проникающих повреждениях мочевого пузыря.
Если подозрение на перфорацию пузыря возникает во время операции, то производят интраоперационную цистографию. Мелкие затеки контрастного веществе не имеют большого клинического значения: пациентов излечивают только лишь установкой катетера в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу. Значительные экстраперитонеальные перфорации могут потребовать постановки дренажей. Интраперитонеальные перфорации лучше поддаются лечению и восстановлению целостности мочевого пузыря, особенно если они значительные.
Особенность лечебной тактики при большинстве открытых повреждений мочевого пузыря заключена в том. что данные повреждения редко бывают изолированными. В связи с этим при подозрении на сочетанное повреждение органов брюшной полости основной оперативный доступ - нижнесрединная лапаротомия.
После ревизии органов брюшной полости и выполнении абдоминального этапа операции приступают к ревизии мочевого пузыря. Последний вскрывают через срединный разрез передней брюшной стенки, оценивают состояние его стенок и дистальных отделов мочеточников. Оценка целостности дистальных отделов мочеточников важная часть операции при проникающей травме мочевого пузыря. С этой целью возможно применение внутривенного введения индигокармина или метиленовой сини, ретроградная катетеризация мочеточника или интраоперационная ретроградная пиелофафия.
Далее проводят щадящую обработку нежизнеспособной мышечной стенки в месте повреждения и многослойный шов с использованием рассасывающихся нитей. Если задеты мочеточниковые устья или интрамуральные отделы мочеточников, рассматривают возможность их реимплантации.
При тяжёлых сочетанных травмах возможно применение концепции общей травматологии, так называемого контроля повреждений (damage control), который позволяет отстрочить проведение восстановительной операции по поводу повреждений, не представляющих угрозу жизни пациента, состояние которого нестабильно.
Главная задача первоначальной операции остановка кровотечения, выведение мочи и профилактика инфекционно-воспалительных осложнений.
При тяжёлом состоянии пациента выполняют временное тампонирование таза с целью остановки кровотечения и накладывают эпицистостому. После восстановления жизненно важных функций проводят заключительную восстановительную операцию на мочевом пузыре.
Современные методы эндоскопии предоставляют возможность немедленного лапароскопического восстановления целостности мочевого пузыря при ятрогенных травмах.
Основные положения оперативного лечения раненых этой категории, выработанные в годы Великой Отечественной войны, не потеряли своего значения и в настоящее время.
Основные положения оперативного лечения открытых повреждений и травм мочевого пузыря .
- Рассечение раневого канала для создания хорошего оттока содержимого раны, мочи и гноя; иссечение омертвевших тканей, удаление инородных тел и костных отломков. Обязательному удалению подлежат инородные тела, расположенные вблизи мочевого пузыря в связи с тем, что они поддерживают его хроническое воспаление и нередко мигрируют внутрь пузыря с образованием камней.
- Доступ к мочевому пузырю нижнесрединный, независимо от расположения раневого канала. Обязательна ревизия полости мочевого пузыря и удалении ранящих снарядов, отломков костей, других инородных тел.
- Внутрибрюшинное ранение ушивают кетгутом или другим рассасывающимся материалом в два ряда со стороны брюшной полости, которую осушают и ушивают наглухо с оставлением тонкой полихлорвиниловой трубки для введения антибиотиков. При грубых изменениях брюшины для фракционного диализа при лечении перитонита в полость таза дополнительно вводят полихлорвиниловую трубку с большим количеством отверстий диаметром 1-2 мм. При сочетанном ранении органов брюшной полости на них в первую очередь выполняют соответствующие вмешательства по тем же принципам, что и в отсутствие повреждения мочевого пузыря.
- Доступные внебрюшинные раны мочевого пузыря ушиваются снаружи двухрядным швом рассасывающимися нитями. Раны, расположенные в области дна, мочепузырного треугольника или шейки пузыря, ушивают со стороны слизистой оболочки рассасывающимся материалом. При невозможности ушить рану такой локализации ее края сближают и снаружи подводят дренажи.
- Мочу из пузыря отводят через эпицистостому, которую накладывают вблизи верхушки и подшивают к мышцам и апоневрозу кетгутовыми нитями. При больших ранах и затруднениях в их ушивании эпицистостомию дополняют активной аспирацией мочи.
- Дренирование тазовой клетчатки, учитывая её инфицированность с момента ранения и большую частоту сочетанных повреждений кишечника, в большинстве случаев выполняют, используя раневой канал, надлобковый доступ, методику Буяльского-Мак-Уортера или Куприянова. При сочетанном повреждении прямой кишки для профилактики мочекаловых флегмон таза наиболее эффективно наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
- При огнестрельных сочетанных ранениях мочевого пузыря большое значение придают последовательности выполнения тех или иных оперативных вмешательств (остановке кровотечения, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, санации полости малого таза, хирургической обработке и ушиванию ран мочевого пузыря, цистостомии). Несоблюдение указанного принципа усложняет проведение хирургической обработки и является одним из серьёзных факторов риска развития раневых инфекционных осложнений.
Лечение пострадавших с ранениями мочевого пузыря на поле боя и этапах медицинской эвакуации организуют следующим образом. Первая доврачебная помощь:
- наложение асептической повязки на рану;
- иммобилизация при переломах костей таза и обширных повреждениях мягких тканей;
- введение обезболивающих средств из шприц-тюбика;
- применение антибиотика широкого спектра действия;
- первоочередная эвакуация в положении лёжа.
Первая врачебная помощь:
- контроль и исправление повязок;
- временная остановка кровотечения тугой тампонадой раны или наложением
- зажима на кровоточащий сосуд: о введение антибиотиков в ткани вокруг раны и внутримышечно;
- введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина;
- проведение противошоковой и инфузионно-трансфузионной терапии с целью подготовки к эвакуации.
В современных военных конфликтах всем раненым с сочетанными повреждениями мочевого пузыря и костей таза в обязательном порядке производят внутритазовую новокаиновую блокаду по Школьникову и Селиванову.
Квалифицированная хирургическая помощь предусматривает хирургическую обработку раны, окончательную остановку кровотечения, операцию на мочевом пузыре и других органах с учётом перечисленных выше принципов.
Современная многокомпонентная общая анестезия позволяет выполнять операции по жизненным показаниям (продолжающееся кровотечение, повреждение внутренних органов, включая ранения мочевого пузыря, и др.) раненым в состоянии шока при одновременном проведении противошоковой терапии.
На этап специализированной помощи раненые поступают для долечивания и коррекции осложнений: длительно незаживающих свищей, мочевых затеков, острых и хронических флегмон тазовой клетчатки и остеомиелитом тазовых костей.
Лечение осложнений повреждений мочевого пузыря требует выбора индивидуального доступа для хирургической обработки гнойных ран и дренирования гнойников: тщательного иссечения рубцовой ткани и мобилизации пузырной стенки, в ряде наблюдений - использования мышечных лоскутов на сосудистой ножке для закрытия незаживающих свищей.
В лечении гнойно-септических осложнений широко используют антибиотики, иммуностимуляторы. переливания белковых растворов. компонентов крови, различные физиотерапевтические методы.
Исходы ранений мочевого пузыря определяются своевременностью оперативного вмешательства. Раннее выведение мочи, дренирование затеков, правильная и своевременная обработка костной ткани и ранений прямой кишки позволяют значительно снизить летальность у этой тяжелой категории раненых.