Отбор больных для трансплантации печени

Потенциальные реципиенты для трансплантации печени

В Европе абсолютные показания к трансплантации печении пересматриваются. Основное показание к операции - цирроз, в том числе первичный билиарный цирроз (ПБЦ). Чаще стали оперировать больных с острой и подострой печёночной недостаточностью и атрезией жёлчных путей, в то время как у больных раком печени трансплантацию выполняют реже.

Цирроз печени

Вопрос о возможности выполнения трансплантации печени следует рассматривать у всех больных с терминальной стадией цирроза. Трудно установить оптимальные сроки для операции. У больных, находящихся в предсмертном состоянии, шансы на успех минимальны, а больным, которые могут вести относительно нормальный образ жизни в течение длительного времени, операция не нужна.

Показаниями к операции являются увеличение протромбинового времени (ПВ) более чем на 5 с, снижение уровня альбумина менее чем до 30 г/л и резистентный к терапии асцит. Показанием служит кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при отсутствии эффекта от консервативной терапии, включая склеротерапию. Стоимость трансплантации печени несущественно превышает стоимость длительного консервативного и хирургического лечения таких осложнений, как кровотечение, кома и асцит.

Операция у этих больных связана с высоким риском из-за нарушений в системе свёртывания крови и наличия портальной гипертензии, что приводит к большой кровопотере. При циррозе печени операция технически более сложна, особенно когда размеры печени малы и удалять её трудно. Выживаемость при всех видах цирроза практически одинакова.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Хронический аутоиммунный гепатит

Трансплантацию печени производят на стадии цирроза, а также при выраженных побочных эффектах кортикостероидной терапии, таких как остеопороз и рецидивирующие инфекции. После трансплантации заболевание печени не рецидивирует (см. главу 17).

Выживаемость среди 9966 больных с циррозом печени, острой печёночной недостаточностью и раком печени (данные Европейского регистра по трансплантации печени, 1993 г.)

Заболевания, при которых может возникнуть необходимость в трансплантации печени

Цирроз

• Криптогенный
• Аутоиммунный
• Гепатит В (HBV-ДНК-отрицательный)
• Гепатит D
• Гепатит С
• Алкогольный

Холестатические заболевания печени

• Первичный билиарный цирроз
• Атрезия жёлчных путей
• Первичный склерозирующий холангит
• Вторичный склерозирующий холангит
• Болезнь «трансплантат против хозяина»
• Хроническое отторжение печени
• Саркоидоз печени с синдромом холестаза
• Хронические лекарственные реакции (редко)

Первичные нарушения обмена веществ

Фульминантная печёночная недостаточность

Злокачественные опухоли

• Гепатоцеллюлярная карцинома
• Эпителиоидная гемангиоэндотелиома
• Гепатобластома

Другие заболевания

• Синдром Бадда-Киари
• Синдром короткой кишки

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Трансплантация при хроническом вирусном гепатите

Трансплантация печени, выполненная по поводу острого фульминантного гепатита (А, В, D и Е), не сопровождается реинфицированием трансплантата в связи с очень низким уровнем виремии. Однако при хроническом гепатите трансплантат очень часто подвержен повторному инфицированию.

Гепатит В

Результаты трансплантации печени у больных с хроническим гепатитом В неудовлетворительные, вероятно, вследствие внепеченочной репликации вируса, особенно в моноцитах. Годичная выживаемость составляет 80%, однако 2-летняя - всего 50-60%. Трансплантацию следует производить лишь когда в сыворотке отсутствуют HBV-ДНК и HBeAg. У HBV-положительных больных течение посттрансплантационного периода обычно тяжёлое, с прогрессирующим течением заболевания; через 2-3 года развиваются цирроз печени или цирроз и рак. При ретрансплантации ремиссия ещё более короткая и быстро сменяется рецидивом и печёночной недостаточностью.

В посттрансплантационном периоде может развиться тяжёлый фиброзирующий холестатический гепатит с баллонной дистрофией печёночных клеток и матово-стекловидными гепатоцитами. Это может быть связано с высокой экспрессией вирусных антигенов в цитоплазме на фоне иммунодепрессии. HBV может иногда давать цитопатический эффект. Попытки предотвращения реинфицирования трансплантата путём терапии интерфероном (ИФН) большей частью оказались безуспешными. Длительное применение иммуноглобулина против HBV снижает вероятность рецидива инфекции у HBV-ДНК-положительных больных, если его вводить на беспечёночном этапе операции, затем ежедневно в течение недели, потом ежемесячно на протяжении 1 года и, возможно, дольше. Это очень дорогой способ профилактики. Введение ламивудина до и после трансплантации может предотвратить реинфицирование. Ганцикловир может снижать репликацию HBV. В трансплантированной печени может развиться гепатоцеллюлярная карцинома.

Гепатит D

После трансплантации печени при гепатите D впоследствии почти всегда отмечается инфицирование трансплантата. В пересаженной печени могут обнаруживаться HDV-PHK и HDAg, а в сыворотке - HDV-PHK. Гепатит развивается лишь при ко-инфекции или суперинфекции HBV.

HBV подавляется HDV, и инфицирование HDV может снижать частоту рецидивов гепатита В. В целом выживаемость после трансплантации печени у больных, инфицированных HDV, высокая. Годичная выживаемость составляет 76%, а двухлетняя - 71%.

Гепатит С

Терминальная стадия гепатита С всё чаще служит показанием к трансплантации печени; в настоящее время у трети больных операцию выполняют именно в связи с этим состоянием.

Практически у всех больных после трансплантации возникает повторное инфицирование донорского органа. Источник реинфекции - организм хозяина, так как генотип вирусов до и после трансплантации сходен. К факторам, влияющим на частоту рецидивов, относится генотип 1b. Заболевание может передаваться от анти-НСV-положительного донора. В настоящее время этот путь инфицирования наблюдается реже в связи с проведением скрининга доноров на HCV. Несмотря на массивные гемотрансфузии, вероятность переливания HCV-положительной крови и развития гепатита С не увеличилась.

Годичная, двух- и трёхлетняя выживаемость больных с хорошей функцией трансплантатов высокая и у больных циррозом печени составляет соответственно 94, 89 и 87%.

После трансплантации даже при отсутствии гистологических признаков гепатита отмечается 10-кратное повышение уровня HCV-PHK в сыворотке. Чаще активность процесса зависит от количества назначаемых кортикостероидных и других химиотерапевтических препаратов.

Реинфекция чаще отмечается после множественных эпизодов отторжения.

Гепатит трансплантата имеет разную степень тяжести. Обычно характерны мягкое течение и высокая выживаемость. Однако более продолжительное наблюдение свидетельствует об увеличении числа больных, у которых развиваются хронический гепатит и цирроз. Персистирование HCV может вызвать тяжёлое поражение трансплантата, особенно при генотипе вируса lb.

Лечение интерфероном даёт лишь временный эффект и может повысить частоту отторжения трансплантата. Комбинированное лечение интерфероном и рибавирином представляется более эффективным; улучшается гистологическая картина ткани печени и снижается частота отторжения донорского органа .

Неонатальный гепатит

Это заболевание неизвестной этиологии сопровождается желтухой, развитием гигантоклеточного гепатита и в редких случаях печёночной недостаточностью, требующей выполнения трансплантации печени, которая приводит к излечению.

Алкогольная болезнь печени

В западных странах эти больные составляют большинство среди тех, кому необходима трансплантация печени.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Холестатические заболевания печени

Терминальная стадия заболеваний жёлчных путей, протекающих обычно с поражением мелких внутрипеченочных жёлчных протоков, является благоприятным показанием к трансплантации печени. Функция гепатоцитов обычно сохраняется длительно, и выбрать оптимальное время для операции легко. У всех больных в печени имеются признаки распространённого билиарного цирроза, часто в сочетании с исчезновением жёлчных протоков {синдром исчезновения жёлчных протоков).

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Первичный билиарный цирроз

Годичная выживаемость после трансплантации печени превышает 75%. Описано наблюдение, когда по поводу первичного билиарного цирроза и первичной лёгочной гипертензии выполнена трансплантация трёх органов (печени, лёгкого и сердца) с хорошим результатом в течение 7 лет.

Атрезия внепеченочных жёлчных протоков

Это заболевание является показанием к трансплантации печени у детей в 35- 67% случаев. Результаты операции хорошие, и при высокой выживаемости наблюдается нормальное физическое и умственное развитие.

По данным исследователей из Питтсбурга, сроки наблюдения за 12 из 20 детей после трансплантации печени составили от 1 до 56 мес, при этом 19% из них нуждались в ретрансплантации, а 37% - в различных реконструктивных операциях. По результатам другого исследования, в группе из 36 детей, у которых средний возраст к моменту трансплантации печени составил 30 мес, 3-летняя выживаемость оказалась равной 75%.

Предшествующая операция Касаи усложняет выполнение трансплантации и увеличивает число осложнений.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]

Синдром Алажиля

Трансплантацию печени выполняют только в случаях тяжёлого течения заболевания. Сопутствующее сердечно-лёгочное заболевание может оказаться причиной смертельного исхода, поэтому необходимо тщательное предоперационное обследование.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Первичный склерозирующий холангит

Сепсис и ранее перенесённые хирургические вмешательства на жёлчных протоках затрудняют выполнение трансплантации печени. Тем не менее результаты трансплантации хорошие, годичная выживаемость составляет 70%, а 5-летняя - 57%. Холангиокарцинома является осложнением, значительно уменьшающим продолжительность жизни. Самая частая причина смерти - рак толстой кишки.

Гистиоцитоз, вызванный пролиферацией клеток Лангерханса, составляет 15-39% случаев склерозирующего холангита. Результаты трансплантации печени при этом заболевании оказались хорошими.

Другие холестатические заболевания в терминальной стадии

Трансплантацию производили реципиенту костного мозга, у которого развился цирроз вследствие болезни «трансплантат против хозяина» (БТПХ). К другим редким показаниям к операции относят саркоидоз печени с синдромом холестаза и хронические лекарственные реакции (например, токсическое действие аминазина).

Первичные нарушения обмена веществ

Трансплантированная печень сохраняет свойственную ей метаболическую активность. В связи с этим трансплантацию печени производят у больных с дефектами функции печени, приводящими к врождённым нарушениям обмена веществ. У больных, страдающих этими болезнями печени, трансплантация даёт хорошие результаты. При отборе больных учитывают прогноз заболевания и вероятность развития в отдалённом периоде первичных опухолей печени.

Показания к трансплантации печени при нарушениях обмена веществ:

1. терминальная стадия заболевания печени или предопухолевые состояния,
2. значительные внепеченочные проявления.

Общая выживаемость за период наблюдения более 5,5 года составляет 85,9%.

Недостаточность альфа1-антитрипсина

Это наиболее частое нарушение метаболизма, являющееся показанием к трансплантации печени. Тяжёлое поражение печени отмечается лишь у небольшого числа больных, однако крупноузловой цирроз развивается приблизительно у 15% до достижения 20-летнего возраста. Осложнением является гепатоцеллюлярная карцинома. После трансплантации печени уровень а1-антитрипсина в плазме нормализуется и стабилизируется поражение лёгких. Тяжёлые изменения в лёгких служат противопоказанием к операции, если одновременно с трансплантацией печени не планируется трансплантировать лёгкие.

Болезнь Вильсона

Трансплантацию печени следует производить у больных с клиническими признаками фульминантного гепатита, у молодых больных с тяжёлым декомпенсированным циррозом печени и отсутствием эффекта от 3-месячной адекватной терапии пеницилламином, а также у эффективно леченных пеницилламином больных в случае развития тяжёлой декомпенсации заболевания после отмены препарата. Годичная выживаемость после трансплантации печени составляет приблизительно 68%. Обмен меди нормализуется.

Неврологические проявления разрешаются с различной частотой