Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Острое воспаление среднего уха
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Острое воспаление среднего уха - острое воспаление слизистой оболочки среднего уха, возникающее в результате проникновения в барабанную полость инфекции из носоглотки через слуховую трубу. Значительно реже это заболевание возникает при распространении инфекции гематогенным путем из отдаленных очагов и при тяжелых общих инфекционных заболеваниях в период высыпания.
В барабанной полости инфекция может попасть также и из наружного слухового прохода, но лишь при нарушении целости барабанной перепонки. Заболевание чаще возникает в детском и юношеском возрасте, одинаково часто у лиц мужского и женского пола. Как правило, при остром воспалении среднего уха в патологический процесс вовлекаются многие ячеистые системы среднего уха, в том числе и пещера сосцевидного отростка, поэтому заболевание называют отоантритом.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Что вызывает острое воспаление среднего уха?
Наиболее часто острое воспаление среднего уха возникает при инфицировании стрептококком (55-65%), на втором месте стоит пневмококк (10-18%), инфицирование стафилококком происходит в 10-15% случаев. Но в подавляющем большинстве случаев заболевание обязано ассоциации микроорганизмов. В некоторых случаях заболевание инициируется гриппозной инфекцией с последующим присоединением гноеродной. Иногда при остром воспалении среднего уха выделяют зеленящий стрептококк, дифтерийную палочку, Proteus и др. Со слизистым стрептококком и пневмококком типа III связывают развитие особого рода острого воспаления среднего уха, отличающегося упорством течения и значительными патологоанатомическими изменениями структур среднего уха, получившего название мукозного отита.
Возникновению острого воспаления среднего уха способствует множество факторов риска и непосредственных причин. Среди последних на первом месте находятся острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей (аденоидиты, тубоотиты, риносинуситы, хронический тонзиллит, озена. Способствовать возникновению острого воспаления среднего уха могут различные объемные процессы в носоглотке (ангиофиброма, хоанальный полип, гиперплазия носоглоточной и трубных миндалин и др.). Способствовать возникновению рассматриваемого заболевания могут и оперативные вмешательства в носоглотке, глотке, в полости носа и его придаточных пазухах, задняя тампонада носа, катетеризация слуховой трубы и даже продувание ушей по Политцеру. Из общих инфекций, наиболее часто осложняющихся острым воспалением среднего уха, следует указать на грипп, скарлатину, корь, дифтерию, краснуху, бронхопневмонию. Нередко острое воспаление среднего уха возникает при наличии сухой перфорации после промывания наружного слухового прохода или купания, приема душа, случайного попадания воды в барабанной полости.
В возникновении заболевания важную роль играет общее состояние организма, снижение иммунитета, наличие у детей экссудативного диатеза, аллергия, авитаминоз, диабет, туберкулез. сифилис, лейкемия и др. В последнее десятилетие было установлено, что важную роль в возникновении острого воспаления среднего уха играет так называемая ушная аллергия, являющаяся составной частью системной аллергии организма в целом и верхних дыхательных путей - в частности. Нередко часто рецидивирующее острое воспаление среднего уха наблюдаются у детей-аллергиков, страдающих обструктивными бронхитами, экссудативными диатезами, аллергическими риносинуситами.
Из местных факторов, способствующих возникновению острого воспаления среднего уха, следует отметить ряд особенностей гистологического строения слизистой оболочки среднего уха и анатомического строения костной ткани сосцевидного отростка. Так, по данным ряда исследований, гиперплазия слизистой оболочки барабанной полости и сохраняющиеся под ней остатки эмбриональной миксоматозной ткани являются тем субстратом, по которому с легкостью распространяется инфекция. Этот факт был верифицирован у детей, наиболее часто заболевающих острым воспалением среднего уха, особенно у младенцев, у которых миксоматозная ткань в избытке находится под слизистой оболочкой среднего уха. Этот факт объясняет также частую хронизацию острых воспалительных заболеваний среднего уха. Что касается структуры сосцевидного отростка, то чаще всего и в более выраженной степени острого воспаления среднего уха возникает при пневматическом типе строения височной кости.
Способствуют воспалительным заболеваниям уха и ряд неблагоприятных условий производственной среды: перепады атмосферного давления (водолазы, летчики, подводники, работники кессонов), сырость, охлаждения, утомление и т. п.
Патологическая анатомия острого воспаления среднего уха
В начале заболевания слизистая оболочка барабанной полости гиперемирована, инфильтрирована, с развитием воспаления она сильно утолщается и в ней возникают кровоизлияния. Одновременно в барабанную полость скапливается серозный и гнойный экссудат, выпячивающий барабанную перепонку. В дальнейшем, на высоте клинических проявлений, в собственном и слизистом слоях барабанной перепонки возникают очаги размягчения, а эпителий кожистого слоя отторгается. Вследствие давления экссудата на барабанной перепонке и ее размягчения он выпячивается в различных местах, в зависимости от локализации центра воспалительного процесса.
В месте наибольшего изменения структуры барабанной перепонки возникает ее перфорация, чаще всего щелевидная, которая при отоскопии «выдает» себя наличием пульсирующего рефлекса. При выздоровлении воспалительные явления в сосцевидном отростке идут на убыль, гиперемия уменьшается, экссудат из барабанной полости рассасывается или частично эвакуируется через слуховую трубу. Прободное отверстие либо закрывается рубцом, либо преобразуется в стойкую перфорацию с уплотненным соединительнотканным краем. Перфорация, окруженная частью сохранившейся барабанной перепонки, называется ободковой, перфорация, непосредственно граничащая с барабанным кольцом, получила названия краевой. Выпячивание барабанной перепонки, перфорация в ее расслабленной части свидетельствуют о том, что воспалительный процесс развивался в основном в надбарабанном пространстве (острый эпитимпанит), - форма острого воспаления среднего уха, наиболее склонная к затяжному клиническому течению и хронизации воспалительного процесса.
При значительном развитии в барабанной полости грануляций и затруднительной эвакуации из нее экссудата и гнойного содержимого эти ткани прорастают соединительной тканью, в результате чего в барабанную полость образуются рубцы (тимпаносклероз) и спайки. При таком завершении воспалительного процесса барабанная перепонка может припаиваться к медиальной стенке барабанной полости и полностью утрачивать подвижность. Организация экссудата приводит к обездвиживанию слуховых косточек. И то и другое в значительной степени препятствует воздушному типу звукопроведения.
Симптомы острого воспаления среднего уха
Симптомы острого воспаления среднего уха в зависимости от возраста больного могут отличаться рядом особенностей.
У новорожденных это заболевание встречается исключительно редко и возникает в период с 3-й по 4-ю неделю после рождения; обусловлено либо проникновением околоплодных вод во время родов в барабанную полость через слуховую трубу, либо носоглоточной инфекцией, проникшей в первые дни после родов, например с молоком матери, содержащим стафилококки.
Исход благоприятен. Выздоровление наступает либо в результате резорбции воспалительного экссудата слизистой оболочки, или путем спонтанного дренирования экссудата из барабанной полости через неконсолидированный в этом возрасте каменисто-чешуйчатый шов (sutura petrosquamosa) в заушную область с образованием субпериостального абсцесса, вскрытие и дренирование которого приводит к выздоровлению без каких-либо последствий.
У грудного ребенка до 8 мес возникают отиты, чрезвычайно актуальные для отопедиатрии, составляющие одно из основных патологических состояний в этом возрасте.
В подростковом, юношеском возрасте и у взрослых развивается типичная клиническая картина, которая с некоторыми особенностями описана ниже.
У стариков острое воспаление среднего уха возникает реже и протекает подостро, симптомы менее выражены, температурная реакция умеренная (38-38,5°С) при относительно удовлетворительном общем состоянии. Особенностью отоскопической картины является то, что в результате склерозирования барабанной перепонки, наступающего в пожилом и старческом возрасте, она при остром воспалении среднего уха практически не гиперемирована или гиперемия носит островковый характер в соответствия с «топографией» склероза.
Клиническое течение острого воспаления среднего уха можно разделить на три периода, охватывающих в среднем 2-4 нед. Первый период (от нескольких часов до 6-8 дней) характеризуется начальными явлениями воспаления в среднем ухе, его развитием, образованием экссудата, выраженными общими реактивными явлениями. Второй период (около 2 нед) - прободение барабанной перепонки и гноетечение из уха, постепенное уменьшение общих реактивных явлений. Третий период (7-10 дней) - период выздоровления, характеризуется уменьшением выделений из барабанной полости, их загустеванием, ликвидацией воспалительных явлений в барабанную полость, нормализацией отоскопической картины и сращением краев перфорации или, если прободение было значительным, образованием заметного рубца с последующей его кальцинацией или стойкой перфорации. Однако в настоящее время в связи с изменениями вирулентности микробиоты, наличием высокоэффективных антибиотиков и значительно усовершенствованных методов общего и местного лечения эта периодизация встречается редко. Так, при своевременном и адекватном лечении воспаление может ограничиться первым периодом с последующим выздоровлением без каких-либо остаточных явлений.
В первом периоде симптомы заболевания нарастают стремительно, и уже с первых часов больные жалуются на пульсирующие боли в ухе, его заложенность и общее недомогание. Боль в ухе быстро нарастает и иррадиирует в темя, висок, зубы. Боль обусловлена воспалением нервных окончаний тройничного нерва, обильно иннервирующего барабанную перепонку и слизистой оболочки барабанной полости.
Температура тела повышается до 38-38,5°С, а у детей иногда до 40°С и выше. В крови отмечается значительный лейкоцитоз, исчезновение эозинофилов, резко повышена СОЭ. Эти показатели отражают в значительной степени тяжесть заболевания, вирулентность инфекции и степень ее распространения по структурам среднего уха. Резкого повышения температуры тела не отмечается лишь у ослабленных лиц или если в самом начале заболевания произошло прободение барабанной перепонки и в результате этого создались условия для оттока гноя из барабанной полости. Если по каким-либо причинам произошло закрытие перфорации, то воспалительный процесс вновь обостряется, нарастает температура тела, усиливаются боли в ухе и головная боль. Чем позже наступает перфорация барабанной перепонки при нарастающей клинической картине, тем более разрушительны последствия острого воспаления среднего уха. В начале острого процесса часто наблюдается своеобразный реактивный «отклик» сосцевидного отростка, особенно при пневматическом его типе строения. Это обусловлено тем, что в воспалительном процессе фактически принимает участие слизистой оболочки всех клеточных элементов среднего уха и особенно пещеры и ячеек сосцевидного отростка. Его участие в воспалительном процессе проявляется припухлостью и болезненностью при пальпации в области площадки. Обычно эта реакция исчезает после прободения барабанной перепонки и начала выделений из уха. Фактически определение «острое гнойное воспаление среднего уха» правомочно только после прободения барабанной перепонки и появления гнойных выделений из уха.
В доперфоративном периоде могут наблюдаться и явления раздражения вестибуллярного аппарата, которые проявляются головокружением, тошнотой и рвотой. Однако основные функциональные нарушения наблюдаются со стороны органа слуха. В этом и последующем периоде имеет место выраженная тугоухость: шепотная речь не воспринимается или воспринимается только у раковины, разговорная речь - у раковины или не далее 0,5 м. Отчасти такое понижение слуха зависит от ушного шума, однако в основном тугоухость определяется значительным нарушением механизма воздушного звукопроведения. В тяжелых случаях при возникновении индуцированного лабиринтоза (токсического поражения рецепторов улитки) могут наблюдаться и явления перцептивной тугоухости (повышение порогов восприятия высоких частот).
Во втором периоде, после прободения барабанной перепонки, воспаление как бы переходит экватор и в типичных случаях начинает идти на убыль. Боль стихает, температура тела быстро понижается, выделения из уха, вначале серозно-кровянистые, становятся густыми слизисто-гнойными. Наблюдается постепенное снижение лейкоцитоза, появление эозинофилов, а в конце третьего периода СОЭ приближается к нормальным показателям. Выделения из уха при обычном течении заболевания продолжаются до 7 дней. В третьем периоде выделения из уха постепенно прекращаются, края небольшой перфорации слипаются, и еще через 7-10 дней наступает полное выздоровление и восстановление слуха.
Перфорация среднего размера может закрываться посредством рубцевания с последующим пропитыванием рубца солями кальция или становиться стойкой с каллезными краями, находясь в разных квадрантах барабанной перепонки. В других случаях образуются обезображивающие структуры барабанной полости рубцы, которые припаивают барабанной полость к медиальной стенке барабанной полости и обездвиживают цепь слуховых косточек.
В некоторых случаях в типичном течении острого воспаления среднего уха могут наблюдаться определенные отклонения. Например, доперфоративиый период при нарастании воспалительного процесса может затягиваться на несколько дней; в этом случае отмечается высокий подъем температуры тела до 39-40°С, резкое усиление боли в ухе, тошнота, рвота, головокружение, у детей - явления менингизма. Резко ухудшается общее состояние. В постперфоративном периоде, несмотря на прободение барабанной перепонки и выделение гноя, общее состояние больного не улучшается, температура тела не понижается и боли в ухе не стихают, при этом сохраняется пастозность и болезненность сосцевидного отростка. Эти явления могут свидетельствовать о гнойном воспалении слизистой оболочки ячеек сосцевидного отростка, что значительно удлиняет период реконвалесценции. В некоторых случаях через перфорацию пролабирует отечная слизистая оболочка, толщина которой в разгар болезни увеличивается в десятки раз, или грануляционная ткань, образовавшаяся на внутренней поверхности барабанной перепонки. Эти образования препятствует выделению содержимого барабанной полости и удлиняют клиническое течение воспалительного процесса и указывают на его тяжесть и возможность возникновения значительных разрушений структур барабанной полости. Следует иметь в виду и то обстоятельство, что если гной появляется в наружном слуховом проходе в большом количестве сразу после туалета уха, то это свидетельствует о воспалении ячеистой системы сосцевидного отростка (мастоидит).
В прежние времена, особенно в периоды эпидемий гриппа, нередко наблюдались сверхострые (otitis acutissima) и молниеносные формы острого воспаления среднего уха, характеризующиеся внезапным началом и бурным развитием симптомов воспаления с тяжелой общей интоксикацией организма, температурой тела 39-40°С и выше, явлениями раздражения мозговых оболочек, судорогами, резкими воспалительными изменениями в крови, потерей сознания, нередко заканчивающиеся смертью. С точки зрения патогенеза, предполагается, что на фоне общего иммунодефицитного состояния высоковирулентная инфекция поражает всю тимпано-мастоидо-лабиринтную систему (panotitis), в том числе и мозговые оболочки. В наше время такие формы острого воспаления среднего уха встречаются все реже и реже и лишь на фоне тяжелой гриппозной инфекции или других заболеваний, нарушающих иммунитет. Предполагается также, что эти формы встречаются у лиц, перенесших ранее ЧМТ.
Существуют также формы острого воспаления среднего уха с латентным или подострым гипергическим течением, которые характеризуются постепенным началом, значительно ослабленной общей реакцией, субфебрильными показателями температуры тела, небольшими воспалительными изменениями в крови и невыраженными местными изменениями барабанной перепонки и барабанной полости. Эти формы чаще всего возникают у младенцев с еще неразвитыми иммунобиологическими защитными реакциями или у стариков, у которых эти реакции увяли. Иногда гипергические формы острого воспаления среднего уха возникают как следствие инфицирования особыми видами микроорганизмов или нерационального лечения с применением сульфаниламидов и антибиотиков. Эти формы острого воспаления среднего уха имеют тенденцию к хронизации, обладают свойством ползучего распространения на всю ячеистую систему височной кости с поражением эндоста, костной ткани и распространением в полость черепа, вызывая поражение оболочек головного мозга.
Определенное значение для определения клинической картины, направления развития воспалительного процесса и его последствий имеют локализация, размеры и форма перфораций. Так, перфорации, возникающие в передненижнем или задненижнем квадрантах, свидетельствуют в большинстве случаев о благоприятном клиническом течении острого воспаления среднего уха. Даже если перфорация становится постоянной и заболевание перешло в стадию хронического воспаления, последнее захватывает лишь слизистую оболочку, а выделения иной раз обусловлены лишь хроническим воспалением СлТ.
Локализация перфорации в расслабленной части барабанной перепонки при изолированном воспалительном процессе, локализующемся в надбарабанном пространстве, свидетельствует о неблагоприятной («злокачественной») форме отита. При такой локализации перфорации рассматривают две топографические формы острого эпитимпанита - с локализацией в задневерхнем отделе надбарабанного пространства и с локализацией в передневерхнем отделе этого пространства. Наличие в этой области молоточконаковаленного сочленения, связок, БаС, патологически возникших спаек задерживает эвакуацию патологического содержимого и способствует хронизации воспалительного процесса.
Каждая из указанных форм локализации воспаления в надбарабанном пространстве имеет свои клинические особенности. Так, при локализации процесса в задневерхнем отделе надбарабанного пространства отмечаются гиперемия и выпячивание барабанной перепонки лишь в верхнезаднем ее отделе, тогда как нормальный цвет и форма остальной части барабанной перепонки в течение нескольких дней сохраняются. Данная локализация перфорации барабанной перепонки указывает на серьезность воспалительного процесса, возможность его перехода в хроническую форму и возникновения внутричерепных осложнений.
При воспалении, локализованном в передневерхнем отделе надбарабанного пространства, барабанная перепонка становится гиперемированной и значительно выпячивается экссудатом, создавая впечатление ложного полипа. Прободение барабанной перепонки возникает поздно, при этом каких-либо выраженных субъективных симптомов не возникает. Вместе с тем ограниченность пространства обусловливает непосредственное распространение воспалительного процесса на расположенные здесь шейку молоточка, его связки и сустав, что также чревато различными осложнениями.
Некоторые особенности клинического течения острого воспаления среднего уха зависят также и от микробиоты. Так, преобладание золотистого стафилококка придает гнойным выделениям голубовато-золотистый оттенок, в изобилии содержащим фибрин. Осложнения при наличии этого микроорганизма относительно редки, но при их возникновении они касаются прежде всего сигмовидного синуса.
Особого внимания требуют отиты, вызванные слизистыми пневмококком и стрептококком, которые получили название «слизистые отиты». По данным венской отиатрической школы, эта форма острого воспаления среднего уха чаще всего возникает у взрослых мужчин и стариков. Начало заболевания вялое со стертыми симптомами, признаки воспаления БПе и болевой синдром не выражены, перфорация барабанной перепонки возникает рано, но быстро закупоривается вязкими слизисто-гнойными выделениями. Из-за этого и парацентез барабанной перепонки малоэффективен, более того, обостряется воспаление барабанной перепонки, она утолщается, гиперемируется и приобретает мясистый вид. Потеря слуха при этом виде отита более значительна, чем при других его формах. Несильная, но постоянная боль в ухе и соответствующей половине головы, плохо поддающаяся действию анальгетиков, изнуряет больного. Глубокая пальпация сосцевидного отростка вызывает боль, что свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс его ячеек. Общее состояние страдает мало: субфебрильная температура тела с незначительными интермиттирующими подъемами ее, которым больной не придает особого значения. Безразличие к окружающему, апатия, бессонница, чувство усталости являются характерными признаками общего состояния при данной форме острого воспаления среднего уха. Мукозный отит, вызванный слизистым пневмококком, медленно прогрессирует в течение недель и месяцев без перерывов, распространяясь в глубокие костные отделы сосцевидной области. Этот вид микроорганизма обладает повышенным тропизмом к костной ткани, поэтому его разрушительное действие не встречает особых преград и может распространяться за пределы височной кости, достигая полости черепа.
Преобладание в микробиоте при остром воспалении среднего уха энтерококка обусловливает нередко тяжелые формы отита, чреватые серьезными осложнениями.
Фузоспирохетозная ассоциация вызывает тяжелые язвенно-некротические отиты со значительными разрушениями в барабанной полости и выходом воспаления в наружном слуховом проходе. Гнойные выделения имеют кровянистый вид и гнилостный тошнотворный запах.
Симптомы острого воспаления среднего уха у новорожденных и грудных детей несколько отличается от таковой у взрослых. Чаще заболевание протекает незаметно для окружающих, вплоть до появления выделений из уха. В некоторых случаях ребенок беспокоен, просыпается ночью, плачет, вертит головой, трет больное ухо о подушку, тянется рукой к уху, отказывается от груди, поскольку при сосании и глотании боль в ухе усиливается из-за повышения давления в среднем ухе. Обычно причиной острого воспаления среднего уха у грудных детей является острый или хронический ринофарингит. При выраженной клинической картине острого воспаления среднего уха может сопровождаться менингизмом - клиническим синдромом, развивающимся вследствие раздражения оболочек головного мозга и проявляющимся головной болью, ригидностью затылочных мышц, симптомами Кернига и Брудзинского, головокружением и рвотой. При этом у ребенка отмечаются повышение температуры тела, бледность кожи, диспепсические явления, припухлость мягких тканей заушной области.
Нередко у грудных детей развивается либо как осложнение острого воспаления среднего уха, либо самостоятельно на фоне токсической диспепсии, дизентерии или какой-либо детской инфекции воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка (в этом возрасте сосцевидный отросток и его ячеистая система еще не развились).
Где болит?
Диагностика острого воспаления среднего уха
Диагностика в большинстве случаев затруднений не вызывает, и устанавливают диагноз в соответствии с описанными выше симптомами и клинической картиной: острое начало на фоне простудного заболевания (острого насморка, синусита, назофарингита и др.), боль в ухе, заложенность в нем и понижение слуха, типичная отоскопическая картина барабанной перепонки, наличие перфорации и пульсирующего рефлекса, болезненность при глубокой пальпации площадки сосцевидного отростка (проекции пещеры сосцевидного отростка), общие признаки воспалительного процесса (повышение температуры тела, слабость, недомогание, головная боль, воспалительные явления в клеточном составе крови, повышенная СОЭ).
Большое значение в установлении локализации и распространенности воспалительного процесса и возможных осложнений имеет рентгенологическое исследование в стандартных проекциях либо КТ.
Дифференциальную диагностику проводят в отношении мирингита (воспаления барабанной перепонки как осложнения острого наружного отита), с острым катаральным средним отитом, наружным средним отитом и фурункулом наружного слухового прохода, герпетическим воспалением и обострением хронического гнойного среднего отита.
При мерингите отсутствуют общие явления воспалительного процесса и слух сохраняется на практически нормальном уровне. При наружном диффузном отите и фурункуле наружного слухового прохода - резкая болезненность при надавливании на козелок и во время жевания, боль локализуется в области наружного слухового прохода, в то время как при остром воспалении среднего уха - в глубине уха, иррадиирует в темя и в височно-затылочную область. При воспалительных процессах в наружном слуховом проходе отсутствует болезненность при глубокой пальпации сосцевидного отростка, выделения из уха носят чисто гнойный характер, в то время как при остром воспалении среднего уха они характеризуются как слизисто-гнойные, тягучие. При остром воспалении наружного слухового прохода снижение слуха наблюдается лишь при полном закрытии его просвета, в то время как при остром воспалении среднего уха тугоухость является постоянным признаком. При герпетическом поражении барабанной перепонки на ней определяются высыпания везикул, при разрыве которых появляются кровянистые выделения из наружного слухового прохода. Боль локализована в наружном слуховом проходе, носит жгучий постоянный характер. При распространении вирусной инфекции может наблюдаться временный паралич лицевого нерва, головокружение, понижение слуха по перцептивному типу. Герпетические везикулы располагаются не только на барабанной перепонке, но и на коже наружного слухового прохода и ушной раковины в так называемой зоне Рамзая Ханта, иннервируемой чувствительными волокнами ПУН. Одновременно могут наблюдаться и высыпания и на слизистой оболочке мягкого неба и глотке, что является важным дифференциально-диагностическим признаком.
Особое значение имеет дифференциация между острым воспалением среднего уха и обострением хронического гнойного среднего отита, поскольку нередко последний может протекать незаметно для больного, а при сухой перфорации и удовлетворительном слухе - вовсе быть неизвестным больному. Отличительные признаки обострения хронического гнойного среднего отита изложены ниже.
При дифференциальной диагностике банального острого воспаления среднего уха следует иметь в виду все чаще и чаще встречающийся в последние годы так называемый аллергический средний отит, отличающийся отсутствием температурной реакции и гиперемии барабанной перепонки, аллергическим отеком слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. Барабанная перепонка бледна, отечна, контуры ее смазаны. В барабанной полости и ячейках сосцевидного отростка содержится вязкая слизь, насыщенная большим количеством эозинофилов. Эта форма отита характеризуется вялым длительным течением и встречается у лиц, страдающих общей аллергией, бронхиальной астмой, аллергической риносинусопатией; лечению поддается с трудом и только после снижения выраженности общего аллергического фона и аллергических проявлений в других органах.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
К кому обратиться?
Лечение острого воспаления среднего уха
Лечение направлено на уменьшение боли, ускорение рассасывания воспалительного инфильтрата в полостях среднего уха, на его дренирование посредством улучшения проходимости слуховой трубы либо путем создания искусственной перфорации барабанной перепонки путем ее парацентеза, а также на восстановление слуховой функции и предупреждение тимпанальных и внутричерепных осложнений. Характер лечения зависит от стадии воспалительного процесса и подразделяется на общее и местное.
Больному предписывают полный покой и постельный режим, по показаниям госпитализируют. В доперфоративном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия, при появлении выделений из уха определяют чувствительность микробиоты к антибиотикам и назначают соответствующий препарат. По показаниям для стимуляции иммунитета назначают иммунопротекторы тималинового ряда. При высокой температуре тела и болях - современные аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства - производные салициловой кислоты и других соединений. Диета легкая, хорошо усвояемая, богатая витаминами. Местно применяют согревающие компрессы, грелки, соллюкс, токи УВЧ, лазерное облучение области сосцевидного отростка. Если тепло усиливает боль, то назначают холод на заушную область при помощи специального пузыря, имеющего вырезку для ушной раковины. Кратковременное (на 20-30 мин) дезинфицирующее и болеутоляющее действие оказывает 96% этиловый спирт в виде теплых капель в ухо. Я.С.Темкин рекомендует в доперфоративном периоде впускать в ухо теплые 5% карбол-глицериновые капли по 8-10 капель 2-3 раза в день. Эти капли повышают эластичность барабанной перепонки и тем самым снимают напряжение в ней от давления изнутри экссудата. Для усиления обезболивающего действия добавляют кокаина гидрохлорид, дикаин или какой-либо другой анальгетик для аппликационной анестезии. После возникновения перфорации введение карбол-глицериновых капель прекращают, поскольку при соединении с водой связанная глицерином карболовая кислота переходит в воду и может вызвать ожог кожи наружного слухового прохода.
Парацентез барабанной перепонки. Если в течение суток в доперфоративном периоде применяемое лечение (при условии его полноценности) эффекта не приносит, при этом барабанная перепонка резко гиперемирована, выбухает в наружный слуховой проход, а общее состояние больного продолжает ухудшаться, то следует прибегнуть к парацентезу - искусственному прободению барабанной перепонки (впервые применен в 1800 г. A.Cooper для улучшения слуха при непроходимости слуховой трубы; в 1862 г. был введен выдающимся немецким отиатром H.Schwartze в практику для удаления воспалительного экссудата из барабанной полости). Эта процедура ускоряет выздоровление, предотвращает отогенные осложнения и повреждение звукопроводящей системы барабанной полости и способствует сохранению слуха. Поэтому при нарастающей тяжести заболевания не следует занимать выжидательную позицию, так как после успешного парацентеза на барабанной перепонке не остается практически никаких следов, а после спонтанной перфорации, которая сама по себе может иметь значительные размеры, на барабанной перепонке остаются грубые рубцы, влияющие на функцию барабанной перепонки.
У грудных детей при соответствующих показаниях также не следует медлить с парацентезом, однако показания у них установить сложнее. Во-первых, барабанная перепонка у маленьких детей при остром воспалении среднего уха иногда изменяется мало, в то время как в барабанной полости содержится гной и воспалительный экссудат; во-вторых, когда ребенок кричит, у него возникает физиологическая гиперемия барабанной перепонки; в-третьих, барабанная перепонка может быть закрыта десквамирующимся эпидермисом и, наконец, в-четвертых, острое воспаление среднего уха у ребенка, страдающего общим токсикозом, может протекать вяло без выраженных местных изменений. Как отмечал Я.С. Темкин (1961), при таких обстоятельствах, бедной симптоматике и невозможности у ребенка проверить состояние слуховой функции вопрос о парацентезе решить весьма сложно, особенно если имеются другие данные для объяснения повышения температуры тела и других признаков общего заболевания.
Техника операции. Процедура весьма болезненна, поэтому перед ее проведением следует предусмотреть применение местного обезболивания. Для этого за несколько минут до операции в наружном слуховом проходе впускают капли следующего состава:
- Acidi carbolici 0,5
- Mentholi2,0
- Cocaini hidrochlorici 2,0
- Spiriti aethylici rectificati 10,0
Этой процедурой полной анестезии достигнуть нельзя, поэтому операцию стараются проводить быстро. Вместо аппликационной анестезии можно произвести инфильтрационную анестезию заушным вколом, впрыскивая 2% раствор новокаина малыми порциями, проводя иглу по поверхности задней костной стенки до барабанного кольца. Для этой процедуры требуется навык хирурга-отиатра. При правильном исполнении наступает полное обезболивание. Допустимо также применение «короткого» общего обезболивания. Детям в возрасте менее 2 лет парацентез производят без какой-либо анестезии.
Парацентез производят только под контролем зрения в положении больного сидя или лежа при жесткой фиксации его головы. Перед операцией кожу наружного слухового прохода обрабатывают этиловым спиртом. Используют специальные копьевидные парацентезные иглы, концы которых подобны обоюдоострому скальпелю; такая игла не только прокалывает барабанную перепонку, но и разрезает ее. Как правило, прокол барабанной перепонки производят в задних ее квадрантах, которые расположены на большем расстоянии от внутренней стенки барабанной полости, чем передние квадранты, или в месте наибольшего выпячивания барабанной перепонки. Прокол стараются провести одномоментно через всю толщу барабанной перепонки, начиная с нижнезаднего квадранта и продолжая разрез к верхнезаднему квадранту. Через получающийся при этом линейный разрез немедленно под давлением выделяется гнойно-кровянистая жидкость. Следует иметь в виду, что при воспалении слизистой оболочки среднего уха, в том числе и покрывающей барабанную перепонку, она может утолщаться в десять раз и более, поэтому парацентез может оказаться неполным, Стараться достичь полости не следует, так как сам разрез ускорит спонтанное прободение барабанной перепонки и эффект от неполного парацентеза будет все же достигнут.
После парацентеза в наружном слуховом проходе вкладывают сухую стерильную турунду и фиксируют ее рыхло у входа в проход комочком ваты. Несколько раз в день производят туалет наружного слухового прохода, обрабатывают его борным спиртом или фурацилином. Допускается нефорсированное промывание наружного слухового прохода антисептическими растворами с последующим просушиванием его при помощи стерильной сухой ваты, после этого вводят лекарственные вещества при наклоне головы в сторону здорового уха. Допускается легкая «накачка» в среднем ухе при наличии перфорации применяемых для лечения капель, например смеси раствора антибиотика с гидрокортизоном, путем продавливания козелка в наружном слуховом проходе или при помощи баллона Политцера с ушной оливой. В постперфоративном периоде допустима также катетеризация слуховой трубы с введением в барабанную полость смеси раствора соответствующего антибиотика и гидрокортизона. Применение последнего предотвращает образование грубых рубцов и анкилозирования суставов слуховых косточек. При установившейся фазе гноетечения применяют методику «сухого» бинтования стерильным перевязочным материалом. Для этого к перфорации или разрезу барабанной перепонки подводят сухую турунду и выводят ее конец в ладьевидную ямку, затем на ухо накладывают сухую ватно-марлевую повязку, которую меняют 3 раза в сутки. Больному рекомендуют по возможности лежать больным ухом к подушке для улучшения оттока из барабанной полости гнойного содержимого. Отиатрическое лечение с самого начала должно сопровождаться проведением процедур, направленных на санацию носоглотки и слуховой трубы. Для этого проводят различного рода носовые инсталляции, орошения носоглотки антисептиками, сосудосуживающими веществами в аэрозольном виде. Вводить лекарственные вещества в барабанную полость через катетер следует осторожно и только после парацентеза или спонтанного перфорирования барабанной перепонки, в противном случае в барабанную полость создается повышенное давление, в результате чего инфекция может распространиться за пределы среднего уха по дегисценциям, периневральным и перивазальным пространствам. После закрытия перфорации или парацентезного разреза и прекращения выделений из уха в течение 5-7 дней без особой надобности не следует проводить продувание уха по Политцеру или каким-либо другим способом, поскольку повышение давления в барабанную полость может привести к расхождению краев перфорации и затягиванию процесса выздоровления. Продувание слуховой трубы может быть рекомендовано, если имеются втянутость барабанной перепонки и тугоподвижность в суставах слуховых косточек, проявляющиеся тугоухостью. При этом состоянии показан также и пневмомассаж барабанной перепонки начиная с малой интенсивности пульсирующего давления в наружном слуховом проходе.
Дополнительно о лечении
Лекарства
Как предотвратить острое воспаление среднего уха?
Меры профилактики имеют особую важность у детей, поскольку именно у них возникают частые рецидивы острого воспаления среднего уха и хронизация воспалительного процесса, нередко приводящие к выраженной тугоухости и связанным с этим недостаткам в развитии речи. Они включают в себя мероприятия по санации верхних дыхательных путей, укрепление иммунитета, предотвращение простудных заболеваний, восстановление носового дыхания, закаливание, исключение вредных бытовых привычек, а также минимизацию действия вредных профессиональных факторов (влажность, охлаждение, перепады барометрического давления и др.). Как отмечают В.Т. Пальчун и Н.А. Преображенский (1978), большое значение для профилактики острого воспаления среднего уха имеет рациональное лечение (неоперативное или хирургическое) гнойных синуитов. В детском возрасте довольно часто причиной острого воспаления среднего уха являются хронический аденоидит и гипертрофия глоточных миндалин, которые способствуют возникновению воспаления слизистой оболочки слуховой трубы, ее обтурации и проникновению инфекции в среднем ухе. Осложнения острого воспаления среднего уха. Близость барабанной полости и ячеек височной кости к полости черепа при определенных условиях развития воспалительного процесса в среднем ухе (иммунодефицитное состояние, диабет, заболевание крови, выраженные вирулентность и пенетрантность патогенных микроорганизмов), ряд анатомических особенностей (чрезмерная пневматизация височной кости, дегисценции, особенности хода сосудов и др.) могут способствовать возникновению ряда внутричерепных осложнений, а также распространению инфекции в пределах височной кости. Первые изложены в разделе об осложнениях при хроническом гнойном воспалении среднего уха; в данном разделе мы остановимся на остром мастоидите и воспалении пирамиды височной кости, а также на некоторых формах атипичного мастоидита.
Прогноз острого воспаления среднего уха
Наиболее частым исходом острого воспаления среднего уха является полное морфолого-функциональное выздоровление, даже спонтанное, без каких-либо существенных терапевтических или хирургических мероприятий. В других случаях, даже при интенсивном лечении, клиническая картина может протекать тяжело с различными осложнениями или с переходом воспалительного процесса в хроническую форму. Такой исход возможен при резком истощении организма тяжелой предшествующей болезнью, при диабете, ослаблении иммунитета, в периоды эпидемии гриппа и др. Нередко прободение барабанной перепонки оставляет после себя рубцы различной величины, которые в последующем периоде пропитываются солями кальция и приобретают желтоватый или белый цвет . Прекращение выделений из уха, усиление боли, повышение температуры тела и возобновление других признаков острого воспаления среднего уха свидетельствуют о задержке в барабанной полости и ячеистой системе среднего уха гноя и экссудата и могут свидетельствовать о начале какого-либо осложнения. Резкий подъем температуры тела, постоянные головные боли, гиперлейкоцитоз, значительное повышение СОЭ, резкая слабость, апатия, безразличие к окружающему и к своему состоянию при хорошем дренировании барабанной полости свидетельствуют о выраженной интоксикации организма и возможности возникновения внутричерепного осложнения. Это состояние, возникшее на фоне положительной динамики острого воспаления среднего уха и продолжающееся ухудшаться, является прямым показанием к хирургическому лечению с широким вскрытием всей клеточной системы височной кости, при этом направление элиминации пораженных гнойным процессом тканей указывает на патологическое их изменение per continuitatem. При отсутствии уже возникших и развившихся осложнений (мастоидит, апицит, синус-тромбоз, менингит, абсцесс височной доли головного мозга и др.) раннее хирургическое вмешательство при такой клинической картине предотвращает, как и парацентез барабанной перепонки, разрушение системы звукопроведения и при бережном отношении к ее элементам позволяет сохранить слух. При возникновении внутричерепных осложнений, к которым следует отнести и тромбофлебит сигмовидного и поперечного венозных синусов, прогноз в отношении жизни осторожный и определяется своевременностью соответствующего хирургического вмешательства, эффективностью последующего лечения и общим состоянием организма.
Прогноз в отношении слуховой функции определяется степенью альтерации барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Небольшие краевые в нижних отделах барабанной перепонки и ободковые перфорации без нарушения звукопроводящей способности цепи слуховых косточек практически не изменяют слуховую функцию. Перфорации, расположенные в расслабленной части, и воспалительное анкилозирование молоточко-наковаленного сочленения обусловливают тугоухость по кондуктивному типу разных степеней. Обширные рубцовые изменения (тимпаносклероз) резко ухудшают слуховую функцию, и если в период разгара отмечались вестибулярные нарушения, высокочастотный тональный ушной шум (интоксикация рецепторов улитки), то в периоде реконвалесценции к кондуктивной тугоухости присоединяется во многих случаях прогрессирующая с годами перцептивная тугоухость.