Остеоартроз коленного сустава (гонартроз)

Коленный сустав состоит из трех анатомических частей (компартментов): большеберцово-бедренного (тибиофеморального) отдела, имеющего медиальную и латеральную области, и надколенниково-бедренного (пателлофеморального) отдела. Каждая из этих областей может быть отдельно поражена остеоартрозом либо возможна любая комбинация поражений. Наиболее часто встречается изолированный остеоартроз коленного сустава в медиальном тибиофеморальном отделе и комбинированное поражение медиального тибиофеморального и пателлофеморального отделов.

В среднем медиальный тибиофеморальный отдел поражается в 75%, латеральный тибиофеморальный - в 26%, а пателлофеморальный - в 48% случаев.

Потеря суставного хряща обычно наиболее выражена в латеральном пателлофеморальном отделе и на суставной поверхности большеберцовой кости в тибиофеморальном отделе, на участке, наименее всего покрытом менисками. Поданным артроскопии и МРТ, наряду с поражением суставного хряща при гонартрозе поражаются мениски. Остеофитоз наиболее выражен в латеральном тибиофеморальном компартменте, тогда как максимальную деструкцию хряща обычно обнаруживают в медиальном.

Биомеханика коленного сустава хорошо изучена В нормальном суставе ось нагрузки проходит через центр тибиофеморального отдела. Однако при движениях, когда нагрузка на тибиофеморальный отдел в 2-3 раза превышает массу тела, максимум нагрузки приходится на медиальную часть сочленения; при сгибании коленного сустава нагрузка на пателлофеморальную его часть в 7-8 раз превышает массу тела. Возможно, этим объясняется высокая частота поражения именно медиального тибиофеморального и пателлофеморального отделов коленного сустава. Развитию гонартроза способствуют некоторые физиологические аномалии коленного сустава - физиологический genu varum, гипермобильность сустава и др. Менискэктомия и повреждения связочного аппарата нарушают нормальное распределение нагрузки на коленный сустав, что является предрасполагающим фактором к развитию вторичного гонартроза.

Больных остеоартрозом коленного сустава можно разделить на две группы. К первой группе относятся пациенты молодого возраста, чаще мужчины, с изолированным поражением одного, реже обоих коленных суставов, имеющие в анамнезе данные о травме или операции (например, менискэктомии) на коленном суставе. Ко второй группе относятся лица среднего и пожилого возраста, преимущественно женщины, у которых отмечают остеоартроз одновременно других локализаций, включая кисти рук; многие пациенты этой группы страдают ожирением .

Наиболее важными симптомами гонартроза являются боль в суставе при ходьбе, длительном стоянии и спуске по лестнице; хруст в суставах при движениях; локальная болезненность при пальпации, главным образом в медиальной части сустава по ходу суставной щели; болезненное ограничение сгибания, а позже и разгибания сустава, краевые костные разрастания, атрофия четырехглавой мышцы бедра. Поражение медиального отдела коленного сустава приводит к развитию варусной деформации. Редко встречающееся поражение латеральной части тибиофеморального сустава может вызвать формирование вальгусной деформации. При любом типе поражения остеоартроз коленного сустава часто обнаруживают признаки воспаления. При этом изменяется характер боли: боль усиливается, появляются «стартовая» боль, боль в покое, утренняя скованность в суставе продолжительностью до 30 мин. В области сустава появляются небольшая припухлость, местное повышение температуры кожи. Вследствие наличия в полости сустава костного или хрящевого отломка («суставной мыши») у больного с гонартрозом могут возникать симптомы «блокады» сустава (острая боль в суставе, лишающая больного возможности сделать любое движение).

Факторы, ассоциированные с прогрессированием гонартроза (по Dieppe PA, 1995)

• Пожилой возраст
• Женский пол
• Избыточная масса тела
• Генерализованный остеоартроз (узлы Гебердена)
• Диета с недостаточным количеством антиоксидантов
• Диета с недостатком витамина D/низкий уровень витамина D в плазме крови

Течение остеоартроза коленного сустава длительное, хроническое, прогрессирующее, с медленным нарастанием симптомов, чаще без резко выраженных обострений. У части больных гонартроз может протекать стабильно как клинически, так и рентгенологически в течение многих лет. Периодически может возникать спонтанное уменьшение выраженности симптомов. В отличие от коксартроза и остеоартроза суставов кистей спонтанное улучшение (обратное развитие) рентгенологических признаков остеоартроза возникает крайне редко. Остеоартроз коленного сустава чаще всего протекает с периодами «обострения», которые обычно сопровождаются появлением выпота в полость сустава и длятся дни/месяцы, и улучшения, или «ремиссии». В некоторых случаях ухудшение течения заболевания происходит в течение нескольких недель или месяцев. Это может быть связано с развитием нестабильности сустава или деструкцией субхондральной кости. Внезапная, почти мгновенная боль в коленном суставе может означать развитие асептического некроза медиального эпифиза бедренной кости - редкого, но тяжелого осложнения остеоартроза.

[1], [2], [3]