Опухоли

Диагностика доброкачественной опухоли

Диагноз доброкачественной опухоли формируют по следующему принципу. Указывают: источник развития опухоли (клетка, ткань, орган); ее принадлежность к сегменту или анатомической области тела. При одном узле к названию ткани присоединяют суффикс «ома», при множественных узлах - «оз». Например, липома бедра, остеома плеча, ганглиома кисти, фиброматоз молочной железы и т.п. Либо диагноз формируют с указанием связи с определенным органом: при опухолях вилочковой железы - тимома, мозговых оболочек - менингиома и др.

Номенклатура злокачественных опухолей значительно сложнее из-за разнообразия локализации, гистологического вида, распространенности. Если морфологам удается верификация опухоли, то в диагноз вносят ее гистологическую принадлежность, например, аденобластома желудка и др. Если верификация не удается, учитывают ткань, из которой опухоль произошла. Опухоли, развивающиеся из эпителиальной ткани, называют «рак» или «канцер», например, рак желудка, рак легкого и др. Если рост опухоли идет из железистой ткани, их называют «скирр». Опухоли из соединительной, костной, мышечной, нервной тканей называют «саркомами», например, саркома бедра, саркома позвоночника и т.п. В некоторых классификациях указывают рост опухоли относительно, просвета полого органа: эндофитный рост направлен вглубь стенки органа с последующим прорастанием, в соседние органы; экзофитный рост направлен в полость органа - желудка, мочевого пузыря, глотки, бронха, кишки; рост с захватом всего органа определяют как диффузный.

Распространенность опухоли определяют по двум классификацией: отечественной и международной - Т, N, М. Многие онкологи предлагают дополнительно ввести в международную классификацию гистопатологическую градацию (G-gradus - определяется по степени дифференцированности клеток; рТ - по состоянию первичной опухоли; Р – по степени прорастания стенки полого органа), но она еще не разработана полностью и не принята на международном уровне согласительной комиссией. По развитию и распространенности опухоли делят на четыре стадии развития.

• 1-я стадия развития - опухоль не выходит за пределы стенки органа, в процесс могут быть вовлечены органные лимфоузлы, метастазов нет. По международной классификации – T1, N1, M0.
• 2-я стадия развития - опухоль выходит за пределы стенки органа, но не врастает в окружающие ткани, поражаются органные и ближайшие регионарные лимфоузлы, метастазов нет. По международной классификации - Т2, N1-2, M0.
• 3-я стадия развития - опухоль выходит за пределы органов, врастает в окружающие ткани, но не врастает в соседние органы, т.е. те случаи, когда опухоль можно отделить от окружающих тканей. Лимфоузлы поражены только регионарные, отдаленные свободны (например, подмышечные лимфоузлы при опухоли молочной железы). Метастазов нет.

По международной классификации - Т3, N2-3, M0: Эта стадия еще операбельна, но операция по объему огромна, часто удается произвести только условно-радикальную операцию с удалением основного очага, но не всех окружающих тканей и регионарных лимфоузлов. Выживаемость, как правило, не больше пяти лет.

• 4-я стадия развития опухоль прорастает в соседние органы, метастазирует в другие органы, в процесс включаются отдаленные лимфоузлы. Такие опухоли уже неоперабельны. По международной классификации их определяют T4, N2-3, M1.

Для статистической обработки и определения тактики ведения больных со злокачественными опухолями пациентов делят на четыре клинические группы.

• I клиническая группа - больные с предопухолевыми заболеваниями. Это условно выделенная группа хронических заболеваний, сопровождающаяся усиленным метаплазированием клеток (язвы, полипы, хронические воспалительные заболевания, сопровождающиеся пролиферацией, фиброматозы, аденоматозы и др.), при которых наиболее часто отмечается перерождение (малигнизация) основного доброкачественного процесса в злокачественную опухоль. Таких заболеваний большое количество, все они составляют диспансерную группу учета, по которой пациента регулярно наблюдают и обследуют специалисты различного профиля. Подозрение на малигнизацию, при этих заболеваниях, требует тщательного обследования с применением самых информативных методик, включая биопсию для гистологического исследования.
• II клиническая группа - больные со злокачественными опухолями, подлежащими радикальному оперативному удалению. В основном, 1-2-я стадии развития. Условно сюда же относят и опухоли 3-й стадии развития, до заключения онкологов о ее операбельности;
• III клиническая группа - больные прооперированные радикально. Находятся на диспансерном учете у специалиста соответствующего профиля. Обязательно обследуются и консультируются у онколога минимум 2 раза в год для исключения рецидивов.
• IV клиническая группа - это неоперабельные больные с 3-4-й стадией развития злокачественной опухоли или с ее рецидивом. Таким пациентам требуется только консервативное симптоматическое лечение.

К определению стадии развития опухоли и отношению к клинической группе относятся дифференцированно. Этот вопрос решается после полного и всестороннего обследования, включая биопсию, консилиумом специалистов областного или городского онкодиспансеров.

[1], [2], [3], [4]

Принцип онкологической настороженности

Обследование больного: при обращении, профилактическом медосмотре, при диспансеризаций - должно быть направлено на выявление ранних стадий развития злокачественных опухолей, когда возможно их радикальное удаление, что и дает клинический эффект. Но трудность диагностики ранних стадий заключается в не выраженности клинической картины: они безболезненны, малы по размерам, поэтому не вызывают функциональных нарушений органа, в котором расположены. Поэтому любой специалист должен быть насторожен в отношении онкозаболеваний.

В плане онкологической настороженности, как обязательный компонент, включена ежегодная флюорография; при посещении поликлиник женщинами, проводят их осмотр в профилактическом кабинете - обследование молочных желез, вагинальный осмотр. Но основная нагрузка, конечно, приходится на врачей общего профиля, которые в большей степени и работают с больными. Здесь принцип, онкологической настороженности должен выполняться неукоснительно;

Дело в том, что первичная опухоль из клоновой клетки до 1 см в диаметре растет в течение пяти лет, а в последние три года дает проявления в виде симптомов «малых признаков», обусловленных раковой интоксикацией. Это, прежде всего, проявляется в атипизме течения какого-то хронического заболевания: оно становится упорным, не поддается схематичному лечению, постоянно рецидивирует. Например, гастрит - при назначении спазмолитиков и препаратов, блокирующих Н-секрецию, купируется за 1-3 дня полностью - при малигнизации, отмечается некоторое улучшение, но дискомфорт остается, а через несколько дней больной вновь приходит с жалобами на обострение. Примеров привести можно много, так как у первичной опухоли много и «масок», но главное для подозрения - упорность и атипичность заболевания. На этом фоне накладываются и малозаметные симптомы «малых признаков»: повышенная утомляемость больного, сонливость, небольшое похудание при нормальном питании, социальная апатия, отсутствие аппетита и изменение отношения к пище и запахам (например, у больных раком легких появляется отвращение к табаку и он легко бросает курить, женщинам перестают нравиться запахи духов, дети с отвращением относятся к сладкому, которое раньше любили, и др.). Эти симптомы могут вызывать и другие социальные факторы, но должны тревожить врача, как не вспомнить принцип «чуткого и внимательного отношения к больному».

Суть онкологической настороженности заключается в следующем: «При обращении больного с атипичным течением хронического заболевания исключи рак, а затем ищи другую причину». Для этого нужно только желание врача.

Современный комплекс диагностики позволяет выявить образования до 0,5-1,0 см. Если сомневаетесь в себе направьте больного на консультацию к онкологу в диспансер.

Особенно большая настороженность в отношении онкозаболеваний должна быть у лиц старше 40 лет, у которых процессы анаболизма переходят в катаболитичесое. Но в последние годы - «рак молодеет» - и возрастной принцип потерял свое ведущее значение. На первый план выходит группа «риска»: наркоманы, алкоголики, антисоциальные личности и др. Хотя и у «благополучных» онкозаболеваемость не ниже.

Диагностика злокачественных опухолей

Диагностику опухолей разделяют на первичную, проводимую в поликлиниках врачами общего профиля, и уточняющую, которую проводят онкологи - амбулаторно или в стационарах, не обязательно в онкодиспансерах. В современных условиях имеются все возможности провести полный и высокоинформативный комплекс обследования, включая и гистологическую верификацию опухоли. Крупные больницы сами располагают мощной диагностической аппаратурой, если ее нет - в каждой области организованы диагностические центры, которые позволяют решить эту проблему.

Диагностика опухолей, как и любого хирургического заболевания, строится на данных анамнеза, осмотра, физикального и инструментального обследования. Онконастороженность является абсолютным показанием для проведения любого инструментального исследования, но, конечно, выбирают наиболее информативные. Основные задачи обследования: определить, имеет ли место развитие опухоли или малигнизация хронического процесса, выявить локализацию и распространенность процесса, провести гистологическую верификацию опухоли и дифференциальную диагностику первичного очага и метастаза, определить операбельность опухоли и разработать оптимальный вариант общего лечения. Во всех случаях, конечно, выполняют анализы - клинический и биохимический крови, мочи, серологические реакции; флюорографию легких.

Отправных данных для диагностики ранних форм рака мало: атипизм течения хронического заболевания и наличие симптомов малых признаков, действительно нужно быть настороженным. Проявления малигнизации ярче: отмечается изменение течения основного заболевания; например, язва желудка протекает с выраженной изжогой, при малигнизации, наоборот, развивается гипоацидное состояние; при малигнизации фиброаденоматоза.молочной железы появляются выделения из соска и др.

Более выраженная клиническая картина формируется при 2-3-й или уже 4-й стадии развития опухоли. У больных отмечается прогрессирующее и интенсивное похудание, в результате чего формируется усталый и изможденный вид. Кожа становится сухая, приобретает желтоватый или сероватый оттенок. Отмечается выраженное изменение вкуса (например, при опухолях желудка больные не выносят даже запаха мяса), апатичность, усталость, равнодушие к собственному состоянию и болезни. На этом фоне, в зависимости от локализации опухоли, появляются специфические признаки уже запущенного процесса.

Опухоли головного мозга сопровождаются: стойкими приступообразными головными болями, частыми кратковременными потерями сознания, головокружением, атаксией, рвотой центрального генеза (без предвестников, не приносящая облегчения), очаговой симптоматикой в виде выпадения функций мозга или черепно-мозговых нервов. Первичное инструментальное обследование включает в себя: рентгенографию черепа, консультативный осмотр невропатологом, окулистом, ЛОР-врачом, ультразвуковую эхолокацию головного мозга для выявления смещения срединных структур, реографию и электроэнцефалографию головного мозга.

Уточняющее обследование включает в себя: ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных сосудов и интракраниальную магнито-резонансную томографию - без контрастирования или с контрастами. Этот метод является самым информативным из всех имеющихся. После этого больной должен быть проконсультирован нейрохирургом или нейроонкологом, которые, обычно в условиях стационара, проводят дополнительные исследования по верификации и определению операбельности опухоли, вплоть до проведения диагностической или декомпрессивной краниотомии.

Опухоли гортани и глотки сопровождаются стойкой охриплостью или осиплостью голоса, вплоть до развития афонии, затрудненным глотанием и поперхиванием и кашлем, особенно при приеме пищи. В глубоко зашедших случаях появляется затрудненное дыхание, особенно вдох, кашель с примесью прожилок темной крови, неприятный задах изб рта, из-за распада опухоли и присоединения инфекции пациент должен быть проконсультирован ЛОР-врачом и ЛОР-онкологом, так как основное обследование будет проводиться ими. Опухоль хорошо/видна при ларингоскопии, при этом же проводят скарификационную или пункционную биопсию.

Если опухоль черного цвета, что подозрительно на саркому Калоши, проводят анализы на наличие СПИД. Для определения распространенности опухоли проводят ларингографию, магнито-резонансную томографию глотки, бронхоскопию и эзофагоскопию.

Опухоли пищевода сопровождаются явлениями дисфагии; неприятные ощущения за грудиной, срыгивание, рвота, слюнотечение, но главным симптомом является затруднение при прохождении пищи. Сначала больной испытывает затруднения при проглатывании сухих твердых продуктов, затем мягкой пищи и, наконец, жидкостей. После проглатывания за грудиной появляется стойкое чувство комка, через несколько часов может быть рвота непереваренными съеденными продуктами. За счет вовлечения в процесс гортанного, блуждающего, симпатического нервов, опухоли пищевода могут давать «симптомы-маски». При этом появляются отраженные боли в шее, груди, позвоночнике, сердце, животе, формируется дисфагия, тошнота, срыгивание, изжога и др.

Учитывая то, что такую же клиническую картину дают эзофагиты, дивертикулы пищевода, грыжи пищеводного отверстия и др., некоторые терапевты без обследования назначают спазмолитики, которые на некоторое время снимают симптоматику, но это является грубой ошибкой. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний и выявления опухоли пищевода достаточно провести два доступных исследования: фиброэзофагоскопию с биопсией и рентгеноскопию пищевода с контрастированием бариевой взвесью. Выявить опухоль пищевода легко, а вот определить ее распространенность и операбельность трудно, из-за сложности анатомии и тесной связи органов заднего средостения. Маленькая опухоль, выявленная при первичном обследовании, еще не говорит о ее операбельности, особенно, при эндофитном росте, она может прорастать в аорту, бронхи, позвоночник. Это возможно только в условиях специализированных отделений. Комплекс обследования довольно большой и технически сложный: двухконтрастная медиастинография, компьютерная томография средостения, бронхоскопия с пункцией бифуркационных лимфоузлов, бронхография, аортография, что может быть проведено только в условиях стационара.

Диагностика опухолей желудка сложна тем, что они чаще всего развиваются на фоне уже имеющихся хронических заболеваний: гастриты, полипы, язвы и др. Поэтому в диагностике очень настороженно нужно относиться к изменению течения заболевания. Таких больных ставят на диспансерный учет, относят в группу «риска» и обследуют минимум 4 раза в год: ФГС, анализ желудочного сока, анализ кала на скрытую кровь (реакция Григерсена).

Симптомы «малых признаков» сопровождают развитие рака или малигнизации в 80% случаев. По мере роста опухоли, появляются четкие признаки: чувство тяжести в эпигастрии, распирания, дискомфорт, срыгивание, изредка тошнота и рвота. По мере роста опухоли, эта симптоматика нарастает: тошнота и рвота становятся ежедневными, затем постоянными, чаще вечером, съеденной накануне пищей, часто зловонная, имеет вид мясных помоев, часто неукротимая икота, слюнотечение. Больной резко худеет, кожа приобретает землистый оттенок, черты лица заостряются. При расположении опухоли в пилорическом отделе желудка, развиваются признаки непроходимости. Вообще клиника опухолей желудка во многом зависит от их расположения: чем ниже от выходного отдела формируется опухоль и развивается картина высокой непроходимости, тем раньше может быть поставлен диагноз рака; опухоли кардии в большинстве случаев выявляются очень поздно. Проблема очень серьезная, и сейчас ставится вопрос об обязательном эндоскопическом исследовании желудка хотя бы раз в год, при профилактических медосмотрах, наряду с флюорографией легких. Предпочтение эндоскопии отдают из-за высокой информативности и возможности сразу при исследовании взять биоптат слизистой. Конечно, для определения распространенности опухоли выполняют гастроскопию с контрастированием бариевой взвесью, двухконтрастную лапарографию, лапароскопию. Клиника опухолей легких зависит от локализации: в бронхах - центральный рак легкого; в паренхиме - периферический рак легкого; в альвеолярной части легкого альвеолярный рак, в плевре - мезоэпителиома.

Клинические проявления начальных стадий развития злокачественной опухоли минимальны, за исключением упорного и рецидивирующего характера течения какого-то хронического воспалительного заболевания - пневмонии или бронхита, которые действительно имеют место, прикрывая опухоль перифокальным воспалением. Даже в период распада периферическая опухоль проявляется как абсцесс легкого. Поэтому, для дифференциальной диагностики, вначале проводят курс противовоспалительного лечения. Уже развившиеся опухоли сопровождаются: одышкой, упорным кашлем, мокрота с прожилками крови; или обильная, пенистая, розового цвета при альвеолярном раке. Мезоэпителиомы сопровождаются развитием упорного плеврита или гемоплеврита, не поддающегося обычному лечению.

Чаще всего таких пациентов направляют к фтизиатрам с подозрением на туберкулез, на которых и ложится вся нагрузка по дифференциальной Диагностике. Основными методами диагностики и дифференциальной диагностики являются: рентгенологические - рентгенография и томография; и эндоскопические - бронхоскопия и торакоскопия. Четкую диагностическую картину дает магнито-резонансная томография.

На рентгенограммах: периферические опухоли проявляются гомогенным интенсивным затемнением легочной паренхимы, округлой или неправильной формы, с четко выраженной перибронхиальной дорожкой- уплотнением перибронхиальной ткани; при центральном раке - определяется выраженное уплотнение бифуркационных лимфоузлов, уплотнение и деформация бронха и окружающей ткани, быстро развиваются ателектазы сегмента или доли легкого; при альвеолярных раках измененная легочная ткань приобретает уплотнённый ячеистый рисунок, бифуркационные лимфоузлы увеличены и уплотнены (опухоль гормонально активна, поэтому не дает интенсивного затемнения, что затрудняет ее диагностику; мезоэпителиомы клинически сопровождаются развитием плеврального синдрома.

Эндоскопическая диагностика очень важна, так как фибробронхоскопия позволяет просмотреть бронхи до четвертого порядка, взять промывные воды на цитоз, а бронхоскопия жестким эндоскопом выполнить более сложные биопсии - щипковую, скарификационную; произвести пункцию бифуркационных лимфоузлов с забором материала на гистологию, что позволяет верифицировать опухоли легкого. Торакоскопия незаменима при мезоэпителиоме и альвеолярном раке, так как позволяет произвести качественный осмотр плевральной полости и легкого, взять биопсию; а для купирования экссудации произвести химический плевродез тальком или ауреомицином.

Опухоли печени и гепатобилиарной зоны проявляются: чувством тяжести в правом подреберье; зудом кожных покровов; желтухой, которая имеет зеленоватый оттенок, может быть преходящей, в зависимости от уровня поражения органов, может иметь характер паренхиматозной или механической; ранним развитием диспепсических явлений. Во всех случаях печень увеличивается в размере, становится плотной, бугристой. Опухоли печени часто сочетаются с циррозами, с быстрым развитием печеночной недостаточности (асцит, пищеводное кровотечение, печеночная кома). Первоначальным исследованием должно быть ультразвуковое - сонография. Последующий комплекс многогранен, его назначают совместно с онкологом.

Опухоли толстой кишки чаще всего выявляют поздно, уже при развившейся обтурационной кишечной непроходимости, по поводу которой и оперируют больных. Связано это с отсутствием клинических проявлений, кроме: клиники хронического колита, наличия прожилок крови в стуле, положительной реакции Григерсена. Те же проявления имеют место при неспецифическом язвенном колите (НЯК), полипах кишки. Дифференциальная диагностика и диагностика опухоли основываются на данных колоноскопии и ирригоскопии. Для уточнения распространенности опухоли, особенно при эндофитном росте, показана лапароскопия.

Опухоли прямой кишки сопровождаются необильными кровотечениями во время стула, затруднениями при дефекации, особенно твердым стулом. Пациенты не обращаются за помощью к хирургам из-за отсутствия боли, а применение слабительных позволяет добиться улучшения дефекации и купирования кровотечений. Чаще выявляются при сопутствующем геморрое, простатите, которые дают боль, что и заставляет обратиться к врачу. Для диагностики проводят пальцевое исследование, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала, ректороманоскопию и колоноскопию.

Опухоли костей, выявляются, как правило, поздно, чаще при образовании патологических переломов или прорастании кровеносных и лимфатических сосудов, нервов.Опухоли безболезненны, даже при переломе, отличаются быстрым ростом и метастазированием. Саркомы располагаются в области метафизов костей, остеобластокластомы в зоне диафиза. Часто пальпируются через мягкие ткани; При прорастании сосудов отмечается увеличение конечности в объеме, иногда могут развиваться аррозивные кровотечения с образованием гематомы. При прорастании нерва нарушается чувствительность и опороспособность конечности. Диагноз ставится рентгенологически: при саркоме - неоднородное разрастание метафиза кости с формированием ячеистого рисунка, отслойкой надкостницы в виде козырьков; при остеобластокластомё - в зоне диафиза кости отмечается дефект костной ткани в виде «изъеденного сахара». Забор биопсийного материала проводят пункцией кости или операционной биопсией самой костной ткани и регионарных лимфатических узлов.

Опухоли молочной железы необходимо дифференцировать с фиброаденомами, маетопатиями, галактоцеле, кистами, специфическими инфекционными процессами (сифилис, туберкулез, актиномикоз). При этом фиброаденомы и мастопатии могут малигнизироваться. Злокачественные опухоли от доброкачественных процессов отличает: отсутствие боли при пальпации, высокая плотность образования, бугристость, нечеткие контуры, отсутствие связи увеличения и болезненности с месячными, может быть шелушение и мокнутие соска, выделения из него, обязательная связь образования с кожей или ее обсеменение мелкими узлами при панцирном раке.

Пациентке проводят: первичное обследование, рентгенографию молочной железы (маммографию), ультразвуковое обследование (сонографию молочных желез), обязательное полное обследование у гинеколога. После этого в любом случае, направляют в онкодиспансер к онкологу-маммологу. Который будет проводить дальнейшее обследование и диспансерное наблюдение, даже при доброкачественном процессе.

[5], [6],

Методы биопсии и верификации опухолей

Обнаруженная опухоль должна быть верифицирована: определена ее исходная ткань и структура, проведена дифференциальная диагностика между первичным очагом и метастазом, определена форма опухоли по международной гистологической классификации. Прижизненное иссечение опухоли для гистологического исследования достигается с помощью биопсии. Для этой цели применяют несколько методик.

Наиболее часто выполняют операционную биопсию. Забор ткани: удаленную часть органа, опухоли, лимфоузлы, в некоторых случаях, для достоверности радикального удаления опухоли и окружающих тканей, перед наложением анастамоза берут кусочки тканей с краев. Гистологическое исследование проводят с полной окраской тканей, иногда с применением нескольких видов, вплоть до гистохимических и люминисцентных методов - оно длительное. Хирургу часто требуется немедленный результат, пока больной находится на операционном столе. В этом случае проводят экспресс-биопсию с гистологическим исследованием замороженных тканей. Она хотя и не абсолютно точная, но дает все необходимые ответы.

Пункционная биопсия достигается с помощью специальных или обычных игл, которые вводят в опухоль или лимфоузел с забором материала. Специальные иглы: Силвермана, Биглейзена, Тищенко, Палинки и др. позволяют получить столбик ткани, достаточный для гистологического исследования, - метод называется трепанбиопсией. При использовании обычных игл, когда всасывание ткани производят с помощью шприца, получают очень малое количество материала, достаточное только для цитологического исследования. Метод широко применяют при опухолях легких, печени, бронхов, костей. Чаще его используют при эндоскопиях.

Аспирационная биопсия заключается в заборе материала отсасыванием экссудата, транссудата, промывных вод для цитологического исследования из серозных полостей, просвета полых органов, например, бронхов.

Скарификационная биопсия чаще выполняется при эндоскопических исследованиях или полостных манипуляциях. Материал получают соскабливанием тканей с помощью кюреток (например, из полости матки), инструментов-щеток забор материала может быть произведен выкусыванием кусочка опухоли инструментами-кусачками или срезанием выступающей части ткани петлей (например, полипа) с последующей электрокоауляцией. Можно взять мазок-отпечаток непосредственно с поверхностной опухоли на стекло.