Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Множественное расстройство личности
Последняя редакция: 18.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Диссоциативная патология, когда пациент ощущает разделение прежде целостного Я, проявляется множеством клинических вариантов. Одним из них, ее крайним проявлением является множественная личность, то есть разделение Я на несколько субличностей (альтер-личностей, эго-состояний), каждая из которых по-своему думает, чувствует и взаимодействует с окружающим миром. Эти личности регулярно по очереди контролируют поведение индивидуума. Чаще встречается неосознанная диссоциация, пациенты на замечают разделения своего Я и не контролируют активность своих бессознательных субличностей, поскольку их смена сопровождается полной амнезией. У каждой личности существует собственная память. Даже если некоторые воспоминания у подлинной личности и сохраняются, то альтернативное эго-состояние воспринимается как чуждое, неуправляемое и имеющее отношение к какому-то другому человеку.
Американская психиатрия диагностирует данный феномен как диссоциативное расстройство идентичности. Ныне существующая классификация МКБ-10 называет аналогичное состояние «расстройством множественной личности» и относит его к другим диссоциативным (конверсионным) расстройствам, не выделяя в отдельную нозологию. Диагностические критерии, в целом, совпадают. Наиболее полно и четко они описаны в новой версии Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), где данное психическое расстройство уже имеет собственный код.
Тем не менее, существование психического феномена множественной личности признают далеко не все психиатры. Расстройство довольно редкое, плохо изученное и трудно диагностируемое. Пациенты обычно не замечают факта диссоциации их личности, соответственно не обращаются за медицинской помощью. В основном такие случаи выявляются при совершении одной из субличностей противоправных действий (обычно это не подлинная личность). Диагноз ставится после тщательной судебно-психиатрической экспертизы, призванной выявить симуляцию. [1]
Эпидемиология
Статистика диссоциативного расстройства идентичности (наиболее современное и правильное название патологии) основана на небольшой выборке, поскольку оно раньше встречалось очень редко (до 1985 года было зарегистрировано и описано примерно 100 случаев). Такие нарушения психики впервые диагностируются, как правило, в возрасте около 30 лет (средний возраст пациентов составил 28,5 лет). У женщин они встречаются гораздо чаще, чем у мужчин: на одного представителя сильного пола приходится, по данным разных исследований, от пяти до девяти пациенток. Распространенность патологии, по данным разных исследователей, оценивается от полного отсутствия таких случаев до 2,3-10% от общего числа жителей страны. [2], [3] Встречаемость выше в англоязычных странах, но это может быть связано с тем, что расстройство множественной личности не везде признают.
3% психиатров указали, что на момент исследования они лечили или обследовали одного или нескольких пациентов, которые соответствовали критериям DSM-III для множественного расстройства личности, и 10% указали, что они видели множественное расстройство личности по крайней мере один раз за свою профессиональную карьеру. Пациенты не были одинаково распределены среди психиатров; три коллеги сообщили, что они видели гораздо большее число пациентов с множественным расстройством личности. Точечная распространенность множественного расстройства личности среди пациентов, наблюдаемых психиатрами составляет 0,05-0,1%. [4]
В последние годы в индустриально развитых странах произошел необъяснимый всплеск «заболеваемости», известно уже примерно 40 тысяч множественных личностей. Однако большинство из них вызывает сомнения в правильности диагностики. Психиатров, которые серьезно изучали синдром множественной личности, в мире не так много, да и на установление диагноза нужно, как показывает практика, от шести до восьми лет.
Причины множественной личности
По мнению американского психиатра Френка В. Патнема и других его коллег, вплотную занимавшихся исследованием феномена множественной личности, в основе разделения целостного Я на альтер-личности лежит пережитое в детском возрасте неоднократное насилие, чаще всего сексуальное, виновниками которого оказываются самые близкие люди, призванные оберегать и защищать ребенка. Причиной также может быть физическое насилие со стороны родителей или других членов семьи — тяжелые побои и другие жестокие издевательства по отношению к ребенку. Во многих случаях эти формы насилия, физическое и сексуальное, применялись к пострадавшему одновременно. [5]
Факторы риска
Такие факторы риска как отвержение, тотальное безразличие к ребенку со стороны родителей или лиц, их заменяющих, значимых, также, согласно исследованиям, приводили к развитию синдрома множественной личности, причем даже чаще, чем чисто жестокое обращение (без сексуальной составляющей).
Вероятность развития диссоциации личности выше в тех случаях, когда проживающие рядом близкие хоть и не принимают участия в жестоком обращении, но и не признают его, делая вид, что ничего не происходит. Это вызывает у жертвы ощущение беспомощности перед лицом сложившихся обстоятельств.
Также имеет значение регулярность психотравмирующего воздействия, истощающая внутренние резервы личности.
Специалисты предполагают, что в роли стрессора может выступить война, разрушительные природные катаклизмы, длительная разлука с матерью в двухлетнем возрасте, смерть родителей и другие критические ситуации. [6]
Патогенез
Патогенез разделения личности, которое по существу является видом посттравматического стрессового расстройства, запускает регулярная тяжелая психическая травма, которая накладывается на особенности характера пострадавшего, его способность к отделению своей идентичности от сознания (к диссоциации), наличие личностных расстройств и более серьезных психических патологий в семье, что в общем-то укладывается в схему наследственной предрасположенности. Множественное расстройство личности рассматривается как защитная реакция, помогающая адаптироваться и даже просто выжить индивидууму, подвергавшемуся жестокому обращению в детские годы. Исследования говорят о том, что альтер-личности и появляются обычно в раннем детстве, поскольку в условиях непереносимого стресса детское развитие не происходит как должно, и вместо относительно унифицированной идентичности появляется сегрегированная.
Единого взгляда на патогенез данного расстройства пока не выработано. Даже не все психиатрические школы согласны с его существованием. Существует несколько теорий возникновения множественной личности. Одна из гипотез рассматривает его как вид психогенной амнезии исключительно психологического происхождения, посредством которой пострадавший может вытеснять из памяти травмирующие события определенного жизненного отрезка, выходящие за рамки нормального человеческого опыта.
Еще одна теория — ятрогенная. Появление в последние годы большого числа множественных личностей связывают с широким распространением в цивилизованном мире психотерапевтической помощи разного рода, в том числе гипноза, а также — книг и фильмов, герой которых страдает данным психическим расстройством. По крайней мере, к ятрогенным относят большинство случаев, когда пациент помнит полностью или частично о событиях, произошедших с его другими идентичностями и обращается за психиатрической помощью сам. Происхождение множественной личности в этом случае связывают с внушением или самовнушением, а факторами, способствующими развитию такого расстройства называют, индивидуальные особенности человека. Это гипнабельные или предрасположенные к истерии индивидуумы, сосредоточенные на себе и склонные к фантазированию.
Симптомы множественной личности
Заподозрить у самого себя синдром множественной личности практически невозможно, поскольку в основном диссоциация Я на несколько альтернативных личностей обычно не осознается. Переключение личностей, как правило, сопровождается амнезией, естественно и жалоб у самого пациента не возникает. Первые признаки, которые может ощутить пациент — это, например, дискретность времени, когда оно как бы разрывается и некоторые временные интервалы «выпадают» из памяти, а те, что сохраняются, воспринимаются не связанными друг с другом. В установленных и описанных случаях расстройства люди замечали у себя пропажу денежных средств (которые тратили, как позже выяснилось, их субличности), уровня бензина в машине (получалось, что на ней кто-то ездил, пока больной, как ему думалось, спал) и т.д. Амнестируются большие временные эпизоды, которые нельзя списать на забывчивость. Окружающие могут замечать, что у человека резко, просто на диаметрально противоположное, меняется поведение и настроение, что он может не явиться на заранее договоренную встречу, искренне удивляется и отрицает, что он вообще о встрече знал и обещал прийти. Но разные несоответствия в поведении и странности человека вовсе не говорят о том, что у него разделение личности. Чтобы поставить диагноз, необходимо несколько лет наблюдать больного.
Конкретные проявления диссоциативного расстройства очень многообразны, альтернативных личностей может быть много — в среднем 14-15, бывали случаи, что врач насчитывал до 50 идентичностей. Они имели разный возраст, пол, национальность, характер, пристрастия, по разному одевались и говорили разными голосами, даже не всегда были человеческими существами.
Качественно их существование тоже очень отличается: у одного больного могут быть как устойчивые и сложно организованные идентичности, так и фрагментарные, некоторые могут никогда не «появляться», но об их существовании «знают» остальные или некоторые из субличностей.
В клинической картине расстройства множественной личности могут присутствовать любые проявления более «мелких» диссоциативных расстройств как симптомы. Наблюдаются явления диссоциативных феноменов, которые в зависимости от степени выраженности могут быть как вариантом нормы, так и симптомом патологии. Это абсорбция (состояние всеобъемлющей поглощенности чем-либо), рассеянность (грезы наяву, пустой взгляд — индивидуум «не с нами»), одержимость, трансовые и гипноидные состояния, сомнамбулизм (хождение во сне), диссоциация сознания на Я-психическое и Я-физическое («отделение души от физического тела») и околосмертные переживания.
А также безусловно патологические формы диссоциации: психическая амнезия — состояние, когда амнезируются события, происходившие в определенный период времени, обычно, после психотравмирующего события (локальная психическая амнезия). Иногда избирательно амнезируются (вытесняются из памяти) одни события (травмирующие), относящиеся к какому-то периоду, но остаются в памяти другие (нейтральные или приятные). Психическая амнезия осознается больным, он знает, что забыл какую-то важную информацию о себе. Наблюдается у 98% больных с расстройством множественной личности. [7]
Психогенная фуга — когда человек внезапно уходит из дома, с работы, при этом его личностная идентификация полностью или частично изменяется, а исходная исчезает или пациент весьма смутно ее осознает. Фуга, в отличие от предыдущего состояния, не является осознанной. Эпизоды фуги встречались более, чем у половины больных.
У каждого второго больного наблюдается глубокий синдром деперсонализации/дереализации либо отдельные его проявления. Пятая часть больных ходят в сне.
У лиц, имеющих множество идентичностей, могут наблюдаться: выраженная лабильность настроения; нестабильное поведение; разорванность времени (выпадение из памяти целых временных промежутков); амнезия всего периода детства или его части; пропуск назначенных встреч, в том числе и с врачом; противоречивая информация во время уточнения истории болезни (в зависимости от того, какая идентичность пришла на прием в данный момент).
Комплекс симптомов, известный как «триада диссоциативности» Росса включает следующие проявления:
- непосредственно диссоциация проявляется ощущением стороннего контроля чувств и мыслей, их открытости, наличием голосов, комментирующих действия больного, что вызвано бессознательной дезинтеграцией психических функций;
- слуховые псевдогаллюцинации присутствуют постоянно и не приводят к отрыву от реальности (в отличие от шизофрении);
- в анамнезе больного упоминается о намерениях или попытках совершить самоубийство либо нанести себе менее значимый ущерб.
Кроме того, каждому эго-состоянию могут быть присущи собственные психические расстройства, что существенно затрудняет диагностику. Наиболее часто (примерно у 88%) встречается депрессивное расстройство. 3/4 пациентов с диссоциативным расстройством идентичности пытались свести счеты с жизнью, а чуть более трети признавались в нанесении себе телесных повреждений. Многие страдают бессонницей, головными болями и регулярно видят кошмарные сны. Тревожные расстройства и фобии часто предваряли «переключение» идентичностей, но могли быть и самостоятельными расстройствами. Такие люди склонны к аддиктивному поведению, транссексуализму и трансвестизму, поскольку идентичности могут быть разнополыми. У них часто бывают галлюцинации, встречаются кататонические проявления, нарушения мышления, связанные с кризисом в системе идентичностей, поскольку ни одна из них не способна полностью контролировать поведение индивидуума, сохраняя его аутентичность. На этой почве у одной из идентичностей, возомнившей себя доминантной, может развиться бред самостоятельности. [8]
Расстройство множественной личности редкое и недостаточно изученное, требующее длительного времени для того, чтобы его диагностировать (примерно шесть-восемь лет с момента попадания в поле зрения психиатра). Психиатры же имели возможность наблюдать лиц с развернутым расстройством. Тем не менее, его принадлежность к адаптационным синдромам не вызывает возражений, а стадии развития адаптационного синдрома известны.
Первая стадия тревоги, вызванной психотравмирующим событием, когда сначала пострадавший испытывает шок и у него нарушается равновесное состояние всех функций организма. В нашем случае лица подвергались регулярным издевательствам в детском возрасте, чувствуя себя абсолютно беззащитными и не способными что-либо изменить, стресс был хронический и вызывал чувство безысходности. Тем не менее, наш организм устроен так, что он стремится восстановить равновесие, пусть на каком-то другом уровне, в новых условиях Наступает вторая стадия — адаптационная, на которой организм включает защитные механизмы, пытается противостоять стрессорам. Опять же в нашем случае не удается приостановить их действие, организм обессилел в неравной борьбе, и наступила третья стадия — истощения, размежевания жизненных функций, как психических, так и физических, поскольку защитные механизмы интегрированной личности себя не оправдали. Появляется система эго-состояний со своими функциями. На этой стадии уже самостоятельно не выбраться, необходима помощь извне.
В новом международном классификаторе МКБ-11 диссоциативное расстройство идентичности выделено в отдельную нозологическую единицу среди других диссоциаций, а не входит в другие уточненные как в МКБ-10. От названия «расстройство множественной личности» отказались, так как признание факта существования нескольких субличностей ставит под сомнение базовую философскую концепцию о единстве личности и сознания. Поэтому понятие «альтернативных личностей» заменили понятием «система идентичностей», воплощающая в себе самостоятельные сущности, обладающие достаточно устойчивыми эмоциональными и когнитивными параметрами. [9] Подлинную (исходную) личность, внешне нормальную, называют хозяином. О существовании других своих эго-состояний он может не догадываться, но известны случаи, когда все идентичности знали друг друга и составляли спаянный коллектив. Смена эго-состояний проявляется такими симптомами как нистагм, подкатывание глаз, тремор, судорожные явления, абсансы. [10]
Если одна какая-либо личность является доминирующей, то есть контролирует поведение больного большую часть времени, а другие эго-состояния овладевают им периодически, но ненадолго, то о такой патологии говорят как о комплексном диссоциативном расстройстве вторжения.
Множественная личность — одно из наиболее загадочных и неоднозначно трактуемых психических расстройств. Это хроническое заболевание, которое может оставаться с пациентом пожизненно, а его конкретные проявления во многом определяются индивидуальными особенностями больного и продолжительностью диссоциативных переживаний. Все виды феноменов диссоциации могут присутствовать в качестве симптомов множественной личности, находящейся в самой крайней точке данного спектра. [11]
Осложнения и последствия
При том, что диссоциативное расстройство идентичности признано как психическая патология, с ним не все однозначно. Мало того, что далеко не все психиатры согласны с его существованием, многие считают его вариантом нормы — неким экизистенциальным состоянием. Поэтому, если множественность эго-состояний не вызывает дискомфорта у самого индивидуума и не приводит к совершению противоправных действий, то и лечить нечего.
Вместе с тем, большинство известных множественных личностей были обнаружены и попали в поле зрения психиатров в связи с тем, что совершили тяжкое преступление. Психиатры, занимавшиеся судебной экспертизой, последующим изучением этих феноменов и их лечением, считают это расстройство патологией, причем очень тяжелой и плохо поддающейся лечению. В конце-концов у множественной личности начинаются проблемы с интеграцией в социуме, что, как показывает практика, может привести к крайним проявлениям дезадаптации — самоубийству или преступлению против сторонней личности. [12]
Диагностика множественной личности
В настоящее время установление диагноза множественной личности проводится по критериям МКБ-10 и DSM-V, где с незначительными отличиями требуется, чтобы пациент регулярно и поочередно ощущал себя разными личностями (идентичностями), обладающими отличными друг от друга индивидуальными характеристиками, воспоминаниями, системой ценностей. Это установить не просто, кроме того, каждая альтер-идентичность имеет свои психические расстройства, и, чтобы разобраться в этом «букете» патологий требуется наблюдать за больным на протяжении ряда лет.
Используются разные методы психологического тестирования. Опрос больного проводят по жестко структурированной схеме интервью для диагностики диссоциативных расстройств, предложенной американской психиатрической ассоциацией. Используют опросники: диссоциативных переживаний, перитравматической диссоциации. Результаты оценивают по шкале диссоциации. [13]
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с психическими заболеваниями, в частности, шизофренией. В этом случае опираются на специфическую симптоматику, которая не характерна для диссоциативных расстройств. У шизофреников наблюдается расщепление психических функций, нарушается восприятие, мышление и эмоциональные реакции, кроме того, они воспринимают происходящую дезинтеграцию личности как результат внешнего воздействия. При множественном расстройстве личности формируются самостоятельные и довольно сложные идентичности, каждая из которых, по-разному, но цельно рисует свою картину мира. [14]
Также исключаются органические патологии церебральных структур, злоупотребление психоактивными веществами, тяжелые соматические заболевания, для чего проводится обследование общего состояния здоровья больного.
Множественное расстройство личности дифференцируют от религиозных практик и детских фантазий, не выходящих за пределы нормы.
К кому обратиться?
Лечение множественной личности
Людей, страдающих данным расстройством, лечат по их желанию, исключение составляют случаи, когда одна из идентичностей (обычно это не личность-хозяин) совершила преступление. Применяются различные методики психотерапевтического воздействия — когнитивно-поведенческую, инсайт-ориентированную психодинамическую, семейную терапию. Также могут быть с крайней осторожностью использованы методы клинического гипноза. [15]
Психиатров с опытом лечения таких больных во всем мире можно пересчитать по пальцам. Многие из них обобщили свой опыт работы с такими пациентами и поделились методами лечения в книгах. Например, Ричард Клафт и Френк В. Патнем описывают очень похожие модели и техники работы по лечению множественной личности, которая сводится к объединению (интеграции) всех эго-состояний и слиянию их с личностью-хозяином. В основном, правда, удается добиться существенного ослабления влияния альтернативных личностей. Это позволяет облегчить состояние больного, обеспечить ему и окружающим безопасное существование. Упомянутые психиатры предлагают установить контакт со всеми личностями, обращаясь к системе идентичностей одновременно как к единому целому. Затем по фрагментам, поскольку каждой идентичности часто принадлежат отдельные эпизоды воспоминаний, восстанавливается целостная картина пережитой психотравмы, проговариваются события, анализируются связи с реально произошедшим личностным разобщением. Беседа происходит с каждой альтер-идентичностью, с которой (в присутствии других) проговаривают их и ее собственные достоинства и недостатки. Это позволяет осознать, что альтер-идентичности дополняют друг друга, недостатки одной компенсируются достоинствами другой. Подобная техника позволяет эффективно объединять эго-состояния в одну личность. Используется также работа со сновидениями, ведение дневников.
Некоторые идентичности легче идут на контакт с психотерапевтом (Патнем называет их внутренними помощниками). Чем раньше выявляется такой помощник, тем эффективнее идет психотерапия. Другие — наоборот, враждебно настроены и к личности-хозяину, и к лечению, и к другим эго- состояниям (внутренние преследователи). Их тоже желательно выявить побыстрее и начать с ними работать.
Лечение длительное, полная интеграция не гарантируется. После объединения проводится продолжительная постинтеграционная терапия. Возможным удовлетворительным эффектом считается результат, когда психиатр добивается плодотворного бесконфликтного сосуществования и сотрудничества всех идентичностей.
Лекарственная терапия применяется исключительно симптоматически, (например, антидепрессанты при выраженной депрессии) для облегчения состояния больного и более плодотворного сотрудничества с ним.
Профилактика
Происхождение данного расстройства не совсем ясно. Установлено, что большинство известных множественных личностей отличались повышенной самовнушаемостью. Они родились такими, и тут уж ничего не поделать. Вместе с тем большинство людей, обладающих данным качеством, расстройством множественной личности не страдают.
К развитию самой тяжелой формы диссоциации приводила полученная в детстве хроническая психотравма — в большинстве случаев это было сексуальное и/или физическое насилие со стороны одного из родителей (реже — других членов семьи). Такие «скелеты в шкафу» обычно тщательно скрываются, их предупредить не просто. У всех официально зарегистрированных лиц с данным расстройством (их в настоящее время порядка 350) в анамнезе имеются тяжелые травмирующие ситуации, связанные с насилием.
Психиатры, признающие диссоциативное расстройство идентичности, считают, что теоретически возможно его развитие при отсутствии у пациента тяжелой психотравмы в детском возрасте. Об этом так же говорит рост в последние годы обращений за психиатрической помощью разного рода «множественных личностей». В данном случае основную роль играет личностная преддиспозиция (склонность к театральности, фантазированию, самовнушению, нарциссизм), а провоцирующим фактором служит информация, муссирующая эту тему — книги и фильмы о множественных личностях. Такой сюжет обычно беспроигрышный, к нему обращались многие авторы как классики, так и наши современники (Р.Л.Стивенсон, А.Хичкок, К.Муни), произведения всегда вызывают повышенный интерес и становятся бестселлерами. Устранить их влияние на предрасположенных лиц невозможно.
Случаи жалоб, участившиеся в последнее время, вызывают сомнения в правомерности поставленного диагноза у серьезных клиницистов — экспертов в области данной патологии. Кроме того, на Западе бытует мнение, что множественная личность не является заболеванием. Это такое экзистенциальное состояние, которое не надо ни предупреждать, ни лечить, по крайней мере, пока оно не вызывает дискомфорта у личности-хозяина и не опасно в социальном плане.
Исходя из вышеперечисленного, профилактика развития расстройства множественной личности представляет собой пока не решенную ни в одной стране мира социально-психологическую проблему искоренения жестокого обращения с детьми.
Прогноз
Сначала диагностирование, а потом лечение диссоциативного расстройства идентичности длится годами, часто консультации психотерапевта необходимы пациенту всю жизнь. Цель психотерапии — реинтеграция различных идентичностей в единую нормально функционирующую личность достигается не всегда, удовлетворительным итогом считается отсутствие конфликта между эго-состояниями и сотрудничество между ними, то есть — стабильная и нормально функционирующая множественная личность, не испытывающая психологического дискомфорта.