Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Медиастинит
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Медиастинит – воспалительный процесс в органах средостения, который часто приводит к сдавлению сосудов, нервов. В клинике все воспалительные процессы, которые в клинической практике наиболее часто обусловливают медиастинальный синдром, включая и травматические повреждения, трактуются термином «медиастинит».
Отсутствие фасциальных барьеров, постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки, обусловленные пульсацией сердца и сосудов, дыхательными движениями и перистальтикой пищевода, создают идеальные условия для генерализации воспалительного процесса.
В соответствии с анатомическим строением средостения различают передний и задний медиастинит, каждый из которых по уровню может быть верхним, срединным, нижним и тотальным. По клиническому течению различают острый и хронический медиастинит.
Асептический (фиброзный) медиастинит встречается крайне редко, преимущественно воспаление вызывается микрофлорой (неспецифической или специфической). Пути проникновения микрофлоры в средостение различные: чаще всего причиной служит травма пищевода (химические ожоги, разрывы, повреждения дивертикула и др.), трахеи и бронхов.
Реже распространение идет по фасциальным листкам с шеи или из прилежащих тканей (бифуркационные лимфоузлы трахеи, из плевральной полости, ребер, грудины). Крайне редко отмечается одонтогенный занос инфекции.
Код по МКБ-10
J85.3 Абсцесс средостения
Что вызывает медиастинит?
Две наиболее частые причины медиастинита - разрыв пищевода и срединная стернотомия.
Разрыв пищевода может являться осложнением эзофагоскопии, установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты (при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Она также может развиваться при рвоте (синдром Берхаава).
Срединная стернотомия осложняется медиастинитом приблизительно в 1 % случаев.
Хронический фиброзирующий медиастинит обычно развивается вследствие туберкулеза или гистоплазмоза, но возможен также при саркоидозе, силикозе или грибковых инфекциях. Характерен интенсивный фиброзный процесс, приводящий к сдавливанию структур средостения, что может стать причиной синдрома верхней полой вены, стеноза трахеи или обструкции легочных артерий или вен.
Причина первичного заднего медиастинита в 67-80% наблюдений - механическое повреждение грудного отдела пищевода инструментами, инородными телами. Инструментальные (ятрогенные) повреждения пищевода возникают при фиброэзофагоскопии, бужировании стриктур пищевода, кардиодилатации, проведении зонда. В 1-2% наблюдений задний гнойный медиастинит возникает вследствие некроза стенки пищевода при его химических ожогах. Особое место в этиологии заднего гнойного медиастинита занимают так называемые спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве), когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки возникает продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Эта форма разрывов пищевода трудна для ранней диагностики. Медиастинит протекает наиболее тяжело. Заброс содержимого желудка в плевральную полость быстро приводит к развитию эмпиемы плевры, сепсиса. Летальность достигает 60-90%.
В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиастинит - результат распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина гнойного воспаления в области шеи - химические и механические повреждения глотки и шейного отдела пищевода (помимо изложенных выше инструментальных манипуляций, разрывы глотки и шейного отдела пищевода могут быть при попытках эндотрахеальной интубации).
В этиологии вторичного заднего медиастинита существенную роль играют следующие заболевания:
- шейная аденофлегмона,
- одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств,
- тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства,
- заглоточный абсцесс.
Распространение перечисленных гнойных процессов происходит по сосудистофасциальным образованиям как в заднее средостение (70-75%), так и в переднее (25-30%).
В последние годы частота возникновения вторичного медиастинита одонтогенного происхождения возросла с 0,16 до 1,73%, тонзиллогенного происхождения - с 0,4 до 2,0% всех наблюдений гнойного поражения клеточных пространств шеи.
Ведущую роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин и полость рта.
Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими или онкологическими заболеваниями и реже - при закрытой травме грудины в результате нагноения переломов груди или гематомы средостения.
Частота возникновения гнойного медиастинита после трансстернального доступа к органам средостения не превышает 1%, а летальность колеблется от 10 до 47%. Возбудители гнойного процесса грамположительные кокки (75-80% случаев), золотистый или эпидермальный стафилококк.
Вторичный передний медиастинит развивается при распространении одонтогенной, тонзиллогенной флегмоны шеи или нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение (чаще всего через стернотомическую рану). Предрасполагающие факторы - нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. Важную роль играет скопление в переднем средостении раневого отделяемого при неадекватном дренировании. Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:
- ожирение,
- сахарный диабет,
- продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением,
- использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования (при использовании обеих внутригрудных артерий грудина теряет более 90% своего кровоснабжения).
Как развивается медиастинит?
Клетчатка средостения в течение 4-6 ч после ее инфицирования реагирует обширным отеком. Это следует квалифицировать как серозный медиастинит. Отек, распространяясь на шею, в область подсвязочного пространства, надгортанника и черпаловидных хрящей, приводит к осиплости голоса, нарушению дыхания и акта глотания. Это создает определенные трудности не только при проведении назогастрального зонда, но и при эндотрахеальной интубации. Отек клетчатки средостения приводит к нарастающей боли в межлопаточной области и за грудиной, частому поверхностному дыханию и гипоксии. Действуя на интерорецепторы дуги аорты и корней легких, отёк клетчатки вызывает затруднение притока крови к правым отделам сердца, повышение ЦВД, снижение ударного объема и пульсового АД, тахикардию. На фоне субфебрильной температуры тела отмечают гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз. Содержание белка, углеводов и электролитов в плазме крови существенно не меняется. При кокковой микрофлоре (передний послеоперационный медиастинит), при перфорации пищевода, при наличии рубцовых изменений клетчатки средостения после ранее перенесённого послеожогового эзофагита стадия серозного воспаления может длиться несколько суток. Однако при распространении гнойного процесса со стороны шеи на неизмененную клетчатку заднего средостения уже через 6-8 ч появляются морфологические признаки флегмонозного воспаления.
Степень распространенности гнойного медиастинита и степень гнойной интоксикации зависят не только от величины дефекта в стенке пищевода, но и от величины так называемого ложного хода в средостении, проделанного инструментом при ятрогенном повреждении пищевода.
- Основные звенья эндогенной интоксикации при медиастините:
- массивное поступление в кровь и лимфу бактериальных токсинов непосредственно из гнойного очага,
- воздействие на органы и ткани микробных эндотоксинов и биологических активных веществ, вызывающих резкие нарушения микроциркуляции,
- грубые нарушения метаболизма, приводящие к функциональной несостоятельности органов естественной детоксикации (печень, почки), а затем к ПОН.
Для гнойного медиастинита в фазе генерализации процесса характерны развитие декомпенсированного метаболического ацидоза и подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождают ОРДС и прогрессирование дыхательной недостаточности.
Через 3-4 сут гнойный процесс распространяется на плевральные полости и полость перикарда, интоксикация достигает крайней степени. Тахикардия свыше 130 в минуту, часто возникают нарушения ритма. Число дыханий 28-30 в минуту, гипертермия 38,5-39 °С. Сознание сохранено, но больной заторможен, контакт с ним затруднен Неблагоприятные прогностические признаки:
- выраженная лимфопения (<5%),
- резкие колебания КОС.
Происходит нарастание концентрации креатинина и мочевины на фоне олигурии и гипопротеинемии. Без лечения в течение ближайших суток наступает смерть.
Если больные переживают фазу генерализации (в результате дренирования гнойного очага и антибактериальной терапии), то через 7-8 сут на первый план выступают проявления вторичных очагов гнойной инфекции:
- эмпиемы плевры,
- гнойного перикардита,
- абсцессов лёгкого,
- поддиафрагмальных абсцессов,
- септикопиемии.
Характерно возникновение пищеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных, медиастино-плевральных и медиастино-плевро-бронхиальных свищей. Гнойное расплавление диафрагмы приводит к возникновению поддиафрагмальных абсцессов и перитонита, желудочных и кишечных свищей, сообщающихся с плевральной полостью. Постоянная гипертермия, интенсивный распад белков, жиров и углеводов на фоне больших энергетических потерь приводит больных к ПОН и к гибели в более поздние сроки.
Симптомы медиастинита
Во всех случаях медиастинит проявляется полиморфно. Клиника зависит от основного процесса и уровня сдавления, но имеют место и общие проявления, обусловленные окклюзией верхней полой и безымянной вен (синдром верхней полой вены): боль или чувство тяжести в груди или спине, головные боли, головокружение, одышка, дисфагия, утолщение шеи (воротник Стокса), охриплость голоса, одутловатость лица, цианоз лица шеи и рук, особенно при наклоне туловища вниз, расширение вен шеи и груди, верхних конечностей, асимметрия грудной клетки, выбухание клетчатки в надключичных ямках, брадикардия, носовые кровотечения, кровохарканье, проявляющиеся в каждом случае по-разному.
При разрыве пищевода отмечается острое начало заболевания, появляются сильная боль в грудной клетке и одышка, обусловленные инфицированием и воспалением средостения.
В случае срединной стернотомии медиастинит обычно проявляется появлением отделяемого из послеоперационной раны или сепсисом.
Острый медиастинит
Он начинается внезапно и протекает бурно, с быстрым ухудшением состояния за счет формирования и прогрессирования синдрома интоксикации. Симптомокомплекс местных проявлений зависит от локализации и характера медиастинита, а также от степени вовлечения в процесс органов средостения: пищевода,, трахеи, блуждающего, возвратного и диафрагмального нервов, симпатического ствола. Поэтому могут быть полиморфные изменения, развивающиеся индивидуально в каждом случае, могут быть: дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, аритмии, икота, парез кишечника, синдром Бернара-Тернера и др.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Хронический медиастинит
Вызывается специфической инфекций, пролиферативными процессами в средостении, может длительное время протекать бессимптомно: В поздние сроки, например, при туберкулезе, сифилисе - появляются боли в боку, кашель, одышка, слабость, чувство сдавления: в груди, затрудненное глотание. При фиброзном и пролиферативном медиастините, опухолях средостения появляются признаки сдавления верхней полой вены: одутловатость лица, отек руки, цианоз и расширение вен груди.
Классификация медиастинита
Трахея и сердечная сумка разделяют переднее и заднее средостение. Кроме того, выделяют верхнее и нижнее средостение по отношению к условной горизонтальной плоскости, проведённой на уровне бифуркации трахеи. Это условное разделение важно для понимания путей распространения инфекции. В зависимости от локализации воспаления клетчатки средостения различают:
- передний верхний,
- передний нижний,
- задний верхний,
- задний нижний,
- тотальный передний,
- тотальный задний медиастинит.
Одновременное поражение переднего и заднего средостения встречают редко, так как такие больные погибают до развития такой формы медиастинита от септического шока и интоксикации.
С клинической точки зрения различают следующие стадии развития медиастинита:
- серозная (инфильтративная), которая при интенсивной противовоспалительной терапии может претерпеть обратное развитие,
- гнойная, протекающая в виде флегмоны или абсцесса средостения.
Наиболее часто встречающаяся форма медиастинита - флегмона средостения, летальность составляет 25-45%, причем при анаэробной флоре летальность достигает 68-80%. Абсцесс средостения считают более благоприятной формой медиастинита, летальность при которой не превышает 15-18%.
В зависимости от локализации первичного очага инфекции различают первичный (при первичном инфицировании клетчатки средостения) и вторичный медиастинит (при распространении воспалительного процесса из других анатомических областей).
Диагностика медиастинита
Одна из существенных причин высокой летальности при медиастините - трудность его ранней диагностики, особенно при вторичном медиастините, когда распространение гнойного процесса на средостение происходит на фоне основного гнойного очага вне средостения, клинические признаки которого маскируют проявления медиастинита.
Комплекс инструментального обследования при медистините сложен. Начинают с обзорной рентгенографии грудной клетки минимум в двух проекциях. При прободении пищевода выявляются: наличие воздуха в средостении, затемнения в заднем средостении в боковой проекции, «сочувственный» пиопневмоторакс.
Наличие полости с горизонтальным уровнем жидкости характерно для абсцесса средостения, наличие множественных мелких газовых просветлений на фоне уплотненной и расширенной тени средостения свидетельствует о флегмоне средостения. Эмфизема средостения бывает особенно обширной при разрывах пищевода в ходе фиброэзофагоскопии с инсуффляцией воздуха в просвет пищевода. В таких случаях инфицированная эмфизема быстро распространяется на мягкие ткани шеи, лица и грудной стенки.
При рентгенологическом исследовании больных с разрывами пищевода дополнительная информация о конфигурации, длине ложного хода в средостении, взаимоотношении дефекта стенки пищевода и гнойного очага может быть получена при контрастном исследовании пищевода с взвесью бария сульфата.
Возможности УЗИ в диагностике медиастинита резко ограничены из-за экранизации средостения костными структурами (грудина, позвоночник). Часто встречающаяся подкожная эмфизема шеи и грудной стенки также затрудняет диагностику.
Затем проводят ЭФГС. Если это не выявляет прободения, комплекс дополняют контрастной, рентгенографией пищевода и медиастинографией. Высокий диагностический эффект дает магнито-резонансная томография. Этот же комплекс проводят и при хроническом медиастините, но дополняют медиастиноскопией, бронхоскопией, торакоскопией, при фиброзном - кавографией.
Диагностика медиастинита при разрыве пищевода обычно основана на анализе клинических проявлений заболевания; верификация диагноза осуществляется при рентгенографии грудной клетки или КТ грудной клетки, когда выявляются пузырьки воздуха в средостении.
Диагностика медиастинита вследствие срединной стернотомии основана на обнаружении инфицированной жидкости при грудинной пункции средостения.
Диагностика хронического фиброзирующего медиастинита основана на выявлении увеличенных лимфатических узлов средостения при КТ или рентгенографии органов грудной клетки.
Лечение медиастинита
Антибактериальная терапия
Наличие гнойного медиастинита - абсолютное показание для назначения антибактериальной терапии. При развернутой клинической картине у неоперированных ранее больных при позднем поступлении антибактериальную терапию целесообразно начинать в процессе подготовки к операции.
С учётом характера микрофлоры, быстрого прогрессирования гнойного воспаления и нарастания интоксикации на фоне угнетения основных звеньев иммунитета методом выбора является деэскалационная внутривенная терапия карбапенемами на протяжении 7-10 сут.
Такая терапия охватывает весь спектр не только возможных возбудителей и имеющейся госпитальной флоры, но и все новых порций микроорганизмов, постоянно поступающих в очаг, что наблюдают, например, при невозможности ушивания разрыва грудного отдела пищевода. В этих случаях микробиологическое исследование гнойного экссудата не дает ценных опорных данных для назначения препаратов более узкого спектра.
В то же время при ушитом разрыве пищевода, при одонтогенной, тонзилогенной инфекции определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам позволяет в ряде случаев эффективно использовать и более дешевые препараты (цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны) в комбинации с метронидазолом. Эта комбинация эффективна и при кокковой флоре, характерной для послеоперационного переднего медиастинита. Детоксикациоиная терапия.
Осуществляют по известным принципам комплексного лечения острых гнойных заболеваний, специфических особенностей в объеме и методах лечения не отмечают.
Лечение медиастинита при разрыве пищевода проводится парентеральным введением антибиотиков, активными в отношении микрофлоры полости рта и желудочно-кишечного тракта, например клиндамицином (в дозе 450 мг внутривенно каждые 6 ч) в комбинации с цефтриаксоном (2 г 1 раз в сутки минимум в течение 2 нед). Многие пациенты требуют экстренной ревизии средостения с первичным ушиванием разрыва пищевода и дренированием плевральной полости и средостения.
[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]
Хирургическее лечение
Ведущая роль в лечении гнойного медиастинита принадлежит хирургическому методу, обеспечивающему полноценное дренирование гнойного очага. Все существующие доступы в средостение следует разделить на две группы:
- чресплевральные,
- внеплевральные.
Чресплевральный доступ к заднему средостению показан при планируемом вмешательстве на поврежденном грудном отделе пищевода (ушивание дефекта, резекция пищевода). Пожилой и старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, нестабильная гемодинамика в значительной степени повышают риск чресплеврального вмешательства Кроме того, при этом доступе неизбежно происходит дополнительное инфицирование плевральной полости.
Внеплевральные доступы к заднему средостению (сверху путём чресшейной медиастинотомии, снизу - чрезбрюшинной медиастомии) и к переднему средостению (сверху путём чресшейной медиастинотомии, снизу - субксифоидной медиастинотомии) обеспечивают адекватное дренирование гнойных очагов при условии использования в послеоперационном периоде активного метода дренирования - промывания гнойного очага растворами антисептиков с аспирацией содержимого в режиме разрежения в системе порядка 10-40 см. вод. ст.
У больных с развившимся после стернотомии остеомиелитом грудины и ребер и передним гнойным медиастинитом для дренирования используют чрезгрудинный доступ. В последующем обширный дефект тканей грудной стенки выполняют мышечной тканью на сосудистой ножке или прядью большого сальника
Помимо адекватного дренирования гнойного очага, у больных медиастинитом вследствие перфорации пищевода необходимо решить две важные задачи:
- обеспечить прекращение постоянного поступления инфицированного и агрессивного содержимого в средостение (слюна, желудочный сок, желчь),
- обеспечить возможность длительного энтерального питания.
Прекращение поступления инфицированного содержимого в заднее средостение через дефект глотки, шейного, верхнегрудного отделов пищевода достигают либо ушиванием дефекта, что в условиях уже развившегося медиастинита ненадёжно, либо установкой дополнительной дренажной трубки с концом на уровне перфорационного отверстия, что при обеспечении надежной постоянной аспирации предупреждает затекание содержимого полости рта и пищевода в средостение.
Прекращение заброса желудочного содержимого в средостение через дефект нижнегрудного отдела пищевода обеспечивают также ушиванием дефекта чрездиафрагмальным доступом и укрытием линии швов дном желудка (фундопликация по Ниссену). При невозможности ушивания высоко расположенного перфорационного отверстия аборальнее трубки, дренирующей гнойный очаг, создают фундопликационную манжету по Ниссену. Наличие такой манжеты предотвращает заброс желудочного содержимого в пищевод, позволяет длительно выключить пищевод из пассажа пищи, а для обеспечения энтерального питания использовать гастростому. Обычно применяют гастростомию по Кадеру.
У больных одонтогенным медиастинитом из-за тризма и у больных медиастинитом вследствие разрыва шейного и верхнегрудного отделов пищевода энтеральное питание осуществляют через назогастральный зонд.
У больных тонзиллогенным или передним медиастинитом после стернотомии проблем с естественным питанием, как правило, не возникает.
Послеоперационное лечение
Общий подход к лечению медиастинита может быть успешным, если с самого начала лечение было максимально интенсивным - как при сепсисе. В таких случаях постепенно отменяют отдельные компоненты комплексного лечения, утрачивающие свою актуальность по мере нормализации клинических, лабораторных и инструментальных данных обследования.
Комплексное интенсивное лечение медиастинита:
- местное воздействие на очаг гнойной инфекции,
- антибактериальная терапия,
- иммунокорригирующая терапия,
- детоксикационная терапия,
- восполнение энергетических затрат организма.
Местное лечение включает проведение постоянного промывания гнойного очага в средостении раствором антисептика с одновременным использованием аспирации с разрежением порядка 10-40 см. вод. ст.
Непременное условие успешности такого метода - герметизация полости в средостении (для соблюдения разрежения) и постоянный контроль за исправным функционированием всей системы. Под действием аспирации из средостения максимально быстро эвакуируются гной и продукты распада тканей, резко замедляется всасывание токсинов из очага гнойного воспаления. В результате полость уплощается и уменьшается.
После спадения полости и превращения ее в канал вокруг дренажей (это легко проверить путём заполнения дренажей водорастворимым контрастным веществом с последующим проведением рентгенографии) дренажи постепенно начинают подтягивать и в конце концов извлекают, заменяя их на несколько дней резиновыми выпускниками.
Определенные сложности возникают при местном лечении открытых стернальных ран после кардиохирургических вмешательств, особенно при наличии нестабильности грудины и ребер. Перевязки с санацией гнойного очага приходится выполнять практически ежедневно, обеспечивая при этом полноценное обезболивание. Из-за возможного развития серьезных осложнений для промывания раны нельзя применять холодные растворы антисептиков, а также 3% раствор водорода пероксида. Длинные, идущие вдоль грудины отроги гнойных полостей обычно дополнительно дренируют мягкими дренажными трубками.
Открытый метод местного лечения имеет множество недостатков. Главный из них - большие, трудновосполняемые, раневые потери.
Лечение медиастинита вследствие срединной стернотомии сводится к экстренному хирургическому дренированию, хирургической обработке раны и использованию парентеральных антибиотиков широкого спектра действия. Летальность при данном состоянии, согласно некоторым исследованиям, приближается к 50 %.
Если медиастинит развивается вследствии туберкулеза, назначается соответствующая противотуберкулезная терапия. При отсутствии эффекта терапии возможна установка сосудистых стентов с целью ограничить сдавливание некоторых центральных сосудов.