Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Ликворея: признаки, как лечить
Последняя редакция: 22.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В клинической практике ликворея диагностируется, когда спинномозговая жидкость (liquor cerebrospinalis) по тем или иным причинам выходит за пределы цереброспинальной ликворной системы, где данная биологическая жидкость безостановочно циркулирует, обеспечивая защиту головного и спинного мозга, питание их тканей и удаление продуктов метаболизма.
[Код по МКБ-10
Эпидемиология
У взрослых пациентов с черепно-мозговыми травмами частота назальной ликвореи составляет 1,7-6,5% и проявляется втрое чаще ликвореи из уха.
Клиническая статистика отмечает более высокий уровень – до 10% – посттравматического истечения ликвора при переломах костей основания черепа. При этом ликвореей из носа сопровождается не менее 40 случаев перелома костей лицевого черепа из 100.
А вот на долю спонтанной носовой ликвореи, в среднем, приходится 3,5% всех случаев риноликвореи.
В нейрохирургической и лор-эндохирургической практике частота появления ликворных фистул и послеоперационной ликвореи превышает 50% и представляет собой серьезную проблему.
Причины ликвореи
Основные причины ликвореи, а также факторы риска частичной эксфузии цереброспинальной жидкости специалисты связывают с переломами и ранениями позвоночного столба, при которых повреждается твердая оболочка спинного мозга и определяется посттравматическая спинальная ликворея.
Также выделяют посттравматическую базальную ликворею, связанную с осложнениями и последствиями черепно-мозговой травмы, в частности, переломов костей свода черепа (лобной) или его основания (решетчатой, височной, клиновидной, затылочной костей).
По локализации просачивания спинномозговой жидкости при ЧМТ разделяют такие виды, как назальная ликворея, то есть ликворея из носа (риноликворея или носовая ликворея), и отоликворея – ликворея из уха или ушная ликворея.
Достаточно часто вытекание ликвора наружу имеет ятрогенную этиологию, когда возникает послеоперационная ликворея вследствие образования ликворных фистул (свищей) при хирургических вмешательствах на головном мозге, на любой из придаточных пазух носа (при удалении кист, полипов, опухолей), при ринопластике и др.
Среди причин послеоперационной ушной ликвореи отмечается установка кохлеарных имплантатов у людей с проблемами слуха. А развитием спинальной ликвореи может осложняться проведение диагностической и лечебной люмбальной пункции (код истечения цереброспинальной жидкости при спинномозговой пункции – G97.0) или эпидуральной анестезии – при несоблюдении техники выполнения данных манипуляций.
Из-за нарушения целостности входящих в ликворную систему желудочков мозга или субарахноидальных цистерн (cisternae subarachnoidales) при воспалении головного мозга (энцефалите) и его оболочек (менингите) наблюдается симптоматическая ликворея. Данный вид утечки ликвора характерен и для врожденных аномалий в виде мозговых грыж – менингоцеле, и для врожденных дефектов лабиринта уха, и для опухолей спинного и головного мозга (особенно в области гипофиза).
Причины, по которым время от времени может возникать и прекращаться нетравматическая – спонтанная ликворея из носа, могут быть связаны как с идеопатическим повышением внутричерепного давления, так и с дефектами костей клиновидной пазухи или решетчатого лабиринта, в частности, решетчатой кости – в случаях относительно высокого расположения верхнечелюстной пазухи.
Факторы риска
По данным исследований, кроме нейрохирургического или отоларингологического оперативного вмешательства и перечисленных манипуляций, факторами риска могут быть интракраниально разрастающиеся (вглубь субарахноидального пространства) опухоли головного мозга и заполненные спинномозговой жидкостью врожденные кисты.
Также в развитии спонтанно возникающей назальной ликвореи велика роль наличия гидроцефалии и связанной с развитием гипофизарной аденомы акромегалии; генетически обусловленных анатомических отклонений костных структур черепной коробки или оболочек мозга; синдрома пустого турецкого седла, а также наследственного коллагеноза, известного как синдром Марфана.
Патогенез
При переломах костей или операциях на головном и спинном мозге патогенез ликвореи обусловлен тем, что нарушения их твердой оболочки могут приводить к образованию в зоне перелома (или же имеющего дефект смыкания хирургического шва) либо фистулы, либо грыжевого мешка. В обоих случаях ликворная система перестает быть герметичной.
Через фистулу ликвор свободно просачивается из спинального субарахноидального пространства, и это спинальная ликворея.
Под воздействием внутричерепного давления происходит перфорация грыжи, и тогда спинномозговая жидкость вытекает в эпидуральное пространство позвоночного канала или покидает заполненное ликвором субарахноидальное пространство головного мозга (расположенное под паутинной оболочкой). Откуда через назальную спайку мозга ликвор попадает в пазухи носа и вытекает через носовые проходы, а при ушной ликворе – из наружного слухового прохода.
Кроме того, по разным причинам может нарушаться целостность ликвороносных каналов мягкой оболочки мозга, что повышает риск назальной ликвореи спонтанного характера.
Более высокая частота ликвореи при переломах костей основания черепа объясняется локализацией в субарахноидальном пространстве данной области заполненных ликвором цистерн.
Симптомы ликвореи
Первые признаки носовой ликвореи проявляются выделением почти бесцветной прозрачной жидкости через один из носовых проходов. Вытекание, как правило, усиливается, если голову наклонить вперед. При отоликворее цереброспинальная жидкость интенсивнее вытекает их ушных проходов при боковых наклонах головы, может снизиться слух на это ухо.
Розоватый оттенок выделяемого ликвора свидетельствует о наличии в нем примеси крови.
Симптомы ликвореи из носа также могут проявляться в виде ночного кашля, что объясняется стеканием ликвора в дыхательные пути в положении лежа.
Поскольку может снижаться внутричерепное давление, не исключаются головные боли. А интенсивная спинальная ликворея сопровождается обшей дегидратацией организма и повышением сухости кожных покровов.
Осложнения и последствия
Чем опасна ликворея? При истечении и некомпенсируемом уменьшении объема ликвора снижается его резорбция, внутричерепное давление и кровонаполнение церебральных сосудов, что чревато атрофией тканей и повреждением структур головного мозга, которые приводят к функциональным нарушениям центральной и вегетативной нервной системы – вплоть до развития терминального состояния.
Кроме того, для различных видов ликвореи характерны последствия и осложнения, связанные с присоединением инфекции. Так, при отсутствии надлежащего лечения носовая ликворея может привести к менингиту, энцефалиту, воспалению мозговых желудочков (эпендимиту), интракраниальному скоплению воздуха (пневмоцефалии), а также воспалению бронхов и желудка (если истекающую спинномозговую жидкость пациент заглатывает).
Диагностика ликвореи
Комплексная диагностика ликвореи включает анализы вытекающей спинномозговой жидкости, а также пробу на масляное пятно, которое остается при высыхании салфетки с образцом выделяющейся из носа или уха жидкости.
Используется инструментальная диагностика с применением риноскопии, отоскопии, рентгенографии, КТ и МРТ головного (спинного) мозга.
Дифференциальная диагностика
Для выявления возможных ринитов (аллергического или серозного), воспалений лабиринта внутреннего уха, а также новообразований в головном мозге или придаточных пазухах носа проводится дифференциальная диагностика.
К кому обратиться?
Лечение ликвореи
Консервативное лечение ликвореи – в условиях стационара, при соблюдении постельного режима (с приподнятым изголовьем кровати при рино- или отоликворее) – предполагает прием препаратов, способствующих снижению внутричерепного давления, и для этого назначаются диуретики (осмотические или петлевые), а также замедляющие выработку ликвора производные ацетазоламида – Диакарб или Диумерид (по 0,25 г в сутки).
Кроме того, используются снимающие отечность и воспаление лекарства группы кортикостероидов (парентерально), антибиотики группы цефалоспоринов (в зависимости от состояния пациента – парентерально или внутрь), а также анальгезирующие и противовоспалительные препараты группы НПВС (в таблетках или внутримышечно).
При недостаточной эффективности мочегонных и Диакарба и повышенном давлении ликвора прибегают к спинномозговой пункции с установкой поясничного (люмбального) дренажа.
Может потребоваться операция при ликворе – посттравматической, послеоперационной или спонтанной. И главные задачи хирургического вмешательства (эндоскопического трансназального или транскраниального) – удалить кисту, исправить дефект или закрыть ликворный свищ, чтобы прекратить вытекание цереброспинальной жидкости и восстановить герметичное состояние черепа.
Профилактика
Специфических средств профилактика ликвореи пациентами не существует, и медицинские рекомендации касаются нейрохирургического лечения черепно-мозговых травм и техники выполнения операций на позвоночнике, головном мозге, придаточных назальных пазухах и таких процедур, как спинномозговая пункция.
Прогноз
При всех негативных последствиях утечки ликвора и возможных осложнениях данной патологии прогнозировать ее исход сложно. Однако лечение ликвореи, обусловленной ЧМТ средней тяжести, в двух третях случаев бывает успешным и ограничивается медикаментозной терапией.