Fact-checked
х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лекарства для предупреждения и коррекции сердечной недостаточности

Медицинский эксперт статьи

Кардиохирург, торакальный хирург
, медицинский редактор
Последняя редакция: 11.04.2020

Проблема поддержания сократительной деятельности сердца и, в определенной мере, управления ею является ключевой при кардиогенном шоке, однако нередко она возникает и в ходе терапии шока любого генеза у пострадавших с больным, ослабленным или «изношенным» сердцем, страдающих ишемической болезнью сердца, при массивном освобождении микробных токсинов, воздействии на миокард химических факторов анафилаксии и т. п. Общая стратегия лекарственной профилактики и терапии острой сердечной недостаточности (ОСН) не сводится к дополнительному использованию резерва сердца путем стимуляции миокарда и предполагает:

  1. создание условий, облегчающих работу сердца: допустимое при данном состоянии гемодинамики пред- и/или постнагрузки со снижением ОПС, давления в сосудах малого круга, давления наполнения камер левого сердца, работы левого желудочка и общего 02-запроса сердца;
  2. применение бета-адреноблокаторов (бета-адренолитиков) с целью уменьшения симпатической гиперактивации, ведущей к быстрому исчерпанию резерва сердца, углублению гипоксии и нарушениям ритма;
  3. использование лекарственных средств, улучшающих доставку кислорода (коронародилятаторы, кислородотерапия, в том числе оксигеногипербаротерапия) и энергетический статус миокарда (креатинфосфат, реполяризующий раствор, рибоксин);
  4. применение кардиотонических и кардиостимулирующих средств при выраженном уменьшении сократительной работы левого желудочка, которое не удается предупредить иными способами.

Первый подход к профилактике и лечению ОСН имеет строгие показания, реализуется с помощью сосудорасширяющих средств. Второй подход предполагает использование бета-адренолитиков, в основном, анаприлина (индерал, обзидан, пропранолол) в начальной стадии инфаркта миокарда, когда вследствие психоэмоционального напряжения и болей обычно резко возрастает симпатоадреналовая активация сердца (рост ЧСС, кислородного запроса, углубление гипоксии миокарда в зоне ишемии и пограничной зоне, возникновение аритмий и т. п.). Неоправданный состоянием гемодинамики гиперкинетический тип кровообращения часто выявляется в начальной фазе инфаркта миокарда, создает дополнительную нагрузку на пораженный левый желудочек, ускоряет развитие и углубляет последующую ОСН.

В этих условиях раннее (в первые 6 часов после появления признаков инфаркта миокарда) применение анаприлина (ориентировочная доза 0,1 мг/кг в вену) снижает на 20-30% ЧСС, на 20-25 % уменьшает зону некроза (по клиническим показателям), втрое сокращает частоту возникновения фибрилляции желудочков в первые 48 часов и последующую смертность больных, перенесших острую фазу инфаркта миокарда. Применение бета-адренолитиков (селективный бета1-адренолитики (AЛ) не имеют очевидных преимуществ перед анаприлином или даже уступают ему) показано при АДс не менее 110 мм рт. ст. и ЧСС не ниже 60 в минуту. Наличие брадикардии, блоков проведения является противопоказанием, в подобной ситуации бета-AР могут усугубить блок и провоцировать слабость синусового узла. При шоке иного происхождения, по-видимому, нет патофизиологических обоснований для применения бета-AЛ. Более того, их введение может осложнить течение процесса.

Кардиотонические и кардиостимулирующие средства используются при снижении производительности сердца, если его не удалось предупредить иными способами нередко в сочетании с сосудорасширяющими средствами. В связи с открытием и введением в практику лечения ОСН ряда новых кардиотропных препаратов, занимающих промежуточное положение между типичными кардиотоническими (сердечные гликозиды) и кардиостимулирующими (изопротеренол, адреналин) средствами, границы между этими группами стали менее четкими. Хотя первичный механизм действия препаратов этих групп существенно различается, их положительный инотропный эффект, ради которого они, собственно, и применяются для лечения ОСН, одинаков и, в конечном счете, определяется увеличением количества ионов кальция, поступающих в кардиомиоциты извне (порядка 10-15 %) и освобождаемых из саркоплазматических депо и митохондрий (порядка 85-90 %) в фазу возбуждения (деполяризации) клеточной мембраны. Поскольку многие кардиотропные средства, медиаторы и гормоны оказывают влияние на этот процесс, имеет смысл рассмотреть его несколько подробнее.

Ионам кальция отводят роль универсального сопрягающего фактора, который в различных тканях, в том числе в миокарде, реализует возбуждение мембраны в соответствующий клеточный ответ. Поступление Са2+ в кардиомиоциты осуществляется по медленно проводящим («медленным») ионным каналам двух типов. Потенциал-зависимые кальциевые каналы (1 тип) открываются вслед за распространением волны возбуждения мембраны, обусловленной последовательным «взрывным» открытием быстропроводящих натриевых каналов и входящим натриевым током (фазы 0 и 1 электрического цикла). Увеличение концентрации ионов натрия в толще мембраны и в цитозоле, по-видимому, является главным стимулом, открывающим медленнопроводящие потенциалзависимые кальциевые каналы; начальное поступление Са2+ в цитозоль приводит к массивному выходу его из внутриклеточных депо (фаза 2 электрического цикла). Полагают также, что в процессе деполяризации клеточной мембраны от ее липидов может отщепляться инозинтрифосфат (ИТФ) - химический посредник, открывающий кальциевые каналы в саркоплаз- матической сети. В цитозоле кардиомиоцитов ионы кальция (концентрация их в области миофибрилл растет на порядок и более) специфически связываются с белком актомиозинового комплекса тропонином. Последний меняет свою конформацию, вследствие чего снимается препятствие для взаимодействия актина и миозина, скачкообразно возрастает от близкой к нулю до пиковой АТФ-азная активность миозина и способность комплекса переводить энергию химической связи АТФ в механическую работу сердца.

Второй этап медленнопроводящих мембранных каналов для ионов кальция называют гормоно- или медиаторзависимыми, поскольку они сопряжены с адренорецепторами (возможно, и с другими факторами гуморальной регуляции) и опосредуют стимулирующее влияние симпато-адреналовой системы на работу сердца. Взаимодействие рецептора с агонистом (норадреналин, адреналин и их аналоги) приводит к активации аденилатциклазы, образованию в кардиомиоцитах цАМФ, которая связывается с неактивной протеинкиназой и переводит ее в активную форму. Последняя фосфорилирует один из белков кальциевого канала, в результате чего канал открывается и пропускает в цитозоль в соответствии с градиентом концентрации ионы кальция. Гормонозависимые медленно проводящие каналы в клеточной мембране, саркоплазматической и митохондриальной мембранах оказывают усиливающее, модулирующее влияние на функцию потенциалзависимых каналов и в 2-4 раза увеличивают вхождение Са2+ в сердечные волокна. В синусовом узле это приводит к возрастанию автоматизма и ЧСС, в йроводящей системе - к улучшению проводимости (до определенной степени; перегрузка клетки Са2+ ухудшает проводимость), а при наличии предпосылок (например, гипоксии) - к возникновению гетеротропных очагов возбуждения, в кардиомиоцитах - к усилению сокращений сердца. Вагусные влияния через М-холинорецепторы мембраны тормозят функцию аденилатциклазы и таким путем задерживают вход Са2+ через гормонозависимые каналы и дальнейшую цепь реакций.

Многие кардиотропные средства оказывают свое влияние на силу и частоту сердечных сокращений, другие свойства миокарда (проводимость, метаболические сдвиги, 02-запрос) за счет изменения проводимости кальциевых каналов и поступления Са + в цитозоль. Эти влияния могут быть как позитивными - увеличение входа иона (положительный инотропный и хронотропный эффекты), так и негативными - ингибирование входа Са + (противоаритмический и кардиопротективный эффекты). Обе группы средств находят применение в неотложной кардиологии и реаниматологии. Механизм действия препаратов на проводимость кальциевых каналов различен, что и определяет их свойства.

В настоящем разделе главы рассматриваются свойства и общие принципы применения препаратов с положительным инотропным действием для профилактики и лечения ОСН при шоке разного генеза. Эти препараты существенно различаются по влиянию на работу сердца и системную гемодинамику. При их клинической оценке важное значение придают следующим критериям:

  1. быстрота наступления и надежность позитивного инотропного эффекта, его дозозависимость (регулируемость);
  2. степень повышения 02-запроса миокарда, что особенно важно при наличии в нем очага ишемии;
  3. влияние на ЧСС в дозах, обеспечивающих необходимый инотропный эффект;
  4. характер влияния на тонус сосудов в целом (ОПС) и в отдельных областях (мезентериальные, легочные, почечные, венечные сосуды);
  5. влияние на проводимость импульсов в сердце, особенно при дефектах проведения, аритмогенной опасности препарата.

Действие препаратов на проводимость кальциевых каналов

Группы лекарственных средств

Механизм действия

Усиливают вхождение ионов кальция в цитозоль

Сердечные гликозиды

Тормозят Nа++ К+-АТФ-азу мембран, увеличивают обмен Nа+ на Са+, вхождение внеклеточного Са и его осво­бождение саркоплазматической сетью преимущественно по потенциалзависимым каналам

Бета-адреномиметики

Избирательно активируют гормонозависимый вход Са2+, сопряженный с функцией аденилатциклазы и цАМФ; яв­ляются агонистами бета-АР в синусном узле, проводящей и сократимой ткани сердца

Ингибиторы фосфодиэстеразы

Задерживают инактивацию цАМФ в волокнах сердца, усиливают и удлиняют его влияние на проведение СА+ че­рез гормонозависимые каналы

Агонисты кальция

Связываются по специфическим рецепторам кальциевых каналов и открывают их для Ca+

Тормозят вхождение ионов кальция в цитозоль

Агонисты каль­ция*

Взаимодействуют с белком-рецептором кальциевых ка­налов, препятствуют их открытию и тормозят вхождение Ca+ через гормонозависимые и (слабее) потенциалзависимые каналы

Бета-адренолитики (бета-адреноблокаторы)

Избирательно блокируют синаптические и внесинаптические бета-АР, препятствуют активирующему влия­нию симпатоадреналовой системы на вход Ca+- через гор­монозависимые каналы

М-холиномиметики, антихолинэстеразные средства

Ингибируют аденилатциклазу гормонозависимых ка­налов и образование цАМФ, активирующего вход Са

Противоаритмические средства груп­пы хинидина, местные анестетики, большие дозы барбитура­тов

Тормозят вход Nа+ по «быстрым» каналам и вторичное открытие кальциевых каналов, оказывают более слабое прямое ингибирующее влияние на вход Са

* - Перспективная группа веществ, интенсивно изучаемых фармакологами препаратов с кардиоселективным агонистическим действием на проводимость кальциевых каналов пока не выявлено.

При выборе и использовании лекарственных средств с положительным инотропным действием при шоке или угрозе шока разного генеза необходимо иметь в виду взаимосвязь различных сторон фармакодинамики препаратов. В любом случае инотропный эффект сопровождается дополнительным расходом макроэргов и, как следствие этого, повышением 02-запроса сердца, мобилизацией (до истощения) его функционального и биохимического резервов. Однако степень роста О2-запроса и вероятность истощения резервов в большей мере зависит от повышения ЧСС, чем от инотропного эффекта. Поэтому усиление сократительной работы сердца при одновременном снижении исходно высокой ЧСС может сопровождаться относительным понижением потребления О2 левым желудочком, а КПД сердца будет возрастать. Понижению О2-запроса способствует уменьшение нагрузки, т. е. одновременное с инотропным вазодилятаторное действие препарата (активация сосудистых бета2-АР, сочетание с вазодилятатором), тогда как сосудосуживающий эффект и увеличение ОПС (активация сосудистых альфа-АР) дадут дополнительный к инотропному действию прирост потребления О2. При кардиогенном шоке и угрозе его развития важное значение приобретает способность инотропного средства расширять венечные сосуды, улучшать кровоток в ишемизированной и пограничной зонах миокарда, снижать конечнодиастолическое давление левого желудочка (КДДЛЖ) и нагрузку на пораженное сердце, минимальная аритмогенная опасность.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Сердечные гликозиды быстрого действия

Эти лекарственные средства традиционно рассматриваются как одно из первых назначений врача при ОСН разного генеза. Механизм действия принято объяснять избирательным ингибированием Nа+ + К+-АТФ-азы мембран (рецептор гликозидов, а также предполагаемого эндогенного регулятора силы сокращений), в результате чего возрастает внутримембранный обмен Nа+ на Са2+ и увеличивается вход последнего в клетку извне и из депо в саркоплазматической сети. Ряд факторов не укладывается в классическую теорию, но она пока остается ведущей. Сердечные гликозиды усиливают поток Са2+ через потенциалзависимые каналы и, видимо, мало влияют на гормонозависимые. Прямого действия на бета-АР не оказывают, поэтому их влияние на ЧСС носит вторичныи и неоднозначный характер (рефлекторная активация вагусных влияний, высвобождение НА окончаниями симпатических волокон). Урежение ЧСС более типично, особенно для гликозидов дигиталиса. Малая терапевтическая широта, отрицательное влияние на проводимость в атриовентрикулярном узле и в волокнах Гиса-Пуркинье (при наличии предпосылок) хорошо известны, как и высокая аритмогенная опасность. Различные нарушения сердечного ритма - наиболее частое осложнение при передозировке препаратов и снижении к ним толерантности больного, а также при сочетании их с рядом лекарственных средств.

Положительный инотропный эффект сердечных гликозидов выражен не ярко, наступает не сразу и сравнительно медленно достигает пика, но продолжается долго и практически не зависит от дозы. Их позитивное влияние на гемодинамику и выживаемость доказано при травматическом, ожоговом и токсическом шоке в эксперименте. В связи с особенностями фармакокинетики сердечные гли-козиды в большей мере нужно рассматривать как средства профилактики ОСН при этих видах шока, чем лечении, особенно в крайне острых критических ситуациях.

Эффективность гликозидов при инфаркте миокарда и кардиогенном шоке проблематична, т. к. имеются данные об увеличении зоны некроза при их применении, а опасность аритмий и блокад проведения резко возрастает. По мнению большинства клиницистов, применение сердечных гликозидов при кардиогенном шоке и для его профилактики у больных с инфарктом миокарда ненадежно и рискованно. Единственное показание - наличие

Факторы, снижающие переносимость сердечных гликозидов и провоцирующие развитие осложнений

Патофизиологические

  • Пожилой возраст больного
  • Гипокалиемия
  • Гиперкальциемия
  • Гипомагниемия
  • Дыхательный и метаболический алкалоз
  • Высокая температура тела
  • Гипоксемия
  • Гипотиреодизм
  • Легочное сердце
  • Инфаркт миокарда

Лекарства, опасные в сочетании с сердечными гликозидами

  • Бета-адреномиметики, эуфиллин
  • Циклопропан, галоидсодержащие препараты
  • Общие анестетики
  • Дитилин
  • Препараты кальция
  • Хинидин и аналоги
  • Амиодарон
  • Антагонисты кальция

Верошпирон синусовых тахиаритмий и мерцания предсердий. В подобных случаях предпочтение отдается препаратам дигиталиса, хотя и имеются экспериментальные данные об их умеренном коронаросуживающем действии.

При решении вопроса о назначении сердечных гликозидов при шоке иного происхождения должны быть исключены факторы, снижающие толерантность к этим средствам (чаще наблюдается гипокалиемия), а фаза насыщения достигается внутривенным введением дробных доз, что несколько уменьшает вероятность осложнений, но не гарантирует от них. Для устранения возможных аритмий наготове должен быть реполяризующий раствор или раствор панангина.

trusted-source[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Адреномиметики

Адреномиметические средства составляют основу инотропной терапии тяжелой ОСН при шоке любого генеза. Действие их первично направлено на гормоно (медиатор)-зависимый вход Са2+ и сопряжено с вовлечением в реакцию клеток аденилатциклазного механизма. Положительный хроно-, дромо- и инотропный эффекты адреномиметиков обусловлены их взаимодействием с бета-АР. Представления о роли немногочисленных миокардиальных альфа-АР противоречивы и, по-видимому, рецепторы этого типа не играют существенной роли в регуляции силы и частоты сердечных сокращений.

Препараты с неселективным альфа-бета-адреномиметическим действием (норадреналин, метараминол и др.) за счет активации бета-АР оказывают положительный инотропный эффект, но он в значительной степени обесценивается более сильным влиянием этих средств на альфа-АР сосудов, приводящим к резкому подъему ОПС и увеличению нагрузки на сердце. В качестве кардиотропных препаратов они сейчас почти не используются, но при лечении ими острых гипотензий их инотропное действие является полезным и должно учитываться, как и обычно вызываемая рефлекторная брадикардия.

Основное место в терапии ОСН принадлежит адрено- и дофаминомиметикам с выраженным селективным действием на бета- АР. Соотношение положительного инотропного и хронотропного действия определяются степенью активации клеток синусного узла и сократимой ткани, а также подтипом бета-АР, на который влияние препарата преобладает. Степень избирательности действия адреномиметиков на бета1- и бета-2-АР относительна и при увеличении темпа вливания (дозы, концентрации) препаратов различия между ними могут стираться. В целом же селективные бета1-адреномиметики в большей мере активируют силу сердечных сокращений, чем их частоту, и оказывают более экономный кардиостимулирующий эффект по сравнению с бета2- и неселективными бета1-бета2-адреномиметиками.

Влияние адреномиметических средств иа работу сердца и основные показатели гемодинамики

Показатель

Альфа-бета-АМ

Неселективные бета-АМ

Селективные бета1- АМ

Селективные бета2-АМ

Дофаминомиметики

 

НА, метараминол

А

Изопротеренол, ор­ципреналин

Добутамин, преналтерол и др.

Салбутамол, тербуталин и др.

Дофамин, ибопамин и др.

Частота сердечных сокращений

-+

+++

++++

0+

++

0+

Индекс систоличес­кого объема сердца

+

++

++++

+++

++

+++

Индекс минутного объема сердца

+

+++

+++

+++

++

+++

Потребление О2 мио­кардом

++

+++

++++

0+

+

+

Коронарный крово­ток

-+

++

++

+

++

+

Проводимость в А-V узле

+

+

++

+

+

0+

Аритмогенная опас­ность

+++

+++

++++

0+

+

+

Систолическое АД

+

+++

+++

++

+

++

Диастолическое АД

+++

-

0+

-0++

Давление в легоч­ных капиллярах

+++

++

-

-0+

-+

Давление наполне­ния левого желудочка

++

++

 

0-

 

-+

Конечное диастоли­ческое давление в левом желудочке

-+

         

Почечный кровоток

---

---

+

0+

0-

+++

Кровоток во внутренних органах

---

---

++

0

++

++-

Общее периферическое сопротивление сосудов

+++

+

-

-0+

* Направленность действия ряда адреномиметиков может изменяться при увеличении темпа вливания (дозы).

В соответствии с преобладанием действия на тот или иной подтип бета-АР адреномиметики делят на следующие подгруппы.

Неселективные бета1-бета2-адреномиметики - изопротеренол (изадрин), орципреналин (алупент), адреналин (дополнительно активирует альфа-АР). Обладают ярко выраженным кардиостимулирующим действием с положительным хронотропным (несколько преобладает), инотропным и дромотропным эффектами, значительно увеличивают 02-запрос миокарда, легко провоцируют или усиливают нарушения ритма и увеличивают зону некроза при ишемии миокарда. Они различаются по влиянию на тонус сосудов: первые два препарата вследствие активации сосудорасширяющих бета2-АР снижают тонус сосудов и ОПС, могут также снизить среднее и диастолическое АД и вторично - коронарный кровоток. Препараты расширяют бронхи и уменьшают «заклинивающее давление» в капиллярах легких. В целом отличаются высокой надежностью инотропного действия, но и максимальной его ценой для сердца, обладают довольно кратковременным (управляемым) эффектом. Адреналин остается средством выбора в начале терапии анафилактического шока; вслед за ним в вену вводятся массивные дозы глюкокортикоида. 

Селективные бета1-адреномиметики - добутамин, преналтерол, ксамотерол и др. Положительный инотропный ответ (увеличение СИ, dp/dt левого желудочка, снижение конечно-диастолического давления левого желудочка - КДДЛЖ) не сопровождается значительным приростом ЧСС и 02-запроса сердца; опасность развития аритмий меньше, чем при применении препаратов предыдущей группы. В эксперименте и клинике лучше изучен добутамин, который обладает также несильным активирующим влиянием на альфа-AP сосудов, в связи с чем не снижает АД, напротив, способствует его восстановлению и поддержанию без существенного роста ОПС. Действует дольше изопротеренола и управляемость эффектом хуже. Как подчеркивалось, селективность действия препаратов группы относительна: соотношение бета1-/ бета-2-адреномиметического действия составляет 1/2. При увеличении темпа вливания (дозы) растет ЧСС и АД. 

Селективные бета2-адреномиметики - салбутамол, тербуталин, фенотерол и др. Соотношение бета2/бета1-миметической активности 1/3. По-видимому, вследствие меньшего представительства бета2-АР в предсердиях и желудочках сердца человека (порядка 1/3 общего числа бета-AP) препараты этой подгруппы оказывают менее отчетливый позитивный инотропный эффект, который к тому же сопровождается выраженным увеличением ЧСС. За счет активации бета2-АР эти препараты вызывают расширение сосудов со снижением ОПС и АД. В значительно меньших дозах (в 10-20 раз меньше кардиотропных) они оказывают сильный бронхорасширяющий эффект (предпочтительны при астматическом статусе, при анафилактическом шоке с явлениями бронхоспазма). Для коррекции ОСН сейчас применяются ограниченно, из-за тахикардии и возможности нарушений ритма. 

Дофаминомиметики - дофамин (допамин), ибопамин и др. Положительный инотропный эффект обусловлен не столько активацией ДА-Р, сколько прямым воздействием на бета1-АР и высвобождением НА из нервных окончаний при увеличении темпа вливания (дозы, концентрации). Влияние на бета2-АР слабое (при тестировании на бронхах в 2000 раз слабее адреналина). Дофамин сегодня, пожалуй, наиболее применяемое средство терапии ОСН при шоке разного генеза. Возможность последовательной активации дофаминовых, бета1-АР сердца и сосудистых альфа- АР при увеличении темпа вливания позволяет с помощью одного препарата получить относительно селективное действие на нужные типы рецепторов или их суммарное возбуждение с соответствующими фармакологическими ответами. Положительный инотропный эффект сходен с таковым при введении бета1-адреномиметиков, сочетается с дофаминомиметическим влиянием на сосуды (расширение почечных и мезентериальных, сужение кожных и мышечных), а при дальнейшем ускорении вливания - с норадреналиноподобным. Прирост ЧСС небольшой, но возрастает с увеличением дозы, как и аритмогенная опасность (связывают с освобождением НА); в этом плане дофамин уступает добутамину. При использовании вазопрессорных доз растет ОПС и может увеличиваться «заклинивающее давление» в капиллярах легких. Помимо лечения ОСН дофамин применяют для усиления почечной функции, особенно в сочетании с фуросемидом. Действие дофамина достаточно хорошо управляемо. Ибофамин, используемый перорально, хорошо резорбируется и оказывает продленное действие. Он может быть использован для поддерживающей терапии в постшоковом периоде, однако клинический опыт его применения пока невелик.

Таким образом, фармакология располагает довольно большим арсеналом препаратов разного типа, применение которых составляет основу кардиостимулирующей терапии ОСН в особо критических ситуациях.

trusted-source[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]


Внимание!

Для простоты восприятия информации, данная инструкция по применению препарата "Лекарства для предупреждения и коррекции сердечной недостаточности" переведена и изложена в особой форме на основании официальной инструкции по медицинскому применению препарата. Перед применением ознакомьтесь с аннотацией, прилагающейся непосредственно к медицинскому препарату.

Описание предоставлено с ознакомительной целью и не является руководством к самолечению. Необходимость применения данного препарата, назначение схемы лечения, способов и дозы применения препарата определяется исключительно Лечащим врачом. Самолечение опасно для Вашего здоровья.