Лечение сахарного диабета у детей

Диета при сахарном диабете у детей

Диета должна быть физиологической и сбалансированной по белкам, жирам и углеводам, чтобы обеспечить нормальные темпы роста и развития. Особенности диеты - исключение легкоусвояемых углеводов (сахар, мёд, пшеничная мука, белые крупы). Необходимые условия;

• использование продуктов, содержащих достаточное количество пищевых волокон (ржаная мука, пшено, овсяная крупа, гречка, овощи, фрукты), так как пищевые волокна способствуют снижению всасывания глюкозы и липопротеидов общей и низкой плотности в кишечнике;
• фиксированное по времени и количеству распределение углеводов в течение суток в зависимости от получаемого инсулина;
• эквивалентная замена продуктов по углеводам в соответствии с индивидуальными потребностями (одну хлебную единицу составляют 10 г углеводов. содержащихся в продукте);
• уменьшение доли жиров животного происхождения за счёт увеличения полиненасыщенных жиров растительного происхождения.

Оптимальное содержание питательных веществ в дневном рационе: 55% углеводов, 30% жиров, 15% белков. Режим распределения суточной калорийности включает три основных приёма пищи и три дополнительных (так называемые «перекусы»). Основной принцип в стремлении поддержать нормальный уровень глюкозы - согласование количества и времени приёма углеводсодержащих продуктов (хлебных единиц) с дозой вводимого инсулина короткого действия. Суточная потребность в хлебных единицах определяется полом, возрастом, степенью физической активности и пищевыми привычками семьи и колеблется от 9-10 у детей до 3-х лет до 19-21 хлебных единиц у мальчиков 18 лет. Количество инсулина на каждую хлебную единицу определяют, исходя из индивидуальной чувствительности к инсулину, отличий в переваривании различных компонентов пищи. Единственная возможность определить данную потребность - ежедневное изучение постпрандиальной гликемии в зависимости от съеденного количества углеводов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Инсулинотерапия у детей

Для пациентов с сахарным диабетом 1-го типа не существует альтернативы инсулинотерапии. Наиболее широко используемые в настоящее время инсулины - человеческие рекомбинантные. Широкое распространение в педиатрической практике получили аналоги инсулина.

В детском возрасте потребность в инсулине нередко выше, чем у взрослых, что обусловлено большей остротой аутоиммунных процессов, активным ростом ребёнка и высоким уровнем контринсулярных гормонов в период полового созревания. Доза инсулина изменяется в зависимости от возраста и длительности заболевания. В 30-50% случаев в первые месяцы наблюдают частичную ремиссию заболевания. Однако даже при хорошей компенсации углеводного обмена в первый год заболевания (так называемый «медовый период» сахарный диабет) целесообразно назначение небольших доз инсулина с целью сохранения остаточной инсулиновой секреции на более длительный срок. Ремиссия может продолжаться от 3 мес до 1-2 лет.

Типы инсулинов и продолжительность их действия

Короткого действия

Средней продолжительности действия

Аналоги инсулина короткого действия

Аналоги инсулина продолжительного действия

Через 5 лет от начала диабета у большинства больных бета-клетки полностью прекращают функционировать. Схемы инсулинотерапии предусматривают использование в течение суток препаратов продлённого действия (базальный инсулин) в сочетании с препаратами короткого действия (инсулин, имитирующий посталиментарную секрецию). Соотношение пролонгированного и короткого инсулина подбирают индивидуально в соответствии с показателями уровня глюкозы в плазме крови в течение суток.

Основные режимы инсулинотерапии

• 2 инъекции инсулина в день: перед завтраком 2/3 суточной дозы и перед ужином 2/3 суточной дозы - сочетание инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия. Причём, 1/3 дозы каждой инъекции инсулина должен составлять инсулин короткого действия, а 2/3 - инсулин средней продолжительности действия.
• 3 инъекции инсулина в течение дня - комбинация инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия перед завтраком (40-50% суточной дозы), инъекция инсулина короткого действия перед ужином (10-15% суточной дозы) и инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном (40 % суточной дозы).
• Базис-болюсная инсулинотерапия - 1-2 инъекции инсулина средней продолжительности действия либо аналоги инсулина продолжительного действия перед завтраком и перед сном (30-40% суточной дозы) и инъекции инсулина короткого действия перед основными приёмами пищи в соответствии с показателями сахара крови и планируемой едой.
• Введение инсулина с помощью системы непрерывного подкожного введения («инсулиновой помпы»). В «помпе» используются инсулиновые аналоги ультракороткого действия. В соответствии с заданной программой вводится базальный инсулин с определённой скоростью через подключенный подкожно катетер. «Пищевой» инсулин вводится непосредственно перед приёмом пищи путём изменения скорости его введения. Доза подбирается индивидуально. Катетер меняется в среднем 1 раз в три дня.

Осложнение инсулинотерапии - гипогликемия - снижение уровня глюкозы в крови ниже 3 ммоль/л, развивающаяся при введении избыточной дозы инсулина, либо при сниженном поступлении глюкозы в организм, а также при повышенном расходе глюкозы во время физических нагрузок. Гипогликемия возникает внезапно или в течение нескольких минут. Первые симптомы гипогликемии обусловлены активацией симпатоадреналовой системы в ответ на снижение уровня глюкозы в крови - тремор конечностей, тахикардия, появление холодного пота, слабость, чувство голода, боли в животе. Затем из-за уменьшения содержания глюкозы в спинномозговой жидкости появляются немотивированный плач, агрессивность, возбуждение, сменяющееся сонливостью, афазия, локальные или общие тонико-клонические судороги, потеря сознания.

Если ребёнок в сознании, необходимо напоить его сладким чаем или дать любой продукт, содержащий углеводы. При тяжёлой гипогликемии с потерей сознания показана внутримышечная инъекция глюкагона (Глюкаген ГипоКит, 1 мг). Если масса пациента менее 25 кг, доза вводимого глюкагена составляет 0,5 мг. При массе пациента более 25 кг доза глюкагена составляет 1 мг. В случае сохраняющейся гипогликемии внутривенно вводят раствор глюкозы.

[9], [10], [11]

Самоконтроль

Проведение самоконтроля означает не только определение содержания сахара в крови с помощью индивидуального глюкометра, но и коррекцию дозы инсулина в зависимости от уровня гликемии, изменения в питании, физических нагрузках. Обучение принципам самоконтроля больных и их родителей проводят в школах «Диабет» по специально разработанным обучающим программам.

Контроль компенсации заболевания осуществляют с помощью определения гликозилированного гемоглобина - фракции гемоглобина, уровень которой отражает суммарное содержание глюкозы в крови в течение последних 6 нед. Критерий хорошей компенсации сахарного диабета 1 - цифры гликозилированного гемоглобина 7-8%. Целевое значение для детей и подростков - 7,6%.

Определение кетоновых тел в моче очень важно и обязательно при сопутствующих заболеваниях или наличии постоянной гипергликемии.

Лечение диабетического кетоацидоза

• Больному с I и II стадиями диабетического кетоацидоза до начала инфузионной терапии (а при III стадии после улучшения состояния) делают очистительную клизму.
• Регидратационную терапию вне зависимости от стадии диабетического кетоацидоза начинают с внутривенного введения 0,9% натрия хлорида, при гликемии ниже 14 ммоль/л вводят 5% раствор глюкозы с инсулином (на 5 г сухого вещества глюкозы - 1 ЕД инсулина).
• Коррекция уровня калия в крови необходима со второго часа лечения инсулином. Начальная доза 7,5% КСL - 0.3 млДкгхч). В последующем необходимо поддерживать уровень калия в крови в пределах 4-5 ммоль/л. Введение препаратов калия прекращают при содержании его в сыворотке крови выше 6 ммоль/л.
• Объём инфузионных растворов рассчитывают с учётом физиологической потребности, тяжести дегидратации и патологических потерь. Из-за риска перегрузки объёмом и возникновения отёка головного мозга жидкость следует вводить осторожно: 1-й час - 20 мл/кг, 2-й час - 10 мл/кг, 3-й час и далее - 5 мл/кг. Максимальное количество жидкости, вводимое в течение первых 24 ч, не должно превышать 4 л/м² поверхности тела.
• Малые дозы короткодействующего инсулина следует вводить внутривенно в виде постоянной инфузии. Инсулин нельзя смешивать с вводимыми жидкостями, а нужно вводить отдельно со скоростью 0,1 ед/(кгхч). Цель: снижение уровня глюкозы не больше чем на 4-5 ммоль/л в час, поскольку более быстрое снижение влечёт за собой развитие отёка головного мозга.
• Коррекцию метаболического ацидоза 4% раствором натрия гидрокарбоната проводят не ранее 4 ч от начала терапии при сохраняющейся рН крови ниже 7.1.
• Необходимость симптоматической терапии определяется индивидуально.