Лечение острой пневмонии

Воспаление легких нередко сопровождается признаками дыхательной и сердечной недостаточности. По существу одышка является одним из важных клинических признаков пневмонии. Как правило, ОДН наблюдается при массивных воспалительных процессах в легких (крупозная, полисегментарная пневмония) или при осложненной пневмонии, сопровождающейся деструкцией легочной ткани, развитием плеврита. При пневмонии редко наблюдается обструкция нижних дыхательных путей, поэтому соотношение дыхательных фаз остается близким к норме.

Лечение пневмонии у детей, которая сопровождается ОДН имеет ряд особенностей, однако обычно она ликвидируется при целенаправленной терапии самой пневмонии. Кислородотерапия показана при гипоксемии. С учетом больших потерь жидко ста при чрезмерной вентиляции кислород желательно подавать увлажненным до 90 % и согретым до 30-35 °С. Ингаляции муколитиков применяют редко; наоборот, при деструктивных формах пневмонии назначают ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс).

Показанием для ИВЛ у детей могут быть токсический синдром, тяжелая гипоксемия вследствие массивной инфильтрации легочной ткани или плеврита (рестриктивный тип), а также их сочетание, особенно у детей грудного возраста. В последнем случае ИВЛ не может сопровождаться значительным увеличением ДО и высоким показателем ПДКВ. Используют инверсированный режим, высокочастотную ИВЛ или ее сочетание с традиционной ИВЛ, вариации кислородного режима.

Поскольку в этиологии внебольничной пневмонии по-прежнему доминирующее значение имеет пневмококк, стартовыми препаратами являются пенициллин или аминопенициллнны, защищенные пенициллины (амоксиклав и др.). Во вторую очередь назначают цефалоспорины 3-4-го поколения или их комбинации с аминогликозццами. В особо тяжелых случаях применяют имипенемы (тиенам, меронем), фторхинолоны (цифран и др.), азлоциллин (при синегной инфекции) в сочетании с метронидазолом (клион) в дозе 7,5мг/кг внутривенно капельно 2-3 раза в сутки.

Основная тактика терапии при приобретенной пневмонии включает выбор антибиотиков, активных в отношении грамположительных возбудителей. Изменение спектра возбудителей амбулаторной пневмонии (довольно высокий удельный вес гемофильной палочки, микоплазмы и других, нечувствительных к пенициллину бактерий) заставило изменить применявшуюся в нашей стране в течение многих лет тактику внутримышечного введения пенициллина. Появление пенициллин- резистентных штаммов пневмококка, а также необходимость введения пенициллина каждые 3-4 ч требуют замены препарата 1-й линии для лечения амбулаторных пневмоний.

Ципрофлоксацин, офлоксацин и другие фторхинолоны эффективны при лечении пневмонии, вызванной Н. influenzae, Legionella pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Основной группой возбудителей при внутрибольничной пневмонии являются анаэробы и грамотрицательные микроорганизмы, поэтому для ее лечения применяют цефалоспорины и аминогликозиды, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Эффективны также хинолоны, способные, подобно макролидам, хорошо концентрироваться в очагах воспаления.

Большую помощь оказывают гипериммунные препараты (антистафилококковый Ig, плазма), а также направленного действия против синегнойной палочки, клебсиеллы и других микроорганизмов, отечественные Ig для внутривенного введения, октагам, пентаглобин и др.

У больных с иммунодефицитным состоянием выбор антибактериальной терапии зависит от природы возбудителя. Чаще применяют цефалоспорины, в частности цефаклор (верцеф), и аминогликозиды. У больных с грибковым поражением дыхательных путей эффективны амфотерицин В, низорал и другие антимикозные препараты. При пневмоцистной пневмонии назначают бисептол, ко-тримоксазол.

Рациональная терапия вторичной пневмонии (с учетом резистентных госпитальных штаммов и неблагоприятного исходного состояния пациента) предусматривает сочетание антибиотиков (для расширения спектра действия и усиления эффекта), а также использование антибиотиков новых генераций (фторхинолоны, ингибиторы бета-лактамаз).

В большинстве случаев при лечении пневмонии инфузионная терапия не нужна. Только при тяжелой и осложненной пневмонии, особенно при гнойно-деструктивных формах, сопровождающихся выраженной интоксикацией, показана ИТ для поддержания водного баланса, ОЦК и дезинтоксикации. В большинстве случаев объем инфузии не должен превышать 30 мл/кг в сутки для детей раннего и 20 мл/кг - старшего возраста. Темп введения растворов - 2-4мл/(кг ч), что помогает избегать перегрузки сердца объемом и перемещения дополнительной жидкости в зону воспаления. Суммарный объем жидкости (вместе с пищей) определяют из расчета ФП; при сопутствующей острой СН (ОСН) объем уменьшается на Уз.

Считается обоснованным назначение детям с пневмонией эуфиллина (в дозе 2-3 мг/кг) внутривенно капельно или внутрь (до 12 мг/кг в сутки) 2-3 раза в день, витамина С (100-300 мг), кокарбоксилазы (до 5 ЕД/кг) 1 раз в день; длительность курса 7-10 дней.