Лечение острого среднего отита
Последняя редакция: 19.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Главное в лечении острого среднего отита - восстановление проходимости слуховой трубы, легко достигаемое применением сосудосуживающих капель в нос и обычными физиотерапевтическими процедурами. Иногда, если это не помогает, применяют простое продувание ушей через нос (по Политцеру). начиная с 3-4 лет, а у старших детей при одностороннем процессе - катетеризацию слуховой трубы. Антибиотики при остром катаральном среднем отите не применяют.
Медикаментозное лечение острого среднего отита
Принципы выбора антибиотиков при остром среднем отите:
- активность против наиболее вероятных возбудителей (пневмококк, гемофильная палочка);
- способность преодолевать резистентность этих возбудителей к антибиотику, если она распространена в данном регионе или популяции;
- концентрация антибиотика в жидкости среднего уха и сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации для данного возбудителя и сохранение концентрации в сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации в течение 40-50% времени между приёмами препарата.
Если принято решение о назначении антибиотика, препаратом выбора должен стать амоксициллин внутрь. Из всех доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая цефалоспорины II-III поколения, амоксициллин - самый активный против пенициллинрезистентных пневмококков.
Как известно, амоксициллин был получен в результате некоторой модификации молекулы ампициллина. Однако это существенно отразилось на его фармакоки-нетике: отмечают в два раза более высокий, чем у ампициллина, уровень в крови, значительно меньшую частоту нежелательных реакций со стороны пищеварительного тракта и удобство приёма. Амоксициллин принимают 3 раза в сутки, независимо от времени приёма пищи, тогда как ампициллин следует принимать 4 раза в сутки за 1 ч до или через 2 ч после еды, поскольку пища в 2 раза снижает биодоступность этого антибиотика.
Однако амоксициллин, аналогично ампициллину, разрушается бета-лактамазами, которые могут продуцировать гемофильная палочка и моракселла. Именно поэтому заслуженно широкое распространение при лечении ОСО получила комбинация амоксициллина с ингибитором бета-лактамаз - клавулановой кислотой, известной под генерическим названием амоксициллин/клавунат или ко-амоксиклав. К действию бета-лактамаз устойчивы цефуроксим и цефтриаксон. Именно поэтому альтернативой амоксициллину, особенно при рецидивах отита или неэффективности лечения, могут быть амоксициллин/клавунат, цефуроксим (аксетил) для приёма внутрь или внутримышечно цефтриаксон по одной инъекции в день в течение 3 дней.
Макролиды в настоящее время рассматривают как антибиотики второго ряда, в основном их используют при аллергии к бета-лактамам. К сожалению, из макролидов при отите применяют в основном эритромицин, однако он не обладает активностью в отношении гемофильной палочки, очень горький на вкус, вызывает большое количество нежелательных реакций со стороны пищеварительного тракта и т.д. Новые макролиды (азитромицин, кларитромицин) обладают более высокой активностью против гемофильной палочки, по сравнению с эритромицином. Однако эрадикация пневмококка и гемофильной палочки при использовании данной группы антибиотиков значительно ниже, чем при приёме амоксициллина. Их преимущество становится неоспоримым у детей с аллергией на бета-лактамы. Возможно, в будущем применение макролидов расширится (после уточнения роли атипичных возбудителей), прежде всего Chlamydia pneumoniae, при остром отите.
Особенно следует сказать об отношении к такому распространённому препарату, как ко-тримоксазол (бисептол, септрин и т.д.). По фармакоэпидемиологическим данным его назначают более чем в 1/3 случаев среднего отита у детей. Такую практику нельзя считать правильной, поскольку к ко-тримоксазолу отмечают высокий уровень резистентности пневмококка и гемофильной палочки. Кроме этого, в целом применение ко-тримоксазола должно быть резко сокращено в связи с возможностью развития тяжёлых нежелательных реакций со стороны кожи (синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла). Риск развития этих синдромов при использовании ко-тримоксазола в 20-30 раз выше, чем при использовании пенициллинов или цефалоспоринов.
По поводу назначения антибиотиков при острого среднем отите единодушного мнения среди специалистов нет, так как в 60% случаев выздоровление наступает без их применения. В антибиотиках фактически нуждается только 1/3 детей с острым среднем отитом, у которых уничтожение (эрадикация) возбудителя ведёт к более быстрому выздоровлению, однако по клиническим данным трудно, а порой невозможно, идентифицировать таких пациентов. Именно поэтому ответ на вопрос о назначении или неназначении антибиотика, зависит от таких факторов, как возраст ребёнка, сопутствующие и фоновые заболевания, ЛОР-анамнез, социально-культурный уровень родителей, доступность квалифицированной медицинской помощи, а главное - тяжесть течения заболевания.
У детей до двух лет при температуре выше 38 °С, симптомах интоксикации следует сразу же назначать антибиотики ввиду опасности быстрого развития осложнений. В более старшем возрасте в первые сутки при нерезко выраженных общих симптомах можно ограничиться анальгетиками (парацетамол, ибупрофен) и местным лечением (сосудосуживающие препараты в нос и т.д.). Если состояние в течение 24 ч не улучшается, назначают антибиотики.
После назначения антибиотика через 48-72 ч проводят повторную оценку общего состояния. Если оно не улучшилось, необходимо провести смену антибиотика, например, вместо амоксициллина назначить амоксициллин/клавунат или цефуроксим. Крайне желательно провести парацентез (или тимпанопункцию) с бактериологическим исследованием полученного материала. Длительность антибактериального курса составляет 7 дней, к этому времени экссудат в барабанной полости и, следовательно, тугоухость обычно ещё сохраняются.
Путь введения антибиотиков
В подавляющем большинстве случаев антибиотики следует назначать внутрь. Парентеральное введение должно стать исключением, особенно в амбулаторной практике. Очень важно, чтобы антибиотик имел хорошие органолептические качества (вкус, послевкусие, запах, консистенцию и другие), так как при неприятном вкусе будет очень трудно добиться, чтобы ребёнок принимал препарат. Именно поэтому следует стремиться, чтобы дети дошкольного возраста получали не «взрослые» таблетки, а суспензии и сиропы.
Разумеется, при подозрении на развитие осложнений острого среднего отита или отказе от приёма внутрь следует применять парентеральное введение антибиотиков в условиях стационара.
Местное применение антибиотиков заключается в использовании ушных капель с антибактериальными препаратами. Эффективность такого лечения более чем сомнительна. Антибиотики, входящие в состав этих капель, через перфорированную барабанную перепонку просто не проникают. Если же перфорация существует и выделяется гной, концентрация их в экссудате барабанной полости очень небольшая и не достигает терапевтической. Кроме того, следует очень осторожно относиться к использованию ушных капель, содержащих ототоксические антибиотики (неомицин, гентамицин, полимиксин Б), особенно при перфоративном среднем отите.
Системная антибиотикотерапия - основной метод лечения ОСО у детей, но она обязательно должна сочетаться с рациональным местным лечением, проводимым оториноларингологом (парацентез, тимпанопункция, анемизация слуховой трубы, сосудосуживающие препараты в нос, активная терапия сопутствующих острых ЛОР-заболеваний), его цель - полное восстановление слуховой функции, служащей основным критерием излечения от острого воспаления среднего уха.
Лечение рецидивирующих средних отитов следует проводить в два этапа. На первом этапе лечение направлено на ликвидацию текущего обострения. Производят туалет уха, одновременно назначают консервативное лечение сопутствующих воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Антибиотики на данном этапе применяют редко. Однако главным считают второй этап, его цель - профилактика последующих рецидивов. Лечение на данном этапе обязательно должно быть комплексным, его следует проводить совместно с педиатром. Большое значение имеет выявление причин общего характера. Так, например, у грудных детей иногда только изменения в режиме питания кормящих матерей приводят к прекращению рецидивов отита. Есть данные, что у детей с рецидивирующими средними отитами существуют иммунные нарушения. В связи с этим в схему лечения вводят разные препараты с иммуномодулирующей активностью. Однако нет убедительных данных об эффективности таких препаратов, как дибазол, Y-глобулины и многих других.
В период ремиссии проводят активное местное консервативное и хирургическое лечение, направленное на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы. Производят пневмо- и вибромассаж барабанной перепонки, продувание, используют по показаниям сосудосуживающие капли, несладкую жевательную резинку, если требуется - лечение синусита, аденотомия и тонзиллотомия. Следует помнить, в некоторых случаях одно удаление аденоидов не приводит к восстановлению проходимости слуховой трубы, а должно сочетаться в последующем с гимнастикой для развития её мышц, электрорефлексотерапией, вибро- и пневмомассажем барабанных перепонок.
В большинстве случаев такое комплексное консервативное лечение приводит к прекращению рецидивов среднего отита. Однако случается и упорное течение, когда, несмотря на восстановленную функцию слуховой трубы, целенаправленную антибиотикотерапию и использование всех мер общего воздействия на организм ребёнка, рецидивы заболевания продолжаются. Объясняют их чаще деструктивными костными изменениями в сосцевидном отростке, поэтому в таких случаях приходится прибегать к хирургическому лечению.
Прогноз
В большинства случаев острого среднего отита - благоприятный.
Опасность рецидивирующих средних отитов заключается, во-первых, в стойком снижении слуха у детей раннего возраста, это в значительной степени сказывается на общем интеллектуальном развитии и формировании речи. При подозрении на такую стойкую тугоухость ребёнок должен быть обследован у специалиста, поскольку в настоящее время существуют все возможности для точного аудиологического диагноза. Во-вторых, рецидивирующие средние отиты могут привести к образованию стойкой перфорации барабанной перепонки, то есть к хроническому среднему отиту.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Профилактика острого среднего отита
Грудное вскармливание в течение 3 мес жизни значительно снижает риск острого среднего отита на протяжении первого года. Учитывая связь острого среднего отита с сезонным всплеском заболеваемости, рекомендуют проводить профилактику простудных инфекций по общепринятым протоколам.