Медицинский эксперт статьи

Нейрохирург, нейроонколог

Новые публикации

Лечение черепно-мозговой травмы

Статью проверил Алексей Кривенко, медицинский редактор
Последняя редакция: 19.10.2021

Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение черепно-мозговой травмы начинают уже на месте происшествия. Но прежде, чем транспортировать пациента, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и остановить наружное кровотечение. Особенно важно избегать смещений костных структур позвоночника или других костей, что может стать причиной повреждения спинного мозга и сосудов. Необходимую иммобилизацию всего позвоночника обеспечивают при помощи шейного фиксирующего воротника и твердого длинного щита до тех пор, пока стабильность всего позвоночника не будет подтверждена соответствующим обследованием, включающим визуализирующие методы исследования. После первичного быстрого неврологического осмотра необходимо снять боль опиоидными анальгетиками короткого действия (например, фентанил).

В стационаре после быстрого первичного осмотра в течение нескольких часов необходимо часто фиксировать неврологические данные (ШКГ, реакцию зрачков), артериальное давление, пульс и температуру тела, так как любое ухудшение требует безотлагательных действий. Результаты повторных КТ и оценки ШКГ позволят классифицировать тяжесть повреждения, что поможет сориентировать лечение в нужном направлении.

Краеугольный камень лечения черепно-мозговой травмы - поддержание нормального газообмена в легких и полноценного кровоснабжения мозга во избежание вторичных инсультов. Активное раннее лечение гипоксии, гиперкапнии, артериальной гипотензии и повышенного внутричерепного давления способствует предотвращению вторичных осложнений. К другим осложнениям, о которых следует помнить и которые нужно предупреждать, относятся гипертермия, гипонатриемия, гипергликемия и дисбаланс жидкости в организме.

Для поддержания нормального кровоснабжения головного мозга при кровотечении из повреждений (наружном или внутреннем) последнее необходимо быстро остановить, внутрисосудистый объем нужно также быстро восполнить соответствующими растворами (0,9 % раствор натрия хлорида, иногда гемотрансфузия). Введение гипотонических растворов (особенно 5 % раствора глюкозы) противопоказано из-за избытка в них свободной воды. Гипертермию также необходимо корригировать.

Лечение черепно-мозговой травмы легкой степени

Повреждения легкой степени (по ШКГ) наблюдают у 80 % пациентов с ЧМТ, доставленных в отделение неотложной помощи. Если потеря сознания была короткой или ее не было, если витальные функции стабильны, норма на КТ, нормальный когнитивный и неврологический статус, то таких пациентов можно выписать домой с рекомендациями для родственников о необходимости домашнего наблюдения за состоянием пострадавших в течение 24 ч. Родственников предупреждают о необходимости возвращения пациента в стационар при появлении: нарушения сознания; очаговых неврологических симптомов; усиления головной боли; рвоты или ухудшения когнитивной функции.

Пациентов, у которых неврологические изменения минимальны или их нет, но есть незначительные изменениями на КТ, следует госпитализировать, таким пациентам показано наблюдение и повторная КТ.

Лечение черепно-мозговой травмы средней и тяжелой степени

Повреждения средней степени наблюдают в среднем у 10 % пациентов с черепно-мозговой травмой, доставленных в отделение неотложной помощи. Они часто не нуждаются в интубации и искусственной вентиляции легких (при отсутствии других повреждений) или мониторинге внутричерепного давления. Однако в связи с возможностью ухудшения состояния этих пациентов следует госпитализировать и наблюдать, даже при отсутствии изменений на КТ.

Повреждения тяжелой степени наблюдают у 10 % пациентов с черепно-мозговой травмой, доставленных в отделение неотложной помощи. Их госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Поскольку защитные рефлексы дыхательных путей, как правило, угнетены, а внутричерепное давление повышено, таких пациентов интубируют, одновременно принимая меры по снижению внутричерепного давления. Необходимо динамическое наблюдение с применением ШКГ и определения реакции зрачков, повторной КТ.

Повышенное внутричерепное давление

Пациентов с черепно-мозговой травмой, нуждающихся в поддержании проходимости дыхательных путей или ИВЛ, интубируют через рот, так как при интубации через нос вероятность повышения внутричерепного давления выше. Для минимизации повышения внутричерепного давления при интубации этим способом следует применять соответствующие препараты, например некоторые специалисты рекомендуют внутривенное введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг за 1-2 мин до введения миорелаксантов. В качестве миорелаксанта обычно применяют суксаметония хлорид в дозе 1 мг/кг внутривенно. Хорошим выбором для вводного наркоза считается этомидат, так как его влияние на АД минимально (доза для взрослых составляет 0,3 мг/кг или 20 мг для взрослого средних размеров; у детей - 0,2-0,3 мг/кг). В качестве альтернативы, если нет артериальной гипотензии, и ее развитие маловероятно, доступен пропофол, при интубации его применяют дозе от 0,2 до 1,5 мг/кг.

Адекватность оксигенации и вентиляции оценивают по газовому составу крови и пульсоксиметрии (по-возможности, еще и концентрацию СО2 в конце выдоха). Цель - поддержание нормального р (38-42 мм рт.ст.). В прошлом, рекомендовали профилактическую гипервентиляцию (р от 25 до 35 мм рт.ст.). Однако, несмотря на то что низкое р снижает внутричерепное давление за счет сужения мозговых сосудов, это, в свою очередь, снижает внутримозговое кровоснабжение и может вызвать ишемию. В связи с этим гипервентиляцию применяют только в первые часы для борьбы с повышенным внутричерепным давлением, не поддающемся коррекции другими методами, только до р от 30 до 35 мм рт.ст. и в течение короткого времени.

Пациентам с тяжелой черепно-мозговой травмой, которые не выполняют простых команд, особенно с отклонениями на КТ, рекомендовано динамическое наблюдение и контроль внутричерепного давления и МПД. Основная цель - поддерживать внутричерепное давление <20 мм рт.ст. и МПД до 50-70 мм рт.ст. Усилить венозный отток от мозга (понижая, таким образом, внутричерепное давление) можно, возвысив головной конец кровати до 30° и уложив голову пациента по средней линии. Если установлен вентрикулярный катетер, дренирование СМЖ также будет способствовать снижению внутричерепного давления.

Профилактика возбуждения, избыточной мышечной активности (например, при делирии) и боли также поможет предупредить повышение внутричерепного давления. Для седации взрослых чаще используют пропофол, в связи с быстрым развитием и быстрым прекращением его действия (доза 0,3 мг/кг в час постоянно внутривенно, титровать до 3 мг/кг в час), нагрузочное болюсное введение не нужно. Возможный побочный эффект - артериальная гипотензия. Для седации также используют бензодиазепины (например, мидазолам, лоразепам). Антипсихотические препараты замедляют пробуждение, поэтому, по возможности, их следует избегать. При делирии можно использовать галоперидол в течение нескольких суток. Если делирий затягивается, можно использовать тразодон, габапентин, препараты вальпроевой кислоты или кветиапин, хотя недостаточно ясно, чем эти лекарства лучше галоперидола. Иногда могут потребоваться миорелаксанты; в таких случаях необходимо обеспечить адекватную седацию, поскольку в этих условиях оценить возбудимость клинически будет невозможно. Для адекватной аналгезии нередко требуются опиоидные анальгетики.

Необходимо поддерживать нормальные объем циркулирующей крови и ее осмолярность, хотя незначительное повышение последней допустимо (целевой уровень осмолярности плазмы составляет от 295 до 320 мОсм/кг). Для снижения внутричерепного давления и поддержания осмолярности плазмы крови назначают внутривенные осмотические диуретики (например, маннитол). Однако эту меру следует оставить для пациентов, чье состояние ухудшается, а также в предоперационном периоде пострадавшим с гематомами. 20 % раствор маннитола вводят в дозе 0,5-1,0 г/кг в течение 15-30 мин, повторяя введение в дозе 0,25-0,5 г/кг так часто, как этого требует клиническая ситуация (обычно до 6 раз в течение 8 ч). Это снижает внутричерепное давление на несколько часов. Маннитол следует с большой осторожностью применять у пациентов с тяжелой ИБС, сердечной и почечной недостаточностью или венозным застоем в легких, так как маннитол может очень быстро увеличить внутрисосудистый объем. Поскольку осмотические диуретики увеличивают экскрецию жидкости относительно ионов Na⁺, длительное использование маннитола может привести к водному истощению и гипернатриемии. Фуросемид в дозе 1 мг/кг внутривенно также способствует уменьшению общего содержания жидкости в организме, особенно если необходимо избежать временной гиперволемии, связанной с применением маннитола. Водный и электролитный баланс следует мониторировать, в первую очередь, при использовании осмотических диуретиков. В качестве альтернативного средства для контроля внутричерпного давления изучается 3 % солевой раствор.

Гипервентиляция (т.е. р_аС0₂ от 30 до 35 мм рт.ст.) может понадобиться на очень короткий промежуток времени, когда повышенное внутричерепное давление не отвечает на стандартное лечение. Альтернативным методом лечения черепно-мозговой травмы, которая сопровождается некупируемым высоким внутричерепным давлением остается декомпрессионная краниотомия. Во время этого вмешательства удаляют костный лоскут свода черепа (который в последующем возвращают) и выполняют пластику твердой мозговой оболочки, что позволяет отеку распространяться за пределы черепа.

Другим способом лечения черепно-мозговой травмы служит пентобарбиталовая кома. Кому индуцируют введением пентобарбитала в дозе 10 мг/кг в течении 30 мин, затем 5 мг/кг в час до 3 доз, в последующем 1 мг/кг в час. Дозу можно регулировать по замедлению всплеска ЭЭГ-активности, которую необходимо постоянно мониторировать. Артериальная гипотензия развивается часто, лечение заключается в введении жидкости или, если необходимо, вазопрессоров.

Эффективность лечебной системной гипотермии не доказана. Глюкокортикоиды для контроля внутричереного давления бесполезны. В недавнем международном исследовании было выявлено ухудшение исходов при их применении.

Лечение черепно-мозговой травмы и судорожного синдрома

Длительные судороги, способные усугубить повреждение мозга и повысить внутричерепное давление, следует предупреждать и как можно скорее купировать при их возникновении. Пациентам со значительными структурными повреждениями (например, большие ушибы или гематомы, ранения головного мозга, вдавленные переломы черепа) или <10 баллов по ШКГ, антиконвульсанты можно назначать профилактически. При использовании фенитоина нагрузочную дозу 20 мг вводят внутривенно (с максимальной скоростью не более 50 мг/мин во избежание побочных сердечно-сосудистых эффектов, таких как артериальная гипотензия и брадикардия). Стартовая поддерживающая доза для взрослых составляет 2-2,7 мг/кг 3 раза в сутки; детям требуется большее количество: до 5 мг/кг 2 раза в сутки. Для подбора дозы измеряют концентрацию препарата в плазме крови. Длительность лечения варьирует и зависит от типа повреждения и результатов ЭЭГ. Если в течение недели судорог не было, антиконвульсанты следует отменить, так как их значение для профилактики судорог в будущем не установлено. Продолжаются исследования новых противосудорожных препаратов.

Лечение черепно-мозговой травмы при переломе черепа

Закрытые переломы черепа без смещения не требуют специфического лечения. При вдавленных переломах иногда показано оперативное вмешательство для удаления костных фрагментов, лигирования поврежденных сосудов коры головного мозга, восстановления твердой мозговой оболочки, обработки ткани мозга. При открытых переломах показана хирургическая обработка. Использование антибиотикопрофилактики неоднозначно из-за ограниченного объема данных по ее эффективности и в связи с проблемой возникновения антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

Хирургическое лечение черепно-мозговой травмы

При внутричерепных гематомах, излившуюся кровь эвакуируют хирургически. Быстрая эвакуация гематомы может предотвратить или устранить смещение и сдавление мозга. Однако многие гематомы не требуют хирургического вмешательства, в том числе внутримозговые гематомы малых размеров. Пациентов с небольшими субдуральными гематомами также часто можно лечить без операции. Показаниями для хирургического лечения служат:

смещение головного мозга от срединной линии более чем на 5 мм;
сдавление базальных цистерн;
прогрессирование неврологической симптоматики.

При хронической субдуральной гематоме может потребоваться хирургическое дренирование, но его ургентность значительно ниже, чем при острой. Большие или артериальные гематомы лечат хирургически, а небольшие венозные эпидуральные гематомы можно наблюдать динамически при помощи КТ.