Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Коррекция когнитивных нарушений у больных с сосудистыми церебральными расстройствами
Последняя редакция: 18.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Рассмотрены принципы коррекции когнитивных нарушений у больных с сосудистыми церебральными расстройствами. Доказана эффективность действия мемантина гидрохлорида на когнитивные функции, повседневную активность, эмоциональное и соматическое состояние, рекомендуется его назначение больным с данной патологией.
Ключевые слова: церебральные нарушения, мемантина гидрохлорид.
Когнитивные нарушения (КН) отмечаются у 20-50% пациентов, перенесших инсульт, и оказывают негативное влияние на социальную активность и качество жизни больных. Доказана тесная корреляция между качеством жизни и прогнозом степени инвалидности пациентов.
По эпидемиологическим данным, у 4-6% пациентов, перенесших инсульт, в последующие шесть месяцев развивается деменция. Через 5 лет этот показатель увеличивается до 20-25%. Еще более часто выявляются умеренные когнитивные нарушения или легкие дементные.
Под постинсультными когнитивными нарушениями (ПИКН) следует понимать любые когнитивные расстройства, которые имеют временную связь с инсультом, т. е. выявляются в первые 3 мес после инсульта (ранние ПИКН) или в более поздние сроки, но обычно не позднее года после инсульта (поздние ПИКН). Трехмесячный интервал введен в критериях сосудистой деменции NINDS-AIREN как одно из доказательств причинно-следственной связи между цереброваскулярным заболеванием и деменцией.
В 1993 г. V. Hachinski предложил термин «сосудистые когнитивные расстройства» (СКР) для обозначения нарушений когнитивных функций, возникающих вследствие цереброваскулярного заболевания. В структуре СКР предложено было рассматривать собственно сосудистую деменцию, нарушение когнитивных функций вследствие сочетания сосудистой и нейродегенеративной патологии головного мозга (смешанная деменция с сосудистым компонентом) и сосудистые когнитивные расстройства, не достигающие степени деменции.
По степени и распространенности когнитивного дефицита можно выделить три варианта когнитивных нарушений, возникающих после инсульта:
- фокальные (монофункциональные) когнитивные нарушения, как правило, связанные с очаговым поражением мозга и захватывающие только одну когнитивную функцию (афазия, амнезия, апраксия, агнозия); в подобных случаях со временем возможна та или иная степень компенсации когнитивного дефицита за счет пластичности мозга и сохранных когнитивных функций;
- множественные когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции (постинсультное умеренное когнитивное расстройство);
- множественные когнитивные нарушения, вызывающие нарушение социальной адаптации (независимо от имеющегося двигательного или иного очагового неврологического дефицита) и, соответственно, позволяющие диагностировать деменцию (постинсультная деменция).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Симптомы сосудистых когнитивных расстройств
Клиническая картина сосудистых когнитивных расстройств, отражающая дисфункцию лобных долей головного мозга вследствие формирования синдрома разобщения коры лобных долей и подкорковых ганглиев, часто включает замедленность мышления, трудность сосредоточения, нарушения произвольного внимания и переключения с одной задачи на другую, повышенную отвлекаемость, персеверации и повышенную импульсивность, снижение речевой активности, аналитических способностей, планирования, организации и контроля деятельности.
Первичные нарушения памяти (нарушения запоминания нового материала, затруднение припоминания ранее усвоенной информации) не характерны для сосудистых когнитивных расстройств, но могут отмечаться нарушения оперативной памяти: пациентам трудно удерживать большой объем информации, переключаться с восприятия одной информации на другую. Это затрудняет обучение и получение новых навыков, но не распространяется на запоминание и воспроизведение событий жизни. У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) отмечаются более низкие результаты по показателям всех нейропсихологических тестов (время реакции, пространственная, слуховая и зрительная память, непосредственное и отсроченное воспроизведение запоминаемых слов, скорость реакции выбора, анализ информации, решение задач, выявление сходств и различий, обобщение, активность, мотивация, построение программы, умозаключение, произвольное внимание).
Морфологической основой развития когнитивных нарушений могут быть:
- инсульт в стратегических зонах мозга, которые обеспечивают память и другие важнейшие психические функции, при их повреждении возникает существенный когнитивный дефект;
- множественное сосудистое поражение (лакуны), когда обширные поражения мозга приводят к разрыву связей между лобной корой и другими важными центрами, что вызывает когнитивный дефицит;
- лейкоареоз - разрежения белого вещества, что является причиной когнитивных расстройств у пациентов с АГ, при формировании дисциркуляторной энцефалопатии.
Сосудистое поражение головного мозга сопровождается нарушением функционирования нейротрансмиттерных систем, участвующих в регуляции когнитивных функций. Среди последних особое значение придается глутаматергической системе.
Известно, что глутаматные рецепторы играют большую роль в развитии ЦНС, модулируя процессы миграции нейронов, обеспечивая их выживаемость и формирование нейрональных сетей. Эти рецепторы подразделяются на ионотропные, связанные с ионными каналами, и метаболотропные, индуцирующие изменение метаболических процессов. Характерной чертой ионотропных рецепторов NMDA-класса является присущая им функция регуляции проводимости ионных каналов для СА2+. Благодаря этому NMDA-рецепторы играют важную роль в регуляции длительности возбуждающего потенциала, тем самым участвуя в осуществлении когнитивных функций, опосредуя такие процессы в мозге, как обучение, координация, память.
Лечение сосудистых когнитивных расстройств
Спектр терапевтических воздействий, направленных на лечение и профилактику прогрессирующих расстройств когнитивных функций, достаточно широк и включает следующие виды терапии: антиагрегантную, антигипертензивную, а также направленную на стимуляцию процессов нейропластичности и коррекцию нейромеди-аторных нарушений. К последним направлениям относятся холинергическая терапия, применение нейротрофических препаратов, коррекция нарушений глутаматергической нейротрансмиссии. Одним из препаратов, корректирующих состояние глутаматергической системы, является мемантина гидрохлорид.
Мемантина гидрохлорид - потенциалзависимый, неконкурентный антагонист рецепторов М-метил-В-аспартата (NMDA) со средней степенью аффинности. Он блокирует кальциевые потоки, усиливает утилизацию глюкозы в мозге и выделение дофамина, обладает нейропротекторными свойствами, повышает устойчивость митохондрий к гипоксии и замедляет процессы нейродегенерации. Блокируя активность ионных каналов при низких концентрациях глутамата и взаимодействуя с рецептором, когда тот находится в «открытом» состоянии, мемантина гидрохлорид не нарушает физиологическую активацию NMDA-рецептора, необходимую для эффекта долговременной потенциации и консолидации памяти. Клиническая эффективность препарата была отмечена у многих пациентов с различной степенью выраженности когнитивных нарушений.
Таким образом, мемантина гидрохлорид, обладая нейропротективными свойствами, вошел в клиническую практику как препарат, способный улучшать состояние больных с когнитивными нарушениями.
Цель работы - изучение эффективности препарата мемантина гидрохлорид у больных с когнитивными нарушениями, развившимися после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (2-3-й месяц после ОНМК) и после перенесенного ишемического или геморрагического инсульта (1-2 года после ОНМК).
Изучалась переносимость, эффективность и безопасность курсовой терапии мемантина гидрохлоридом («Мема», Actavis) по схеме: 5 мг только утром в течение 5 дн, затем по 5 мг 2 раза в день в течение 3 мес у больных с ОНМК и у пациентов, перенесших ишемических или геморрагический инсульт в анамнезе с наличием когнитивных нарушений.
В исследование было включено 60 человек в возрасте от 47 до 78 лет, которые имели какое-либо острое церебральное событие, на фоне чего у них отмечались различные когнитивные расстройства. Больные были разделены на 2 группы: основная группа (п = 30) получала мемантина гидрохлорид по схеме на фоне базисной терапии; контрольная группа (п = 30) получала базисную терапию (метаболическую, противоотечную).
Нейропсихологическое тестирование было направлено на выявление таких когнитивных нарушений, как нарушения памяти, внимания, концентрации, умственной работоспособности, психомоторных функций. Объективная оценка когнитивных нарушений проводилась с помощью комплекса нейропсихологических тестов. Умственное состояние определялось по MMSE (мини-исследование умственного состояния), по данным теста 10 слов, теста Исаака, теста 3A33O-ZCT в начале терапии, через 1 мес и через 3 мес. Побочные эффекты препарата фиксировались в течение всего периода наблюдения за больными.
МРТ головного мозга проводилась больным в стационаре для подтверждения наличия ишеми-ческого или геморрагического инсульта в анамнезе.
У пациентов обеих групп сосудистые события развивались на фоне АГ, нарушений ритма сердца, сахарного диабета, атеросклероза. Статистически значимых различий между группами по указанным показателям не выявлено.
В основной группе когнитивных нарушений отмечались на фоне геморрагического инсульта в 4,5 % случаев, ишемического инсульта - в 22,7% случаев, лакунарных состояний - в 18,2 % случаев, при наличии последствий геморрагического инсульта - в 9,1 % случаев, последствий ишемического инсульта - в 31,8 % случаев, на фоне хронического нарушения мозгового кровообращения 2-3-й степени - в 13,6% случаев.
При поступлении больные предъявляли жалобы на слабость в конечностях с нарушением двигательных функций в них, нарушение речи (смазанность, нечеткость произношения некоторых звукосочетаний), головокружение, головную боль различного характера и локализации, усиливающуюся при психоэмоциональной и физической нагрузке, снижение памяти, нарушение внимания, настроения, невозможость сосредоточиться, быструю утомляемость, психоэмоциональную неустойчивость с преобладанием депрессивного фона. Некоторые пациенты отмечали нарушение ритма сна, который становился поверхностным, с частыми пробуждениями.
Очаговые симптомы были представлены двигательными нарушениями: моно- и гемипарезами различной степени выраженности, чувствительными нарушениями (гипестезия болевой чувствительности по моно- или гемитипу), речевыми нарушениями (элементы моторной афазии, дизартрии), глазодвигательными нарушениями, снижением глоточного рефлекса; наблюдались симптомы мозжечковых расстройств (диффузная мышечная гипотония, статико-локомоторная атаксия), орального автоматизма.
Оценка динамики когнитивных функций у больных с сосудистыми событиями при лечении мемантином гидрохлоридом осуществлялась с помощью MMSE. В процессе лечения отмечены достоверные изменения степени выраженности когнитивных нарушений.
Оценку состояния долговременной памяти, утомляемости, активности внимания определяли с помощью теста 10 слов. Большое количество «лишних» слов свидетельствует о расторможенности или расстройствах сознания. При обследовании взрослых к третьему повторению испытуемый с нормальной памятью обычно воспроизводит правильно до 9 или 10 слов. Кривая запоминания может указывать на ослабление внимания, на выраженную утомленность. Повышенная утомляемость регистрируется в том случае, если испытуемый сразу воспроизвел 8-9 слов, а затем с каждым разом все меньше и меньше. Кроме того, если испытуемый воспроизводит все меньше и меньше слов, это может свидетельствовать о забывчивости и рассеянности. В основной группе пациентов, которые получали мемантина гидрохлорид до начала лечения, результаты значительно улучшились.
В контрольной группе улучшение было не столь выраженным.
С помощью набора тестов Исаака по речевой активности оценивалась способность воспроизводить списки слов по 4 семантическим категориям, максимальный результат составлял 40 баллов. У пациентов основной группы отмечалось снижение уровня речевой активности до лечения, через 3 мес он достигал нормы. У всех пациентов наблюдалось повторение одних и тех же слов, употребление слов из других семантических категорий.
В тесте корректурной пробы Заззо скорость выполнения задания до начала лечения свидетельствовала о снижении концентрации внимания и работоспособности в целом; она увеличивалась к 3-му месяцу лечения.
Полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения мемантина гидрохлорида в комплексной терапии когнитивных нарушений у пациентов с острыми (2-3-й мес после ОНМК) церебральными сосудистыми событиями, их последствиями (1-2 года после ОНМК). Применение мемантина гидрохлорида является безопасным и не сопровождается выраженными побочными эффектами. Он влияет на центральные медиаторные процессы, способствует регрессу имеющихся когнитивных нарушений, уменьшает сопутствующие эмоционально-аффективные и поведенческие расстройства и повышает качество жизни пациентов.
После проведенного лечения произошли изменения в когнитивном статусе пациентов. По шкале MMSE улучшились показатели в среднем на 4,5 балла (до 29,45±0,19 балла) в основной группе и на 1,8 балла (до 27,44±0,27 балла) - в контрольной. Какой-либо динамики симптомов органического поражения мозга не наблюдалось. Некоторые пациенты отмечали увеличение общей двигательной активности. В тесте Исаака прекратились повторения одних и тех же слов, скорость выполнения теста существенно увеличилась у пациентов, получавших мемантина гидрохлорид. Также у больных данной группы в тесте корректурной пробы Заззо во всех случаях зарегистрировано существенное увеличение скорости выполнения задания и уменьшение ошибок, что свидетельствует о повышении концентрации внимания и улучшении работоспособности в целом по сравнению с контрольной группой. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности, хорошей переносимости и достаточно длительном терапевтическом эффекте мемантина гидрохлорида.
Таким образом, применение антагонистов NMDA-рецепторов является обоснованным и эффективным методом комплексной терапии когнитивных нарушений. Учитывая комплексный характер действия мемантина гидрохлорида на когнитивные функции, повседневную активность, эмоциональное и соматическое состояние, его назначение больным с церебральными сосудистыми событиями может быть рекомендовано для широкого применения.
Проф. В. А. Яворская, О. Б. Бондарь, Т. X. Михаелян, Ю. В. Першина, канд. мед. наук Б. Е. Бондарь // Международный медицинский журнал - №4 - 2012