Кокаин, кокаиновая зависимость: симптомы и лечение

Кокаин и другие психостимуляторы

Распространенность злоупотребления психостимуляторами циклически колеблется, в отличие от относительно постоянного уровня злоупотребления опиоидами. В прошлом веке в США отмечалось два периода высокой популярности кокаина. Последний пик его популярности пришелся на 1985 год, когда число лиц, эпизодически принимающих кокаин, достигло 8,6 миллионов человек, а число лиц, регулярно принимающих это вещество, составило 5,8 миллионов человек. Более 23 миллионов американцев когда-либо в своей жизни принимали кокаин, но численность лиц, продолжавших принимать кокаин, постепенно снижалась до 2,9 миллионов в 1988 году и до 1,3 миллионов в 1992 году. Середину 90-х годов можно рассматривать как позднюю фазу эпидемии. С 1991 года численность лиц, часто употребляющих кокаин (по меньшей мере еженедельно), остается стабильной и составляет 640 000 человек. Примерно у 16% лиц, пробовавших кокаин, в определенный момент утрачивался контроль и возникала зависимость. Некоторые факторы, влияющие на процесс перехода от употребления к злоупотреблению кокаина и далее к кокаиновой зависимости, обсуждались в начале данной главы. Среди них критически важное значение имеют доступность и стоимость препарата. До 1980-х годов кокаина гидрохлорид, пригодный для интраназального или внутривенного введения, был единственной доступной формой кокаина, и к тому же довольно дорогостоящей. Появление более дешевых алкалоидов кокаина («свободное основание», «крэк»), которые можно было вводить путем ингаляции. Кроме того, их можно было легко купить в большинстве крупных городов по 2-5 долларов за дозу. Благодаря этому кокаин стал доступным для детей и подростков. В целом злоупотребление психоактивными веществами чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин, и для кокаина это соотношение равно примерно 2:1. Однако применение «крэка» весьма распространено среди молодых женщин и достигает уровня, характерного для мужчин. В связи с этим довольно высока распространенность употребления кокаина среди беременных.

Подкрепляющий эффект кокаина и его аналогов лучше всего коррелирует со способностью препарата блокировать транспортер дофамина, обеспечивающий его пресинаптический обратный захват. Транспортер - специализированный мембранный белок, который повторно захватывает дофамин, выделенный пресинаптическим нейроном, и пополняет таким образом внутриклеточные запасы нейромедиатора. Полагают, что блокада транспортера усиливает дофаминергическую активность в критических зонах мозга, удлиняя пребывание медиатора в синаптической щели. Кокаин блокирует также транспортеры, обеспечивающие обратный захват норадреналина (НА) и серотонина (5-НТ), поэтому при длительном приеме кокаина возникают изменения и в этих системах. Таким образом, физиологические и психические изменения, вызванные приемом кокаина, могут зависеть не только от дофаминергической, но и от других нейромедиаторных систем.

Фармакологическое действие кокаина у человека хорошо изучено в лаборатории. Кокаин вызывает дозозависимое учащение сердечных сокращений и повышение артериального давления, что сопровождается усилением активности, улучшением выполнения тестов на внимание и появлением чувства самоудовлетворенности и благополучия. Более высокие дозы вызывают эйфорию, которая бывает кратковременной и рождает желание вновь принять препарат. Могут наблюдаться непроизвольная двигательная активность, стереотипии, паранойяльные проявления. У лиц, длительное время принимающих большие дозы кокаина, отмечаются раздражительность и возможны вспышки агрессии. Исследование состояния дофаминовых D2-peцепторов у госпитализированных лиц, длительно употреблявших кокаин, выявило снижение чувствительности этих рецепторов, которое сохранялось в течение многих месяцев после последнего приема кокаина. Механизм и последствия снижения чувствительности рецепторов остаются неясными, но полагают, что оно может быть связано с симптомами депрессии, которые наблюдаются у лиц, ранее употреблявших кокаин, и нередко являются причиной рецидива.

Период полуэлиминации кокаина составляет примерно 50 мин, но желание принять дополнительную дозу кокаина у лиц, выкуривающих «крэк», обычно возникает через 10-30 мин. При интраназальном и внутривенном введении также возникает кратковременная эйфория, которая коррелирует с уровнем кокаина в крови и свидетельствует о том, что, снижение концентрации сопровождается прекращением эйфории и появлением желания получить новую дозу. Эта теория подкрепляется данными позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с использованием радиоактивного препарата кокаина, содержащего изотоп "С, которые показывают, что во время ощущения эйфории отмечается захват и перемещение препарата в стриатум (Volkow et al., 1994).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Токсичность кокаина

Кокаин оказывает прямое токсическое действие на системы органов. Он вызывает нарушение сердечного ритма, ишемию миокарда, миокардит, расслоение аорты, спазм церебральных сосудов, эпилептические припадки. Прием кокаина беременными может спровоцировать преждевременные роды и отслойку плаценты. Сообщалось о случаях аномалий развития у детей, рожденных от матерей, употреблявших кокаин, однако они могли быть связаны и с другими факторами, например, недонашиванием, воздействием других веществ, плохим пренатальным и постнатальным уходом. При внутривенном введении кокаина повышен риск различных гематогенных инфекций, но риск инфекций, передающихся половым путем (в том числе ВИЧ-инфекции) повышен даже при выкуривании «крэка» или интраназальном применении кокаина.

Сообщалось, что кокаин вызывает длительный и интенсивный оргазм, если его принимают перед половым актом. Его употребление, следовательно, связано с половой активностью, которая часто принимает компульсивный и беспорядочный характер. Однако при длительном применении часто наблюдается снижение либидо, а среди лиц, употребляющих кокаин и обращающихся за лечением, нередки жалобы на сексуальные расстройства. Кроме того, среди лиц, злоупотребляющих кокаином и обращающихся за лечением, часто встречаются психические расстройства, в том числе тревога, депрессия, психозы. Хотя некоторые из этих расстройств, несомненно, существовали до начала употребления психостимуляторов, многие развиваются уже на фоне злоупотребления кокаином.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Фармакологические аспекты употребления кокаина

Повторное употребление препарата обычно вызывает адаптационные процессы в нервной системе, и последующий прием той же дозы вызывает менее значительный эффект. Этот феномен называется толерантностью. Острой толерантностью, или тахифилаксией называют ослабление эффекта при быстром повторном введении препарата. Острая толерантность развивается в эксперименте как у человека, так и у животных. При перемежающемся применении препарата, например, при введении одной дозы один раз в несколько дней могут наблюдаться противоположные изменения. При исследовании психостимуляторов (таких как кокаин или амфетамин) на экспериментальных животных (например, крысах, у которых оценивалась поведенческая активация) при повторном введении препарата его эффект усиливался, а не ослаблялся. Это называется сенситизацией - термин означает усиление эффекта при повторном введении той же дозы психостимулятора. Лица, употребляющие кокаин и обращающиеся за лечением, не сообщали о возможности сенситизации по отношению к эйфорогенному действию препарата. Сенситизация не наблюдалась у человека и в лабораторных исследованиях, хотя специальные эксперименты по обнаружению этого эффекта не проводились. Напротив, некоторые опытные кокаинисты сообщали, что со временем для достижения эйфории им требовались все более высокие дозы препарата. Это указывает на развитие толерантности. В лаборатории тахифилаксия (быстро развивающаяся толерантность) с ослаблением эффекта наблюдалась, когда та же доза вводилась в течение одного эксперимента. Сенситизация может иметь условно-рефлекторный характер. В связи с этим вызывает интерес тот факт, что лица, употребляющие кокаин, часто сообщают о сильном эффекте, связанном с визуальным восприятием дозы и возникающем прежде, чем препарат попадет в организм. Эта реакция исследована в лаборатории: лицам, употреблявшим кокаин и находящимся в состоянии абстиненции, показывали видеоролики со сценами, связанными с приемом кокаина . Условно-рефлекторная реакция заключается в физиологической активации и усилении тяги к препарату.

Сенситизация у человека может также лежать в основе параноидных психотических проявлений, возникающих при употреблении кокаина. Это предположение подтверждается тем, что паранойяльные проявления, связанные с «запоем», возникают только после длительного употребления кокаина (в среднем 35 месяцев) и лишь у предрасположенных лиц. Таким образом, для развития сенситизации и появления паранойяльных симптомов может требоваться повторное введение кокаина. Феномен киндлинга также привлекается для объяснения кокаиновой сенситизации. Повторное введение субконвульсивных доз кокаина в конце концов приводит к появлению эпилептических припадков у крыс. Это наблюдение можно сопоставить с процессом киндлинга, приводящим к развитию эпилептических припадков при субпороговой электрической стимуляции мозга. Возможно, что аналогичный процесс объясняет постепенное развитие паранойяльных симптомов.

Поскольку кокаин обычно употребляется эпизодически, даже у лиц, часто употребляющих кокаин, наблюдаются частые эпизоды абстиненции, или «ломки». Проявления абстинентного синдрома, наблюдаемые у лиц с кокаиновой зависимостью. Тщательное исследование кокаинового абстинентного синдрома показало постепенное ослабление симптомов в течение 1-3 недель. После завершения периода абстиненции может наблюдаться резидуальная депрессия, при длительном сохранении которой требуется лечение антидепрессантами.