Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Кесарево сечение
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Кесарево сечение - хирургическая операция с целью извлечения плода и последа из матки после ее рассечения.
Кесарево сечение - это проведение родов с помощью полосной операции, когда ребенка извлекают через брюшной разрез стенки матки. В большинстве случаев женщина находится в сознании во время родов и может скоро после завершения процедуры быть вместе с новорожденным.
Если Вы беременны, помните, что Ваши шансы родить ребенка естественным путем достаточно велики. Но в некоторых случаях для безопасности матери и ребенка лучше провести кесарево сечение. Поэтому даже если Вы намерены родить ребенка вагинальным способом, нужно все-таки на крайний случай узнать все о кесаревом сечении.
Эпидемиология
Частота кесарева сечения в в США составила 21–22%.
Показания к операции кесарева сечения
Абсолютные показания кесарева сечения
Абсолютными показаниями выступают осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения (даже с учетом плодоразрушающей операции) представляет смертельную опасность для матери:
- полное предлежание плаценты;
- тяжелые и среднетяжелые формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;
- угрожающий разрыв матки;
- абсолютно узкий таз;
- опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождению плода.
В тех случаях когда возникают абсолютные показания к выполнению операции кесарева сечения, все остальные условия и противопоказания не учитывают.
Относительные показания кесарева сечения
Относительные (со стороны матери и плода) показания возникают, если нельзя исключить возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью или жизни матери. В основе этой группы показаний лежит принцип сохранения здоровья и жизни матери и плода, поэтому кесарево сечение производят с обязательным учетом условий и противопоказаний, определяющих сроки и метод операции.
Показания к кесареву сечению во время беременности
- Полное предлежание плаценты.
- Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением.
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением или наличием внутриутробной гипоксии.
- Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке.
- Два и более рубца на матке после кесарева сечения.
- Анатомически узкий таз II–IV степени сужения, опухоли или деформации костей таза.
- Состояние после операций на тазобедренных суставах и тазовых костях, позвоночнике.
- Пороки развития матки и влагалища.
- Опухоли органов малого таза, блокирующие родовые пути.
- Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое расположение узла.
- Тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях.
- Тяжелые экстрагенитальные заболевания.
- Рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций ушивания мочеполовых и кишечно-влагалищных свищей.
- Состояние после разрыва промежности III степени при предшествующих родах.
- Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.
- Поперечное положение плода.
- Сросшаяся двойня.
- Тазовое предлежание плода при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомическими изменениями таза.
- Тазовое предлежание или поперечное положение одного плода при многоплодной беременности.
- Три и более плода при многоплодии.
- Хроническая внутриутробная гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии.
- Гемолитическая болезнь плода при неподготовленных родовых путях.
- Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами.
- Беременность, наступившая в результате использования вспомогательных технологий (экстракорпорального оплодотворения, искусственной инсеминации спермой) при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе.
- Переношенная беременность в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения.
- Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
- Обострение герпетической инфекции половых путей.
Показания к операции кесарева сечения во время родов
- Клинически узкий таз.
- Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.
- Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.
- Острая внутриутробная гипоксия плода.
- Преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты.
- Угрожающий или начинающийся разрыв матки.
- Предлежание или выпадение петель пуповины.
- Неправильное вставление или предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва).
- Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.
Показания к консультации других специалистов
- Анестезиолог: необходимость проведения абдоминального родоразрешения.
- Неонатолог-реаниматолог: необходимость проведения реанимационных мероприятий при рождении новорожденного со среднетяжелой и тяжелой асфиксией.
Для чего выполняют кесарево сечение?
Эффективное родоразрешение с благоприятным прогнозом для матери и новорожденного.
Показания к госпитализации
Наличие показаний для проведения операции кесарева сечения.
Условия для проведения кесарева сечения
- Живой и жизнеспособный плод (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).
- Отсутствие симптомов инфекционного процесса в родах.
- Опорожненный мочевой пузырь.
- Выбор оптимального времени операции (не следует выполнять слишком поспешно или как «операцию отчаяния»).
- Присутствие врача, владеющего техникой операции, анестезиолога.
- Согласие беременной (роженицы) на операцию.
[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
Лекарственная терапия
Анестезиологическое пособие: общая многокомпонентная анестезия, регионарная анестезия.
Классификация кесарева сечения
- Абдоминальное кесарево сечение производят путем разреза передней брюшной стенки. Выполняют в качестве родоразрешающей операции и, реже, для прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке 16–28 нед.
- Влагалищное кесарево сечение производят через переднюю часть свода влагалища (в настоящее время не применяют).
- Интраперитонеальное кесарево сечение производят в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.
- Корпоральное кесарево сечение выполняют при:
- выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки после предыдущей операции;
- выраженном варикозном расширении вен;
- большом миоматозном узле;
- неполноценном рубце после предыдущего корпорального кесарева сечения;
- полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки;
- недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки;
- сросшейся двойне;
- запущенном поперечном положении плода;
- мертвой или умирающей больной, если плод живой;
- условии, что хирург не владеет техникой кесарева сечения в нижнем сегменте матки.
- Истмико-корпоральное кесарево сечение производят при недоношенной беременности и неразвернутом нижнем сегменте матки.
- Экстраперитонеальное кесарево сечение или кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости показано при возможной или уже существующей инфекции, живом и жизнеспособном плоде и отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников.
Оптимальным является кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.
Этапы выполнения операции кесарева сечения
Этапы выполнения операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.
- Рассечение передней брюшной стенки: поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю (используют чаще всего), поперечный по Джоел-Кохен, продольный нижнесрединный разрез.
- Выявление и исправление ротации матки: выведение матки в срединное положение для исключения разреза по ребру матки и ранения сосудистого пучка.
- Вскрытие пузырно-маточной складки: после рассечения пузырно-маточной складки отслаивают брюшину не более чем на 1–1,5 см для исключения кровоточивости и образования гематом под складкой брюшины после операции.
- Рассечение матки: поперечное рассечение нижнего сегмента матки по Гусакову или Дерфлеру.
- Извлекать плод следует бережно, особенно при крупном или недоношенном плоде.
- При головном предлежании ладонной поверхностью правой руки захватывают головку и поворачивают затылком кпереди, смещая головку кпереди. Ассистент слегка надавливает на дно матки, и головка выводится из матки.
- При расположении головки высоко от линии разреза матки следует захватить ее рукой в области шеи плода и низвести книзу.
- После выведения головки из матки ее захватывают ладонями обеих рук за щечно-височные области и осторожными тракциями постепенно извлекают оба плечика.
- При чисто ягодичном предлежания плод извлекают за паховый сгиб, при ножном предлежании - за ножку, обращенную кпереди.
- При поперечном положении плода рукой, введенной в полость матки, отыскивают переднюю ножку, производят поворот плода и его извлечение. Головку выводят приемом, идентичным приему Морисо–Левре. С целью профилактики гнойно-септических осложнений после пережатия пуповины внутривенно следует вводить один из антибиотиков широкого спектра действия из группы пенициллина и цефалоспоринов (ампициллин, цефазолин, цефотаксим по 1 г и др.) и продолжить их введение через 6 и 12 ч после операции.
Контроль за кровопотерей: после извлечения ребенка в мышцу матки вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина и приступают к внутривенному капельному введению окситоцина 5 ЕД, разведенного в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
- На углы разреза матки накладывают кровоостанавливающие зажимы.
- Удаление последа: послед необходимо удалять сразу после извлечения ребенка потягиванием за пуповину или путем ручного отделения плаценты и выделения последа с последующим контролем стенок матки.
- Расширение цервикального канала: для беспрепятственного выделения лохий при проведении операции во время беременности необходимо произвести его расширение пальцем или расширителем Гегара.
- Ушивание раны на матке: наложение однорядного непрерывного викрилового (дексонового) шва на матку с прокалыванием слизистой оболочки, перитонизация за счет пузырно-маточной складки брюшины с использованием однорядного непрерывного викрилового (дексонового) шва.
- Ушивание передней брюшной стенки:
- при продольном ее рассечении брюшину и мышцы ушивают непрерывным дексоновым или викриловым швом, апоневроз - отдельными викриловыми или капроновыми швами, подкожную клетчатку - отдельными рассасывающимися швами, на кожу накладывают отдельные капроновые или шелковые швы;
- при поперечном ее рассечении брюшину и мышцы ушивают непрерывным дексоновым или викриловым швом, апоневроз - непрерывным обвивным максоновым или полидиоксаноновым швом, для его укрепления в центре накладывают реверденовский шов, на подкожную клетчатку накладывают отдельные швы (дексоновые, викриловые, дермалоновые, этилоновые), на кожу - непрерывный внутрикожный шов (дермалоновый, этилоновый), отдельные швы, хирургические скобки.
Как предотвратить кесарево сечение?
- Адекватное ведение беременности и родов.
- Рациональное ведение родов через естественные родовые пути при аномалиях родовой деятельности с использованием современных утеротонических, спазмолитических, обезболивающих средств.
Противопоказания к кесареву сечению
- Неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).
- Неблагоприятные состояния плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, длительно существующая внутриутробная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть плода, уродства плода, несовместимые с жизнью).
Эти противопоказания имеют значение только в том случае, если операцию производят в интересах плода. При наличии показаний к кесареву сечению со стороны роженицы противопоказания не принимают во внимание.
Осложнения после кесаревого сечения
- Хирургические: продление разреза на матке в сторону параметрия и повреждение сосудистых пучков, ранение мочевого пузыря, мочеточника, кишечника, ранение предлежащей части плода, прошивание мочевого пузыря, пришивание верхнего края раны нижнего сегмента матки к ее задней стенке, внутренние и наружные кровотечения, гематомы различной локализации.
- Анестезиологические: аортокавальный синдром, аспирационный синдром (синдром Мендельсона), неудавшаяся попытка интубации трахеи.
- Послеоперационные гнойно-септические: субинволюция матки, эндометрит, перитонит, сепсис, тромбофлебит, тромбоз глубоких вен.
Прогноз после кесарева сечения
При частоте кесарева сечения 16,7% летальность составила 0,08%. Умершие после кесарева сечения составили более 50% от всех случаев материнских смертей.
Показатель перинатальной смертности составил 11,4 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, при этом соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности 1:1 (53 и 47% соответственно).
Обучение пациентки
Родильницу необходимо обучить уходу за молочными железами, наружными половыми органами, контролю функций мочевого пузыря и кишечника.
Дальнейшее ведение пациентки
При гладком течении послеоперационного периода через несколько часов после операции больным рекомендуют поворачиваться в постели, на 2-е сутки ходить. На 5-е сутки проводят УЗИ для оценки размеров матки, ее полости, состояния швов после кесарева сечения, обнаружения гематом. На 6–7-е сутки снимают швы с передней брюшной стенки. На 9–10-е сутки выписывают домой.
Код по МКБ-10
- 082 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения
- 084.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения.